Эпикриз

Больной Кологривов Сергей Викторович находился в ревматологическом отделении клиники факультетской терапии СГМУ с 11.10.12 по настоящее время с диагнозом:

Основное заболевание: Хроническая тофусная подагра. Хронический подагрический артрит (двусторонний артрит мелких суставов стоп и кистей, артрит левого голеностопного сустава).

Сопутствующие заболевания: Хронический некалькулезный холецистит. Фаза ремиссии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Киста почечного синуса.

Диагноз был поставлен с учетом:

- имеющихся жалоб больного на боли, припухлость в левом голеностопном суставе, изменение цвета кожных покровов в нижней трети левой голени и над суставом (розового цвета) и трудности при передвижении;

- собранного анамнеза: стаж заболевания 10 лет. Началось заболевание в 2002 году после полученной травмы левого голеностопного сустава. 2002 – 2004 гг. пациента начали беспокоить периодические боли, припухлость, покраснение в левом голеностопном суставе. Через 2-3 дня все симптомы проходили бесследно. Количество приступов за этот период приблизительно было 6.

В 2005 году начали появляться боли в III-V плюснефаланговых суставах левой стопы. Боли также сопровождались припухлостью, покраснением, повышением местной температуры над суставами, ограничением подвижности вследствие выраженного отека и боли. Все симптомы проходили бесследно через 2-3 дня.

В 2006 году получил травму большого пальца левой ноги (упало железо). Рана не заживала длительное время. В течение всего года периодически появлялись припухлость и покраснение в области рубца над первым плюснефаланговым суставом, сопровождающиеся сильной болью, ограничением подвижности.

До 2008 года в приступы артрита новые суставы не вовлекались. Пациента продолжали беспокоить периодические боли в суставах, сопровождающиеся припухлостью, покраснением и ограничением подвижности в голеностопном и плюснефаланговых суставах I-V пальцев левой ноги. Приступы чередовались, а в межприступные периоды симптомы артрита отсутствовали.

В 2009 году начали беспокоить суставы правой кисти. Сначала появились боль, припухлость и покраснение в правом лучезапястном суставе. Приступы проходили также за 2-3 дня. Затем в процесс вовлеклись пястно-фаланговые суставы I-IV пальцев правой руки.

Периоды, когда ни какой сустав не болел длились приблизительно 1 месяц. Наблюдалась летучесть поражения суставов. По этому поводу в 2009 году обратился в ревматологическое отделение ОКБ, где был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Ст. II-III, акт. I-II, ФК – I. Было назначено лечение:

1. Метотрексат 10 мг внутримышечно 1 раз в неделю

2. Фолиевая кислота 0,001 г. по 1 таблетке 1 раз в день.

3. Найз 0,1 г. по 1 таблетке 2 раза в день.

4. Омез 0,2 г. по 1 капсуле 2 раза в день.

После назначения Метотрексата в 2009 году и до настоящего времени приступы стали реже, но их интенсивность и длительность остались прежними. Периоды абсолютного благополучия стали длиться 1,5 – 2 месяца. В процесс вовлекались все новые суставы: левый лучезапястный, правый голеностопный, I-IV правые плюснефаланговые суставы плечевые и коленные суставы.

В мае 2012 г. заболел левый голеностопный сустав. Появилась сильная боль. Нижняя треть голени и область над суставом стали отечными, кожные покровы покраснели. Интенсивность боли уменьшилась. Отек сохраняется до настоящего времени. Кожные покровы над суставом слегка гиперемированные.

- объективного исследования: при осмотре суставов стоп выявлена небольшая деформация I плюснефаланговых суставов обеих ног, движения ограниченны, безболезненные, имеется выраженный хруст. При определении местной температуры выявлено ее повышение над первыми плюсне-фаланговыми суставами обеих стоп по сравнению с голенью. При осмотре голеностопных суставов кожные покровы над левым голеностопным суставом слегка гиперемированные. Нижняя треть голени и область над суставом отечны. Движения в суставе ограничены из-за боли. Отмечено повышение местной температуры по сравнению с правым голеностопным суставом и голенью. При осмотре суставов кистей выявлена небольшая деформация пястно-фаланговых суставов обеих рук. Повышение местной температуры над суставами не выявлено. При пальпации и пассивных движениях в области суставов кистей болезненности не обнаружено;

- данных лабораторных исследований:

уровень мочевой кислоты 0,41 ммоль/л (норма 0,21-0,42 ммоль/л) находится в пределах верхней границы нормы;

увеличение СОЭ 26 мм/час (0-10 мм/час);

повышение серомукоидов 0,290 Ед (норма 0,130-0,200 Ед);

обнаружены кристаллы мочевой кислоты в пунктате тофуса ахилового сухожилия;

- инструментальных исследований: на Rn-грамме стоп обнаружены множественные крупные кистовидные просветления в головках плюсневых костей 1,2,3 справа, 1,5 слева до 1 см без выраженных склеротических ободков. На Rn-грамме кистей выраженный околосуставной остеопороз с кистовидными просветлениями, более выраженными в головке 2 пястной кости справа.

