Анамнез жизни больного

Кологривов Сергей Викторович родился 6 августа 1960 года в г.Томск. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, в 1967 году, в возрасте 7 лет пошел в школу. С детства получил хорошую физическую подготовку. В детстве, в возрасте 10 лет перенес корь. В 1975 году закончил школу, и пошел служить в армию. После армии поступил в училище на столяра. Женился. Устроился на работу. Работа была связана с тяжелым физическим трудом. Рабочий день длился 8 часов с перерывом на обед 1 час. В настоящее время не работает. Питание регулярное, достаточное, горячая пища 2 раза в день, домашний стол. Со слов больного алкоголь употребляет один раз в неделю. Употребление наркотических веществ отрицает. Курит с 1975 года. В день выкуривает по 6 сигарет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие наследственных заболеваний отрицает. Псориаза в роду не было. Сифилис, туберкулез, психические, нервные болезни, венерические заболевания отрицает. В 2007 году была операция по поводу удаления слюнных желез слева. В 2009 году удаляли полипы носа.

Семейный анамнез

Женат. Имеет 2 детей. Жена и дети здоровы. Отец умер в 70 лет. Мать умерла в 67 лет. Причину смерти не знает. У матери был сахарный диабет 2 типа. У бабушки со стороны матери был ревматоидный артрит.

Бабушки и дедушки со стороны матери и отца умерли по старости. Наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулёза, венерических заболеваний, нервно-психических заболеваний – отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вес – 74 кг Рост – 173 см Тип сложения: нормостенический

Положение: активное Сознание: ясное

Кожные покровы: смуглого цвета, обычной влажности, патологические высыпания отсутствуют. На ладонях кожа уплотнена, сухая. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. В области завитка левой ушной раковины пальпируется узелок диаметром 3 мм, плотный бледно-желтого цвета. На ахилловых сухожилиях пальпируются плотные узелки различного диаметра от 2 мм. до 6 мм. в диаметре. На левом сухожилии узелков больше, чем на правом.

Ногти: на руках без деформации, овальной формы, розового цвета, гладкие, блестящие. На ногах с признаками грибкового поражения.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, индекс массы тела 25, отеков нет

Мышцы: развиты достаточно, симметрично, тонус мышц сохранен. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Кости: видимой деформации костей не обнаружено

Суставы: при осмотре суставов стоп выявлена небольшая деформация I плюснефаланговых суставов обеих ног, движения ограниченны, безболезненные, имеется выраженный хруст. При определении местной температуры выявлено ее повышение над первыми плюсне-фаланговыми суставами обеих стоп по сравнению с голенью. Остальные суставы стоп без видимой деформации. При осмотре голеностопных суставов кожные покровы над левым голеностопным суставом слегка гиперемированные. Нижняя треть голени и область над суставом отечны. Движения в суставе ограничены из-за боли. Отмечено повышение местной температуры по сравнению с правым голеностопным суставом и голенью. При осмотре суставов кистей выявлена небольшая деформация пястно-фаланговых суставов обеих рук. Повышение местной температуры над суставами не выявлено. При пальпации и пассивных движениях в области суставов кистей болезненности не обнаружено. Остальные суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные, хруст и флюктуация отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые не пальпируются

Язык: умеренно влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен

Миндалины: не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены

Шея: обычной формы. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

Дыхательная система

Осмотр

- форма грудной клетки цилиндрическая

- симметричность обеих половин – симметричны

- эпигастральный угол 90°

- ход ребер и межреберных промежутков – имеют косое направление

- выраженность над- и подключичных ямок – выражены слабо

- тип дыхания - брюшной

- глубина и ритм дыхания сохранены

- частота дыхательных движений 17 в минуту

- соотношение вдоха и выдоха – 1:1

- участие вспомогательных мышц в акте дыхания – не участвуют

- патологических искривлений позвоночника нет

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделах проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия

Над передними, задними и боковыми отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный, одинаковый.

Гамма звучности над передними, задними и боковыми отделами грудной клетки сохранена.

Топографическая перкуссия

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- 5 межреберье по l. medioclavicularis- 6 ребро по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Высота стояния верхушки легких: Спереди на 4 см выше ключицы. Сзади на 1,5 см ниже 7 остистого позвонка

Подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Ширина полей Кренига - 8 см

Аускультация легких

при форсированном выдохе и спокойном дыхании в орто- и клиностатическом положении над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Хрипы и крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: над передними отделами легких сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Пальпация

Дрожание в области сердца и эпигастральной области отсутствует, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Верхушечный толчок находится в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограничен, не усилен, положительный

Сердечный толчок не пальпируется

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя-на уровне 3-го ребра; Левая-в 5-м межреберье кнутри на 2см от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра; Левая - в 5-м межреберье кнутри на 2см от среднеключичной линии.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Ширина сосудистого пучка – 7 см

Высота стояния правого атриовазвльного узла – нижний край 3-го реберного хряща справа.

Размеры сердца:

Поперечник – 13 см (должная величина 176/10-4 = 13,3 см.)

Длинник – 14 см (должная величина 176/10-3 = 14,3 см.)

Размеры сердца не превышают должные.

Аускультация

I тон - на верхушке сердца, следующий после продолжительной паузы, совпадает с пульсовой волной. I тон продолжительнее, громче и ниже по тональности, чем II тон.

II тон - на основании сердца, следующий после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной. II тон громче, короче и выше по тональности, чем I тон

Акцент II-го тона на аорте, то есть он громче II тона на a.pulmonalis

Побочных шумов не выявлено.

Отмечены следующие свойства пульса:

1. на обеих руках симметричный, ритмичный

2. частота 64 уд. в минуту

3. удовлетворительного напряжения

4. удовлетворительного наполнения

5. форма пульсовой волны правильная

6. сосудистая стенка эластичная

7. дефицита пульса нет

Артериальное давление 128/72 мм.рт.ст.