Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Сибирский Государственный Медицинский
Университет Минздравсоцразвития
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой – Карпов Ростислав Сергеевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
студентка 4 курса
лечебного факультета
группы 1806
Доброва А.А.
Преподаватель:
К.м.н., доцент
Хрулева Татьяна Геннадьевна
Томск 2012г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.: Кологривов Сергей Викторович
Пол: мужской
Возраст: 52 года
Домашний адрес: п. Трубачево, ул.Жемчужная, д 2
Место работы: не работает
Национальность: русский
Дата поступления: 11. 10. 2012 г.
Диагноз при поступлении: Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Ст. II-III, акт. I-II, фк - I
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хроническая тофусная подагра. Хронический подагрический артрит (двусторонний артрит мелких суставов стоп и кистей, артрит левого голеностопного сустава).
Сопутствующие заболевания: Хронический некалькулезный холецистит. Фаза рамиссии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Киста почечного синуса.
ЖАЛОБЫ
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
на боли в левом голеностопном суставе
изменение цвета кожных покровов в нижней трети левой голени и над суставом (розового цвета);
припухлость в левом голеностопном суставе.
трудности при передвижении в левом голеностопном суставе;
Анамнез основного заболевания и фармакологический анамнез
Пациент Кологривов Сергей Викторович заболел в 2002 году, когда по приезду на охоту подвернул левую ногу, выходя из машины. В результате этой травмы появилась резкая боль в левом голеностопном суставе, которая привела к ограничению подвижности в данном суставе. Через 3 часа после травмы боль стала невыносимой (по ВАШ оценивает на 10 см.) и пациент самостоятельно сделал себе инъекцию Диклофенака (75 мг.) внутримышечно. После инъекции боль прошла. Утром следующего дня пациент обнаружил припухлость и покраснение левого голеностопного сустава. Боль была несильная (5 см по ВАШ). На следующий день все симптомы исчезли самостоятельно. За медицинской помощью не обращался.
После этого на протяжении 2002 – 2004 гг. пациента начали беспокоить периодические боли (9 см по ВАШ), припухлость, покраснение в левом голеностопном суставе. Самостоятельно принимал Найз по 1 таблетке при болях. Боль проходила, но припухлость и покраснение не уменьшались. Через 2-3 дня все симптомы проходили бесследно. Количество приступов за этот период приблизительно было 6.
В 2005 году начали появляться боли в III-V плюснефаланговых суставах левой стопы (10 см по ВАШ). Боли также сопровождались припухлостью, покраснением, повышением местной температуры над суставами, ограничением подвижности вследствие выраженного отека и боли. Боль купировал приемом Найза (количество таблеток зависело от интенсивности боли, приблизительно принимал по 1-2 таблетки). Интенсивность боли уменьшалась. Все симптомы проходили бесследно через 2-3 дня.
В 2006 году получил травму большого пальца левой ноги (упало железо). Рана не заживала длительное время. В течение всего года периодически появлялись припухлость и покраснение в области рубца над первым плюснефаланговым суставом, сопровождающиеся сильной болью, ограничением подвижности.
До 2008 года в приступы артрита новые суставы не вовлекались. Пациента продолжали беспокоить периодические боли в суставах, сопровождающиеся припухлостью, покраснением и ограничением подвижности в голеностопном и плюснефаланговых суставах I-V пальцев левой ноги. Приступы чередовались, а в межприступные периоды симптомы артрита отсутствовали.
В 2009 году начали беспокоить суставы правой кисти. Сначала появились боль (9 см по ВАШ), припухлость и покраснение в правом лучезапястном суставе. Приступы проходили также за 2-3 дня. Затем в процесс вовлеклись пястно-фаланговые суставы I-IV пальцев правой руки.
Периоды, когда ни какой сустав не болел длились приблизительно 1 месяц. Затем на фоне абсолютного благополучия начинал болеть левый голеностопный сустав. Приступ проходил за 2-3 дня бесследно, после чего начинал болеть I плюснефаланговый сустав левой ноги, боль в котором также проходила за несколько дней и процесс переходил на правый лучезапястный сустав, затем на пястно-фаланговые суставы I-IV пальцев правой руки.
По этому поводу в 2009 году обратился в ревматологическое отделение ОКБ, где был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Ст. II-III, акт. I-II, ФК – I. Было назначено лечение:
1. Метотрексат 10 мг внутримышечно 1 раз в неделю
2. Фолиевая кислота 0,001 г. по 1 таблетке 1 раз в день.
3. Найз 0,1 г. по 1 таблетке 2 раза в день.
4. Омез 0,2 г. по 1 капсуле 2 раза в день.
После назначения Метотрексата в 2009 году и до настоящего времени приступы стали реже, но их интенсивность и длительность остались прежними. Периоды абсолютного благополучия стали длиться 1,5 – 2 месяца. В процесс вовлекались все новые суставы: левый лучезапястный, правый голеностопный, I-IV правые плюснефаланговые суставы плечевые и коленные суставы.
В мае 2012 г. заболел левый голеностопный сустав. Появилась сильная боль. Оценивает по ВАШ 9 см. Нижняя треть голени и область над суставом стали отечными, кожные покровы покраснели. После приема 1 таблетки Найза боль проходила, но через некоторое время снова возобновлялась. В день принимал до трех таблеток. Постепенно интенсивность боли уменьшилась. По ВАШ оценивает на 6 см. Однако отек сохраняется до настоящего времени. Кожные покровы над суставом слегка гиперемированные.
В клинику Факультетской Терапии СГМУ поступил 11 октября 2012 г. в плановом порядке на обследование и коррекцию лечения.