Сучасні визначення, діагностичні критерії і класифікація блд

Гестаційний вік	Легка БЛД	БЛД середньої важкості	Важка БЛД
< 32 тиж ≥ 32 тиж	Додатковий кисень (мінімум 28 днів) На повітрі у СВ 36 тиж або на момент виписки На повітрі у ПВ 56 днів або на момент виписки	Додатковий кисень (мінімум 28 днів) FiO2 < 30 % у СВ 36 тиж або на момент виписки FiO2 < 30 % у ПВ 56 днів або на момент виписки	Додатковий кисень (мінімум 28 днів) FiO2 ≥ 30 % або ДП у СВ 36 тиж або на момент виписки FiO2 ≥ 30 % з або без ДП у ПВ 56 днів або на момент виписки

СВ – скоригований вік; ПВ – постнатальний вік; ДП – дихальна підтримка із застосуванням позитивного тиску у дихальних шляхах.

Раннє

ушкодження

Гостра

БЛД

Хронічна

БЛД

Резолюція

БЛД

23-28 тиж

28-36 тиж

36 тиж - місяці

Роки

Рис. 20. Стадії розвитку БЛД.

Розвиток БЛД визначає підвищену захворюваність і смертність у постнеонатальний період, є частою причиною тривалих повторних госпіталізацій, а видатки, пов’язані з лікуванням та реабілітацією дитини, хворої на БЛД, поступаються лише вартості лікування пацієнта з бронхіальною астмою.

1. Профілактика

• Профілактика передчасних пологів

• Уникання відомих чинників ризику, насамперед, ШВЛ з «жорсткими» параметрами або тривалої ШВЛ і високих концентрацій кисню

• Використання нових технологій дихальної підтримки у комбінації з сурфактантною терапією (неінвазійні методи, нові методи ШВЛ, високочастотна вентиляція тощо)

• Раннє призначення кофеїну, вітаміну А

1. Лікування

1. Призначення рідини

• Кількість рідини й електролітів, що призначають немовлятам з БЛД, обмежується мінімальною потребою. Водночас забезпечення калоріями повинно відповідати підвищеному рівню метаболізму і потребам росту.

• Якщо, незважаючи на обмеження добового об’єму рідини, набрякові зміни у легенях зберігаються, доцільно призначити діуретики (фуросемід, хлоротіазид (гіпотіазид) у комбінації зі спіронолактоном [верошпіроном]), що поліпшить податливість легень і зменшить їх резистентність, однак не обов’язково вплине на газообмін.

2. Харчування

• Забезпечення адекватного харчування є ключовим аспектом медичної допомоги немовлятам з БЛД

• недостатнє харчування може сповільнювати соматичний ріст і формування нових альвеол, а також зменшувати силу м’язів, перешкоджаючи успішному відлученню дитини від вентилятора;

• дефіцит необхідних харчових речовин підвищує ризик виникнення інфекцій та ураження легень внаслідок токсичної дії кисню

• Протягом першого тижня життя потрібно досягнути призначення принаймні 50-60 небілкових кілокалорій і 2,5 г білку на 1 кг маси тіла дитини, що забезпечить основні потреби, обмежить катаболічні процеси і підтримає позитивний або нульовий баланс нітрогену. Максимального споживання калорій можна досягнути, збільшуючи концентрацію основного розчину глюкози і якомога скоріше розпочинаючи ентеральне харчування. В ідеалі потрібно досягнути парентерального призначення 90-100 небілкових кілокалорій і 2,5-3,5 г білка на 1 кг маси, прогресивно збільшуючи об’єм ентерального харчування.

• Використання сумішей з підвищеним вмістом калорій і збагачення харчового раціону білками та іншими нутриїтивними компонентами дозволяє максимально збільшити споживання енергії, особливо, за умови обмеженого призначення рідини.

• Щоб запобігти розвиткові рахіту й остеопенії недоношених, додатково призначають препарати кальцію, фосфору і вітамін Д.

• Дефіцит специфічних нутрієнтів, які відіграють важливу роль у механізмах антиінфекційного й антиоксидантного захисту, а також у відновних процесах у легеневій тканині (вітаміни А і Е, мікроелементи – залізо, цинк, мідь, селен тощо), виникає насамперед у немовлят, які упродовж тривалого часу перебувають на повному парентеральному харчуванні.

• Результати клінічних досліджень засвідчили, що підтримання нормального вмісту вітаміну А у плазмі новонароджених з важкими формами респіраторного дистрес-синдрому зменшує частоту і важкість БЛД. Рекомендується внутрішньом’язове призначення вітаміну А усім немовлятам масою тіла  1250 г, які перебувають на ШВЛ (з 2 дня життя у дозі 2000 Од через день, до досягнення  75% добового об’єму ентерального харчування, після чого препарат призначають внутрішньо).

