Полімеразна ланцюгова реакція (плр)

Для виявлення вірусної активності процесу застосовується ПЛР. З її допомогою виявляється РНК (для вірусу гепатиту С) або ДНК (для вірусу гепатиту В) збудника у крові. Позитивна реакція трактується як стадія реплікації (активне розмноження вірусу), негативна – як стадія інтеграції. Має значення кількість, в якій виявляється нуклеїнова кислота (вірусне навантаження). Стадія реплікації потребує більш пильної уваги до хворого, обов’язкової консультації інфекціоніста, інколи біопсії печінки і вирішення питання щодо призначення противірусної терапії. Доцільне визначення нуклеїнової кислоти вірусу в динаміці (один раз на квартал).

ПЛР – дуже чутлива реакція. Тому виправдане її застосування навіть при сумнівних результатах ІФА, якщо підозра на вірусну етіологію гепатиту значна (епіданамнез, клінічні прояви, дані УЗД, біохімічного дослідження тощо). За нашими даними, ПЛР дає можливість уточнити вірусну етіологію у 30 % негативних (за ІФА) гепатитів.

Біопсія

Біопсія є “золотим стандартом” діагностики захворювань печінки. Результати уніфікуються за міжнародними шкалами гістологічної активності та фіброзу (МЕТАVІR, Кnodell). Біопсія показана для остаточного визначення стадії процесу, активності, наявності чи відсутності фіброзу і цирозу. Як правило, це має значення при виваженні усіх показань і протипоказань до противірусної терапії.

Лікування хронічних вірусних гепатитів

Мета інтерферонотерапії (ІФН – терапії):

І Припинення активної реплікації вірусів:

- нормалізація рівня сироваткових трансаміназ;

- зникнення клінічних симптомів;

- зменшення ознак запалення у печінці;

- запобігання прогресуванню патологічного процесу.

II Нормалізація гістологічних змін у печінці:

- уповільнення темпів прогресування хронічного гепатиту у цироз печінки;

- уповільнення темпів прогресування фіброзу при цирозі печінки.

Побічні ефекти ІФН-терапії

Ранні:

• гарячка;

• головний біль;

• озноб;

• підвищена втомлюваність;

• біль у м'язах;

• зниження апетиту;

• тромбоцитопенія.

Пізні:

• зниження маси тіла;

• порушення функції ЦНС;

• депресивні стани;

• лейкопенія;

• автоімунні реакції;

• гіпо- і гіпертиреоїдизм;

• алопеція;

• бактеріальні інфекції.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

• Ідеальні кандидати для проведення ІФН-терапії:

• особи віком від 18 до 60 років;

• тривалість хвороби від 6 міс. до 2 років;

• наявність HBeAg у крові;

• підвищення рівня активності трансаміназ до 2-5 норм;

• відсутність циротичних змін у тканині печінки, суперінфекції ВГД, імуносупресії.

• Показання до ІФН-терапії при хронічній HBV-інфекції:

• персистенція HBsAg у крові більше 6 місяців;

• наявність HBeAg і ДНК ВГВ у сироватці крові;

• підвищена активність трансаміназ;

• компенсація функції печінки.

• ІФН - терапія (схеми лікування, ефективність):

- ІФН підшкірно 10 млн МО тричі на тиждень (або 5 млн МО щоденно);

- ПЕГ ІФН альфа 2в (пегінтрон) або альфа 2а (пегасис) 1 раз на тиждень.

• Групи хворих із хронічною HBV-інфекцією, у яких проведення ІФН-терапії малоефективне:

1. з ХВГ В (HВеAg -), спричиненим мутантним (precore) штамом HBV;

2. з ХВГ В (HBеAg+) із нормальним рівнем трансаміназ;

3. з декомпенсованим цирозом печінки;

4. поєднання з ВІЛ-інфекцією;

5. поєднання з дельта-інфекцією;

6. ХВГ В у дітей.

• Шляхи підвищення ефективності ІФН-терапії при ХВГ В:

• пролонгація курсу лікування;

• проведення повторного курсу;

• комбінація з іншими противірусними або імуномодулюючими препаратами:

• ламівудин - 100 мг/добу;

• адефовір - 10 мг/добу;

• ентекавір - 0,5 мг/добу;

- тенафовір - 300 мг/добу;

- емтрицитабін - 200 мг/добу;

- клевудин - 30 мг/добу.

• Переваги і недоліки препаратів, що застосовуються для лікування ХВГ В

ІФН звичайний:

• короткий термін дії;

• високий рівень сероконверсії;

• стійка відповідь;

• зникнення HBsAg більш рідко;

• побічні ефекти;

• менш ефективний при нормальному рівні АлАТ та у пацієнтів з імуносупресією;

• може викликати декомпенсацію при прогресуючому цирозі.

Пегільовані інтерферони:

• тривалий термін дії;

• високий рівень сероконверсії;

• гарна відповідь при HBeAg - негативному ХВГ В;

• стійка відповідь;

• зникнення HBsAg більш рідко;

• велика вартість;

• побічні ефекти;

• менш ефективний при нормальному рівні АлАТ та у пацієнтів з імуносупресією;

• може викликати декомпенсацію при прогресуючому цирозі.

