Возрастные дозы: 1-6 лет - 1/2 ч.Ложки; 7-14 лет - 1 ч.Ложка.
После каждого месяца приема делают 2-х недельный перерыв. Курс 4-6 месяцев, предпочтительнее в зимне-весеннее время. Противопоказания: высокое содержание F в питьевой воде (более 1,0мг/л), D и A-гипервитаминоз, экссудативный диатез, почечная патология, дискинезия кишечника.
Для раздачи фторсодержащих таблеток требуется 1-2 человека на 100000 жителей - это могут быть учителя, воспитатели, мед.персонал детских дошкольных учреждений и школ. С целью профилактики кариеса можно использовать таблетки глюконата кальция.
Отдельно поговорим о работе с беременными в рамках комплекс-ной программы профилактики. Безусловно, важная роль принадлежит санитарно-просветительской работе, о ней уже говорилось сегодня.
Подробно мы рассматривали на одной из предыдущих лекций и рекомендации по питанию беременных.
Если питание недостаточно полноценное или нарушено усвоение продуктов, вследствие чего имеется дефицит минеральных веществ, витаминов беременным женщинам следует:
1. Зимой и весной принимать аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца.
2. При гестозе второй половины беременности принимать глицерофосфат кальция в гранулах по 1/2 чайной ложки в день или по 1 таблетке 2 раза в день.
3. В последние 3 месяца беременности ежедневно принимать по 1-2 капли масляного раствора витамина D2.
Если беременная проживает в местности, где питьевая вода имеет концентрацию фтора ниже оптимальной, должна быть предусмотрена и фторпрофилактика кариеса.
Беременным следует рекомендовать фторсодержащие продукты. Вам уже известно, что наибольшее количество водорастворимых соединений фтора содержится в высших сортах грузинского чая. Два стакана напитка средней крепости обеспечивают организм 1-1,5мг натрия фторида (Мельниченко Э.М.). Богаты фторидами минеральные воды “Боржоми”,”Лазаревская”, а также такие продукты питания, как рыба (скумбрия, сардины, морской окунь), персики, морковь, петрушка. В 1 литре обычного (не фторированного) молока содержится 1мг.фтора, в 100г творога - 0,7мг.
Некоторые исследователи, в частности, Мельниченко Э.М., рекомендуют назначать беременным при очень низкой концентрации фтора в пиьевой воде таблетки фторида натрия - ежедневно по 2 таблетки (0,0022), если фтора в воде 0,5-0,8 мг/л - 1 таблетку. Таблетки рекомендуется разжевывать, подержать во рту и проглотить, запив водой. Это поможет сохранить зубы матери и будет способс-твовать формированию полноценной эмали у плода.
Нужно, правда, отметить, что не все ученые согласны с такой тактикой. Есть и убежденные противники использования таблеток фторида натрия среди беременных. Этот вопрос еще не считается окончательно решенным.
В Комплексной программе профилактики говорится не только о кариесе, но и о заболеваниях пародонта. Санитарно-просветительская работа проводится по тем же принципам, теми же средствами и методами, что и в отношении кариеса. Практическое обучение гигиеническим навыкам тут тоже необходимо. Предусматривается также удаление назубных отложений, т.е. профессиональная гигиена, что занимает до 30 минут времени врача или гигиениста на 1 пациента. У взрослых это время увеличивается до 1 часа.(Все затраты времени рекомендованы ВОЗ).
В Комплексной программе по Смоленской области в отношении заболеваний пародонта планируется до 2000 года:
1) увеличение в 3 раза количества здоровых секстантов паро-донта у 15-летних подростков (с 1,0 в 1992г. до 3,0 в 1997г.);
2) доступность обучения гигиеническому уходу за полостью рта всех детей;
3) снижение величины гигиенических индексов во всех возрастных группах на 50%.
Прежде всего это внедряется среди детского населения.