3. Застосування додаткового кисню

• Щоб уникнути токсичної дії кисню, потрібно якомога скоріше зменшувати його концентрацію у газовій суміші, підтримуючи РаО₂ на рівні, достатньому для забезпечення оксигенації тканин, запобігання розвиткові легеневої гіпертензії і формуванню легеневого серця (SpO₂ – 90-95 % і РаО₂ – між 50 і 70 мм рт. ст.).

• Кисневу терапію новонародженим з БЛД призначають переважно за допомогою носових канюль, хоча використання кисневого намету також можливе (див. розділ 4.5).

• Найбільш точно оцінити артеріальну оксигенацію у дітей з БЛД дозволяє безперервна пульсоксиметрія; дослідження газового складу крові здійснюють для періодичного об’єктивного контролю, частота якого визначається станом немовляти і конкретною клінічною ситуацією.

• Важливо підтримувати відносно нормальний вміст гемоглобіну у крові (не менше 80 г/л), максимально обмежуючи її кількість, забрану на дослідження і переливаючи у разі потреби еритромасу.

4. Штучна вентиляція легень (ШВЛ)

• Використовувати мінімальні параметри вентиляції, щоб підтримати прийнятний газообмін, і максимально обмежувати загальну тривалість дихальної підтримки.

• Використання режимів вентиляції, які ініціюються пацієнтом, вентиляції з контрольованим дихальним об’ємом і вентиляції з підтримкою тиском прискорює процес відлучення і скорочує загальну тривалість ШВЛ. Особливо ефективним режимом дихальної підтримки немовлят з важкими формами БЛД є синхронізована періодична примусова вентиляція з підтримкою тиском.

• Процес відлучення немовляти з БЛД від ШВЛ можна полегшити завчасним призначенням метилксантину (див. тему «Недоношені діти»).

• Після екстубації може бути потрібною фізіотерапія (вібраційний масаж) грудної клітки, щоб запобігти обструкції дихальних шляхів і виникненню ателектазів, спричинених залишковим секретом

• Зменшити потребу повторних інтубації і ШВЛ у найменших немовлят можна за допомогою назальної методики СРАР або назальної (неінвазійної) ШВЛ.

5. Бронходилятатори

• У немовлят з БЛД часто формується гіпертрофія гладких м’язів дихальних шляхів і розвивається їх гіперреактивність. Оскільки гіпоксія може підвищувати резистентність дихальних шляхів у таких пацієнтів, підтримання адекватної оксигенації є важливим, щоб уникнути бронхоконстрикції.

• Призначення таких інгаляційних бронходилятаторів, як бетаадреноміметики (сальбутамол, ізопротеренол, метапротеренол, ізоетарин тощо) або антихолінергічні засоби (іпратропіуму бромід), може зменшувати резистентність дихальних шляхів у дітей з БЛД.

• Метилксантини також мають доведену бронхолітичну дію у немовлят зі встановленим діагнозом БЛД

• Враховуючи відсутність наукових даних, які б доводили позитивний вплив тривалого використання бронходилятаторів на клінічний перебіг БЛД, їх призначення рекомендується лише у випадках гострого погіршення прохідності дихальних шляхів.

6. Кортикостероїди

• Можуть підсилювати місцеву продукцію сурфактанту й антиоксидантних ензимів, володіють бронхолітичною дією, позитивно впливають на набрякові і склеротичні процеси, оптимізують обмін вітаміну А, а також зменшують інтенсивність реакцій запалення в уражених легенях.

• Потенційні ускладнення тривалої стероїдної терапії включають маскування клінічних ознак інфекційного процесу, артеріальну гіпертензію, гіперглікемію, підсилений протеоліз, пригнічення функції надниркових залоз, негативний вплив на розвиток легень і ріст дитини, а також формування гіпертрофічної міокардіопатії. Абсолютна більшість новонароджених, яких тривало лікували стероїдами, мали порівняно важчі віддалені неврологічні наслідки, включаючи істотно вищу частоту дитячого церебрального паралічу.

• Призначення стероїдів може бути виправданим лише на третьому тижні життя дитини за наявності у неї явних клінічних ознак важкого і прогресивного ураження легень з потребою ШВЛ і використання додаткового кисню. Тривалість стероїдної терапії обмежують мінімальним періодом.

• Інгаляційне використання стероїдів рутинно не рекомендується через недоведену ефективність.

7. Легеневі вазодилятатори

• До цієї групи препаратів відносять блокатори кальцієвих каналів, інгаляційний оксид нітрогену, інгібітори фосфодіестерази (силденафіл), простациклін, а також антагоністи ендотеліну-1.

• Ефективність і безпека всіх цих препаратів продовжують вивчатися, а тому вони не рекомендуються до рутинного застосування.