Имеющиеся у больного клинические проявления сходны с проявлениями ревматоидного артрита, псориатического артрита, реактного артрита. В связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.

У больного есть симметричное поражение плюсне-фаланговых суставов стоп, пястно-фаланговых суставов кистей, характерные для ревматоидного артрита. Данные рентгенограмм:

Стопы: Rn-суставные щели плюсне-фаланговых суставов 1-5 слева, 1-3,5 справа резко сужены. Суставные поверхности их уплощены, с четкими, ровными контурами, кроме 1 справа, 1,5 слева плюсне-фаланговых суставов, где контуры не ровные за счет эрозий.

Кисти: определяется выраженное сужение Rn-суставной щели 2 пястно-фалангового сустава справа. Суставные поверхности не четкие, не ровные, вероятно за счет мелких эрозий. Нерезко сужены Rn-суставные щели других пястно-фаланговых суставов, больше справа.

Однако учитывая критерии РА имеем следующее: для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность, наличие ревматоидных узелков, что не характерно для нашего больного. Кроме того для РА характерно стойкая фиксация воспаления в суставе, стойкие необратимые и характерные деформации (особенно пальцев кистей – по типу шеи лебедя, Z-образный большой палец, ульнарная девиация пальцев кистей, фибулярное отклонение пальцев стоп). У нашего больного данных проявлений нет. В пользу диагноза подагрического артрита свидетельствует наличие тофусов на ушной раковине и ахилловых сухожилиях, подтвержденные данными лабораторного исследования пунктата, увеличение мочевой кислоты до верхней границы нормы, наличие симптома «пробойника» на рентгенограммах стоп и кистей. А также летучесть поражения суставов и отсутствие эффекта от лечения метотрексатом. Полученные данные выходят за рамки диагноза РА.

Имеющиеся у пациента уплотнения кожи ладоней, а также наличие асимметричного поражения левого голеностопного, правого лучезапястного суставов, симметричного поражения мелких суставов стоп и кистей характерны для псориатического артрита. Однако со слов пациента имеющиеся уплотнения кожи ладоней ни когда не шелушились. Наличие псориаза у себя и у родственников отрицает. При псориатическом артрите рентгенологически определяется анкилоз пораженных плюснефаланговых суставов стоп, остеолиз в области суставов, поражение дистальных межфаланговых суставов, что не характерно для данного больного.

При псориатическом артрите может быть повышение содержания мочевой кислоты в крови, что характерно для данного больного. Однако при псориатическом артрите гиперурикемия не приводит к образованию тофусов, имеющихся у данного пациента.

У пациента есть преимущественное поражение суставов нижних конечностей, ассиметричное поражение голеностопного сустава, поражение пальцев стоп (особенно больших пальцев), что характерно для реактивного артрита. Однако пациент не может установить связь с предшествующей урогенитальной или кишечной инфекцией. Также у пациента поражены более 6ти суставов, что не характерно для реактивного артрита.

Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит поставлен на основании инструментального исследования УЗИ органов брюшной полости (18.10.2012): признаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Фаза ремиссии была поставлена на основании отсутствия симптомов холецистита, характерных для обострения, отсутствия лихорадки, желтушности, выраженных воспалительных изменений в анализах крови.

Диагноз кисты почечного синуса был поставлен на основании данных УЗИ почек. (18.10.2012)

В клинике факультетской терапии СГМУ в соответствии с установленным диагнозом проведено следующее лечение:

1. Режим: палатный

2. Стол: ощелачивающая диета (стол №6)

3. Медикаментозные препараты: Tab. Naize 100 мг. по 1 таб. 2 раза в день, Tab. Allopurinol 100 мг. по 1 таб. 1раз в день 2 недели, затем по 2 таб. 1 раз в день, Omezi 0,02 по 1 капс.×2 раза в день после еды.

В результате проведенного лечения больному стало лучше: больной стал чувствовать себя намного лучше, боли в суставах значительно уменьшились, снизилось содержание мочевой кислоты по данным БАК.

После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, определение уровня мочевой кислоты каждые 3 нед., в последующем – каждые 6 мес. БАК каждые 3 нед., затем каждые 6 мес.

Постоянный прием Аллопуринола 100 мг по 2 таб. 1 раз в день.