Дифференциальный диагноз

Имеющиеся у больного клинические проявления сходны с проявлениями ревматоидного артрита, псориатического артрита, реактивного артрита. В связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз.

У больного есть симметричное поражение плюсне-фаланговых суставов стоп, пястно-фаланговых суставов кистей, характерные для ревматоидного артрита. Данные рентгенограмм:

Стопы: Rn-суставные щели плюсне-фаланговых суставов 1-5 слева, 1-3,5 справа резко сужены. Суставные поверхности их уплощены, с четкими, ровными контурами, кроме 1 справа, 1,5 слева плюсне-фаланговых суставов, где контуры не ровные за счет эрозий.

Кисти: определяется выраженное сужение Rn-суставной щели 2 пястно-фалангового сустава справа. Суставные поверхности не четкие, не ровные, вероятно за счет мелких эрозий. Нерезко сужены Rn-суставные щели других пястно-фаланговых суставов, больше справа.

Однако учитывая критерии РА имеем следующее: для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность, наличие ревматоидных узелков, что не характерно для нашего больного. Кроме того для РА характерно стойкая фиксация воспаления в суставе, стойкие необратимые и характерные деформации (особенно пальцев кистей – по типу шеи лебедя, Z-образный большой палец, ульнарная девиация пальцев кистей, фибулярное отклонение пальцев стоп). У нашего больного данных проявлений нет. В пользу диагноза подагрического артрита свидетельствует наличие тофусов на ушной раковине и ахилловых сухожилиях, подтвержденные данными лабораторного исследования пунктата, увеличение мочевой кислоты до верхней границы нормы, наличие симптома «пробойника» на рентгенограммах стоп и кистей. А также летучесть поражения суставов и отсутствие эффекта от лечения метотрексатом. Полученные данные выходят за рамки диагноза РА.

Имеющиеся у пациента уплотнения кожи ладоней, а также наличие асимметричного поражения левого голеностопного, правого лучезапястного суставов, симметричного поражения мелких суставов стоп и кистей характерны для псориатического артрита. Однако со слов пациента имеющиеся уплотнения кожи ладоней ни когда не шелушились. Наличие псориаза у себя и у родственников отрицает. При псориатическом артрите рентгенологически определяется анкилоз пораженных плюснефаланговых суставов стоп, остеолиз в области суставов, поражение дистальных межфаланговых суставов, что не характерно для данного больного.

При псориатическом артрите может быть повышение содержания мочевой кислоты в крови, что характерно для данного больного. Однако при псориатическом артрите гиперурикемия не приводит к образованию тофусов, имеющихся у данного пациента.

У пациента имеется преимущественное поражение суставов нижних конечностей, ассиметричное поражение голеностопного сустава, поражение пальцев стоп (особенно больших пальцев), что характерно для реактивного артрита. Однако пациент не может установить связь с предшествующей урогенитальной или кишечной инфекцией. Также у пациента поражены более 6ти суставов, что не характерно для реактивного артрита.