В последнее время все большую популярность получает так называемая коммунальная профилактика. Что это за вид профилактики и какое место он занимает в комплексной системе профилактики основных стоматологических заболеваний? Коммунальная профилактика включает в себя те мероприятия, направленные на оздоровление населения, которые осуществляются при помощи коммунальных служб городского хозяйства. Коммунальную профилактику еще называют иногда популяционной в связи с тем, что воздействуют ее методы на определенные группы людей, популяции, т.е. массовость воздействия имеет место. Например к ней относится фторирование питьевой воды, молока, некоторых других пищевых продуктов, в частности соли. Понятно, что прежде чем организовывать коммунальную профилактику,нужно провести тщательное медицинское и техническое обоснование, продумать юридические аспекты этих мероприятий. Смоленская область расположена в зоне, испытывающей острую нехватку фтора в питьевой воде (за исключением Глинковского райо-на). В отдельных водозаборах содержится фтора чрезвычайно мало, менее 0,2 мг/литр, что примерно в 5 раз меньше нормального. Ко-нечно, фторирование воды в таких районах было бы очень эффективно в плане профилактики кариеса. К сожалению, экономическая ситуация в настоящее время такова, что фторирование воды местный бюджет осилить не в состоянии. Не приходится ждать и централизованных инвестиций. Кроме того, в го-роде Смоленске система водоснабжения устроена так, что на нужды промышленности и для потребления населением вода поступает по одному водопроводу. Если будут сооружены фторирующие установки, то дорогостоящая фторированная вода поступит для нужд промышленности, что экономически нецелесообразно, переделывать же всю систему во-доснабжения тоже чрезвычайно дорого. Поэтому принято решение в нашей области осуществлять фторирование молока для детей, что требует значительно меньших затрат. Такое молоко уже производится на Смоленском и Рославльском молочных комбинатах. Изданы специальные методические указания для предприятий, выпускающих молоко с добавлением фто-ристого натрия, а также учреждений и организаций Госсанэпиднадзора Российской федерации: “Внедрение фторированного молока для предупреждения кариеса зубов у детей на территории Российской Фе-дерации.” Разработаны эти методические указания Центральным НИИ стоматологии Минздрава РФ и институтом питания РАМН. Эти методические указания посвящены определению содержания фторидов в молоке потенциометрическим методом. Молоко обогащается фторидами, причем допустимый уровень концентрации этих веществ от 2,2 мг/дм3 до 2,8 мг/дм3. Эта концентрация обязательно проверяется простым и информативным потенциометрическим методом, сущность которого сос-тоит в прямом измерении концентрации фторидов с использованием электродной системы, состоящей из фторидного ионселективного электрода и вспомогательного хлорсеребряного.
Фторид в молоко добавляет строго определенное лицо, обученное соответствующей технологии. Его добавляют в виде водного р-ра фторида Na с концентрацией 0,5525% в количестве 2,5 мг фторида на 1000 см3. Вносят его вручную в уравнительный бак перед гомогенизацией.
В настоящее время программы по фторированию молока уже внед-рены в Англии, Италии, Чили, Китае, Болгарии. Иследования клиницистов в этих странах показали, что дети, начавшие пить фторированное молоко в раннем возрасте к 6-7 годам практически не имели кариеса зубов.
Фторированное молоко обладает исключительными питательными свойствами Помимо различных витаминов, белков, ферментов, оно яв-ляется основным источником кальция, необходимого организму ребенка при формировании костного скелета и зубов. Положительный эффект отмечен у детей, принимающих ежедневно по стакану фторированного молока не менее 200-220 дней в году. Рассчитано, что сто-имость фторированного молока в пересчете на 1 жителя гораздо де-шевле стоимости лечения зубов этому жителю.
Коммунальная профилактика чрезвычайно важный раздел комплексной системы профилактики, т.к. противокариозное воздействие оказывается на все население, все его возрастные группы. Конечно эффективность этого воздействия выше в детском возрасте. Очень важно, что эти меры влияют на все социально-экономические слои населения, в том числе и на малообеспеченных людей, которые не могут себе позволить пользоваться дорогими фторсодержащими паста-ми, потреблять качественно полноценную, экологически чистую пищу и т.д.
Заканчивая рассмотрение вопросов, связанных с первичной профилактикой, необходимо обратить внимание на заключительный цикл программы - вторичную профилактику основных стоматологических заболеваний. Она проводится врачами - стоматологами и заключается в плановой санации полости рта детей с кратностью, зависящей от степени активности кариеса.
Как подсчитать материальные затраты на проведение Комплексной программы профилактики? Они складываются из затрат на оплату труда врачей - стоматологов, мед. персонала, стоимости медикаментов и профилактических экзо- и эндогенных препаратов, стоимости амортизации стоматологического оборудования, инструментария, затрат на издание полиграфической продукции, командировки, транспорт и тд. Используя документы Всемирной организации здравоохранения и также опыт других стран можно привести ориентировочные расчеты стоимости программы.
В частности, по данным США в год на 1 человека стоит:
1. Фторирование питьевой воды - 0,2$;
2. Назначение F-таблеток школьникам - 0,4$;
3. Полоскания рта 0,2% NaF один раз в неделю - 0,5$;
4. Аппликация F-геля один раз в год - 3,6$;
5. Регулярная чистка зубов F-содержащей зубной пастой дома - 4,0$.
