V. Зміст теми заняття:

Графологічна структура теми

за видом запалення

серозний

гнійний

гіпертрофічний

(простий)

гострий

хронічний

Розгорнутий текст змісту теми:

Гострий гнійний періостит щелепи – гостре гнійне запалення окістя альвеолярного відростку або тіла щелепи. Частіше уражується окістя альвеолярного відростку (85,6%), рідше – тіла щелепи, піднебінного боку (піднебінний абсцес) або під’язикової складки (9,4%). Частіше процес розвивається на нижньої щелепі. Захворювання виникає переважне у осіб молодого та середнього віку – від 16 до 40 років, частіше – у чоловіків.

На ніжній щелепі причиною гострого гнійного періоститу є перші великі кореневі зуби, зуб мудрості, рідше – другі великі кореневі зуби, другі та перші премолярі, різці та ікла.

На верхньої щелепі періостит виникає при розповсюдженні інфекції від перших великих кореневих зубів, перших та других пре молярів.

Етіологія. Причиною виникнення періоститу є змішана одонтогенні флора – срептококі, стафілококі, грампозитівні та грам негативні палички, гнилісні бактерії.

Патогенез. Гострий гнійний періостит є ускладненням гострого або загострення хронічного періодонтиту, утрудненого прорізування третього нижнього моляру, нагноєння радикулярних кист, ретенованих та напівретенованих зубів, одонтом, захворювань пародонту. Також є ускладненням консервативного лікування зубів. Захворювання може виникати після травматичного видалення зубів або при розвитку альвеолиту.

Загальні несприятливі фактори – переохолодження, перевтома, стрес, що є фоном для розвитку запалення.

При наявності периодонтиту гнійний ексудат не завжді може виходити через канал кореня або ясеневий карман, або відтік через них буває недостатнім. Тоді ексудат починає розповсюджуватися із периодонту у бік окістя. Інфекція проникає через отвори у компактній пластинці альвеоли, за споживними каналами та каналами остеонів. Окреме значення для розповсюдження інфекції має остеокластична резорбція стінок альвеоли. Мікроби можуть проникати із периодонту в окістя за лімфатичними судинами.

При наявності хронічної одонтогенної інфекції у периодонті антигенне подразнення посилює сенсибілізацію, порушує гемодинаміку. Тому, запалення окістя як захисна реакція проявляється яскраво та характеризується нормергічною, іноді гіперергічною реакцією.

Внаслідок індивідуальних особливостей реакції організму – дисбаланс імунітету, у частини хворих відмічається в’ялий перебіг періоститу щелепи, але первинно-хронічна форма (гіпергічна реакція).

Патологічна анатомія. Мікроскопічне спостерігається потовщення окістя в наслідок набряку, розволокнення та частково відшарування його від кістки. Окістя та прилеглі м’які тканини інфільтровані лейкоцитами, є повнокров’я судин, стаз та ділянки крововиливів в окремих місцях.

У серозному ексудати коло мікроорганізмів утворюються скопичення лейкоцитів – виникають мікроабсцеси, що зливаються між собою та утворюють скупчення гнійного ексудату, який ще більше відшаровує окістя. В наслідок некрозу ділянки окістя та його розплавлення порушується цілісність відшарованого запаленого окістя та гнійні маси прориваються під слизову оболонку переддір’я порожнини рота, що відбувається на 5-6 добу.

В наслідок резорбції кістки, розширення мозкових порожнин та споживних каналів здійснюється витончення корикального шару щелепи та утворення у ньому дефектів. Через ці дефекти лейкоцити розповсюджуються у кістку, кістковий мозок набрякає, інфільтрується лейкоцитами. Що при розладах кровопостачання може привести до некрозу поверхневих шарів кістки – виникає вторинний кортикальний остеомієліт щелепи.

По периферії підокісного гнійника спостерігається періостальне новоутворення кістки, що виразне у дітей, підлітків, молодих осіб. Ци морфологічні зміни трактуються як хронічний періостит щелепи.

Клінічна картина гострого гнійного періоститу щелепи може бути різноманітної та залежить від етіологічних, патогенетичних факторів, локалізації та розповсюдженісті процесу. Частіше уражується окістя з вестибулярного боку поверхні щелепи. Хворі скаржаться на біль, припухлість м’яких тканин обличчя, порушення загального самопочуття, підвищення температури тіла. Біль та припухлість поступово збільшуються протягом 2-3 днів. Біль розповсюджується на всю щелепу, іррадіює за ходом гілок трійчастого нерву – у вухо, скроню, очницу. Під впливом теплових процедур біль збільшується, холод на декілький час вгамовує біль. Посилюється головний біль, нездужання, безсоння.