Ламівудин:

• таблетована форма;

• добре переноситься;

• доступний за вартістю;

• безпечний та ефективний навіть при прогресуванні захворювання печінки (цироз) або імуносупресії;

• низький рівень сероконверсії;

• можливий розвиток резистентності до препарату;

• потрібна тривала терапія;

• зникнення HBsAg не характерно.

Адефовір:

• таблетована форма;

• добре переноситься;

• низька резистентність;

• активний при ламівудин-резистентному HBV;

• безпека й ефективність навіть при прогресуванні захворювання печінки (цироз) або імуносупресії;

• низький рівень сероконверсії;

• потрібна тривала терапія;

• зникнення HBsAg не характерно.

Ентекавір:

• таблетована форма;

• добре переноситься;

• активний при ламівудин-резистентному HBV;

• низький рівень сероконверсії;

• потрібна тривала терапія.

Тенафовір:

• таблетована форма;

• добре переноситься;

• має високу антивірусну активність;

• активний при ламівудин-резистентному HBV;

• низький рівень сероконверсії;

• потрібна тривала терапія.

Емтрицитабін:

• таблетована форма;

• добре переноситься;

• немає даних про резистентність до препарату, крім ламівудин-резистентних пацієнтів;

• низький рівень сероконверсії;

• потрібна тривала терапія.

• Терапія коінфекції (HBV / HCV)

• HBV DNA+ / HCV RNA-:

ПЕГ ІФН / ІФН (лаферобіон, лаферон, роферон, ріальдирон, інтрон А) + ламівудин, 12 міс.;

• HBV DNA- / HCV RNA+:

ПЕГ ІФН + рибавірин, 12 міс.;

• HBV DNA+/ HCV RNA+

ПЕГ ІФН + рибавірин, 12 міс.

• Хронічний гепатит D

• HBV DNA+ / HDV RNA+

• HBV DNA- / HDV RNA+:

ІФН 30-35 млн МО/тиждень

або ПЕГ ІФН + ламівудин, 12 міс.

• Цироз печінки як наслідок ХВГ В

• Клас А: ІФН-α і / або ламівудин.

• Декомпенсований цироз (класи В і С): ламівудин і / або адефовір.

• ХВГ В із системними проявами

Захворювання, при яких призначаються противірусні препарати: васкуліти, полінейропатія, гломерулонефрит, вузликовий артеріїт, кріоглобулінемія, лімфопроліферативні захворювання. Захворювання, при яких призначаються глюкокортикоїди:

міокардит, легеневий гранулематоз, синдром Шегрена, тубулоінтерстиціальний нефрит, автоімунна цитопенія, кріоглобулінемічний синдром з тяжким ураженням нирок.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

• Показання до лікування HCV-інфекції:

• гострий вірусний гепатит С;

• ХВГ С різного ступеня активності (у тому числі з нормальним рівнем АлАТ);

• компенсований цироз печінки С;

• декомпенсований цироз печінки С.

• Оптимальна терапія:

ПЕГ-ІФН 1 раз на тиждень + рибавірин 1000-1200 мг/добу при 1-му генотипі (800 мг/добу при 2-му і 3-му генотипах).

Тривалість терапії - 24 тижні при 2-му і 3-му генотипах, 48 тижнів - при 1-му, 4-му, 5-му і 6-му генотипах.

• Причини резистентності до противірусної терапії при ХВГ С

Фактори вірусу:

• квазірізновиди;

• генотип HCV – 1-й;

• вірусне навантаження > 2 млн копій/мл;

• цироз печінки;

• вірусна кінетика: РВВ.

Фактори лікування:

• дози і тривалість;

• фармакокінетика препаратів;

• комбінована ПВТ.

Фактори хазяїна:

• стать (ч), вік (>50 років), вага;

• алкоголь (рецидив у 59 %);

• коінфекції: HBV, ВІЛ, герпес тощо;

• стан печінки;

• стадія фіброзу;

• виразність стеатозу.

• Мінімальний обсяг необхідних досліджень перед призначенням ІФН-терапії:

• показники крові (лейкоцити, нейтрофіли, тромбоцити);

• рівень ТТГ, УЗД щитоподібної залози;

• консультація психоневролога (за наявності депресивних станів в анамнезі);

• АNА (у титрах за наявності вказівок на автоімунні захворювання).

Індуктори ендогенного інтерферону (інтерфероногени):

• полінуклеотиди;

• низькомолекулярні (до 300-400 Д) хімічні сполуки, наприклад, акридони;

• нестероїдні протизапальні засоби;

• антиагреганти і периферичні вазодилататори;

• деякі вітаміни (С, В₁₂, Е), здебільшого у великих (фармакологічних) дозах.

Недоліки індукторів ІФН:

• низька етіотропна (противірусна) активність;

• не доведений прямий протипухлинний і протифіброзний вплив.

• Альтернативні препарати:

• аміксин;

• циклоферон;

• протефлазид;

• ронколейкін;

• амізон;

• гропринозин;

• імунофан;

• імунотон;

• поліоксидоній.