Оценка эффективности программы - это сложная и ответственная задача. Она определяется на основании данных эпид. обследования, проведенного через 5 лет после внедрения этой программы. Оценивают эффективность внедрения программы по следующим показателям: 1. Число детей с интактными зубами, что свидетельствует об эффективности первичной профилактики кариеса. 2. Стабилизация кариозного процесса:
а)снижение прироста интенсивности кариеса; б)число рецидивов кариеса (выпадение пломб); в)число осложнений кариеса постоянных и молочных зубов; г)количество удаленных постоянных зубов; д)снижение числа нуждающихся в лечении постоянных и молочных зубов; е)увеличение числа детей с I и II степенью активности кариеса и уменьшением числа детей с III степенью актив-ности кариеса (декомпенсированная форма).
Особое значение при этом придают индексам интенсивности кариеса, приросту интенсивности, CPITN. С целью коррекции программы ука-занные индексы можно проверять уже через 3 года. Если программа высокоэффективна, проводится в полном объеме, то постепенно наря-ду с этими показателями снижается и распространенность кариеса.
При оценке медицинской эффективности программы профилактики необходимо:
1. Осматривать аналогичные возрастные группы, что и в начале программы;
2. Использовать контрольные группы в местах, где профилактика не проводилась;
3. Исследования должны проводить те же самые врачи, которые проводили базовый осмотр;
4. Применять те же самые диагностические критерии или индексы, что и в начале программы, например, КПУ.
Во многих странах в мире имеется опыт расчетов “экономической эффективности” (ее также называют “ экономическая целесообразность”, “экономическая выгода”) программ профилактики.
Экономическая эффективность (ЭЭ) рассчитывается по формуле:
стоимость процедуры х количество людей х время
ЭЭ = -------------------------------------------------------------------------------------------
средний КПУ предупрежденного кариеса х количество людей х время
Экономическая выгода (ЭВ) определяется разницей между затраченными средствами на программу профилактики и ожидаемой стоимостью лечения ( СЛ):
ЭВ = ЭЭ - СЛ
Если профилактика оказалась экономически не выгодна, то она была неправильно организована, так что дальнейший план должен быть пересмотрен.
Мониторинг программы профилактики состоит в отслеживании тенденций заболеваемости населения кариесом и болезнями пародонта, что рекомендовано ВОЗ.
Полученные результаты следует сопоставлять с данными ВОЗ, которая организовала Глобальный банк стоматологических данных для обеспечения потребности в информации по стоматологической заболе-ваемости как на национальном, так и на всемирном уровнях.
Методы местного (локального) фторирования.
Наиболее распространенными средствами локальной фторпрофилактики являются фторсодержащие зубные пасты, гели, лаки и растворы фторидов для полоскания рта.
Различают профессиональные процедуры и индивидуальные самостоятельные процедуры.
I. Профессиональные процедуры.
Для них используют растворы фторидов и гели. Гели удобны тем, что их можно нанести одномоментно на все зубы с помощью специальной ложки. Такие аппликации показаны не только детям, но и взрослым, не менее двух раз в год.
Высокая эффективность подкисленного фторфосфатного геля наблюдается при содержании фтор-иона в препарате в концентрации 12300 ррm.
Перед процедурой пациенту необходимо очистить зубы от налета, после нее - пациенту не следует есть и пить в течение 2 часов. Средняя редукция прироста кариеса при использовании гелей ( как и фторсодержащих растворов) составляет 30-50%. Проводя аппликации фтористым гелем ребенку следует принять все меры для минимального заглатывания геля маленьким пациентом. В частности, он должен сидеть в кресле с наклоненной кпереди головой. В течение всей процедуры и 30 секунд после ее окончания следует использовать слюноотсос. Контейнер с гелем должен стоять в недоступном для пациента месте. Ребенка при проведении аппликаций нельзя оставлять в кресле одного. Продолжительность процедуры не может превышать 4 минуты.
В последнее время с целью профилактики кариеса применяются фтор-гель, гель-слюна и гель-эмаль, разработанные в Омском ме-динституте под руководством профессора В.К.Леонтьева (Мельниченко Э.М.,1990).
Фтористые лаки.
Фтористые лаки используют для пролонгирования периода воздействия фторидов на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель. Отечественный фторлак представляет собой композицию природных смол, содержащих 2,9% фтора. Фторлак (Харьков) содержит 5% NaF, он изготавливается на основе пихтового или кедрового бальзама. Импортные лаки фторида содержат в % соотношении меньше. Высыхает лак в течение 4-5 минут, 12-24 часа не следует чистить зубы и принимать очень твердую пищу.
Средняя редукция прироста кариеса при применении лака составляет 50%. Лаки наносятся на зубы кисточкой или с помощью специального шприца. Фторлаки рекомендуется использовать 2-3 раза в год. По данным Пашаева К.П. и др.авторов (1977), четырехкратное нанесение фторлака с 6-месячными перерывами, при-мерно на 40-50% снижает риск появления кариеса в фиссурах этих зубов. Используется с момента прорезывания зубов до 14 лет. Наз-начают 2 процедуры в год.