При зборі анамнезу захворювання хворий відмічає, що спочатку з’явився біль в ділянці зуба, але через 1-3 доби виникла припухлість м’яких тканин та біль у зубі значне поменшилася.

Загальний стан при гострому гнійному періоститі альвеолярного відростку задовільний, при розповсюдженні процесу на тіло щелепи – середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 37,5-38°С, але можу досягати 38,5-39°С. В наслідок виникаючої інтоксикації спостерігається загальна слабкість, розбитість, втрата апетиту, безсоння.

При гострому гнійному періоститі альвеолярного відростку та тіла щелепи з вестибулярного боку з’являється запальний набряк оточуючих м’яких тканин. Його локалізація та розповсюдження залежать від причинного зуба: при періоститі від верхніх різців спостерігається значний набряк верхньої губи, що переходить на крила та дно носу, збільшена губа виступає у перед; якщо гнійний процес розповсюджується від верхнього ікла та верхніх пре молярів, тоді гнійник може локалізуватися в окісті альвеолярного відростку та іклової ямки – колатеральний набряк охоплює значну ділянку середньої третини обличчя. Набрякають тканини щічної, ви лицевої ділянок, нижньої та верхньої повіки. Періостит від верхніх молярів характеризується припухлістю щічної, ви лицевої, білявушної ділянок, що розповсюджується до вушної раковини.

Третій верхній моляр може бути причиною періоститу в ділянці горба верхньої щелепи. Набряк на обличчі виникає пізніше та локалізується у щічної та скроневої ділянках.

Для періоститу від нижніх різців характерна набряклість нижньої губи, підборідної ділянки та іноді переднього відділу підпідборідного трикутнику. При розповсюдженні інфекції від ікла та премолярів з’являється колатеральний набряк нижнього відділу щічної ділянки, кута рота, під нижньощелепного трикутнику. Періостит від нижніх молярів характеризується колатеральним набряком нижнього відділу щічної, піднижньощелепної та білявушно-жувальної ділянок.

Найбільш виразні загальні ознаки та місцева розлита набряклість при розповсюдженні процесу на окістя основи нижньої щелепи. Розповсюдження процесу на окістя гілки нижньої щелепи викликає запальну інфільтрацію жувального та медиального крилоподібного м’язів, що викликає їх западину контрактуру І або ІІ ступеня.

При періоститі спостерігається реґіонарний лімфаденіт.

У переддвір’і рота при гострому періоститі спостерігається гіперемія та набряк слизової оболонки альвеолярного відростку, перехідної складки та щоки протягом 3-5 зубів. Перехідна складка в наслідок запальної інфільтрації потовщується, згладжується та при пальпації відмічається дифузний болючий валикоподібний інфільтрат. Через 5-6 днів ділянка періосту проривається в наслідок некрозу та розплавлення під впливом гною, що приникає під слизову оболонку. Біль значно поменшується. По перехідній складці виникає обмежена припухлість у вигляді валика, що вкрита тонкою слизовою оболонкою. Гній просвічується через неї, при пальпації визначається флуктуація. Гнійник може самовільно вскритися у порожнину рота, після чого біль утихає та запалення зменшується.

Гострий гнійний періостит нижньої щелепи з язикового боку альвеолярного відростку характеризується колатеральним набряком та збільшенням лімфатичних вузлів у під нижньощелепному трикутнику. Іноді визначається нерізкий набряк тканин щічної ділянки. Відкривання рота вільне, але при інфільтрації медіального крилоподібного м’язу стає болючим та обмеженим. Хворий скаржиться на біль при ковтанні та промові. При огляді визначається набряк та інфільтрація тканин з внутрішнього боку щелепи, при пальпації визначається болючість. Набряк та гіперемія слизової оболонці спостерігаються по під’язичної складці, піднебінно-язиковій та піднебінно-глотковій дужках. Рухи язика утруднені та болючи, з’являється обмеження та болючість при відкриванні рота.

При гострому гнійному періоститі альвеолярного відростку верхньої щелепи з піднебінного боку формується піднебінний абсцес. Змін обличчя не виникає, пальпуються збільшені піднижньо-щелепні лімфатичні вузли. На твердому піднебінні виникає припухлість, яка набуває полу шароподібну або овальну форму. В наслідок відсутності підслизового шару під слизовою оболонкою піднебіння навколо припухлості немає значного запального набряку. Поперекові складки піднебіння сгладжені. При пальпації у центральному відділі інфільтрату з’являється пом’ягшення та флюктуація. Розвиток піднебінного абсцесу характеризується розповсюдженням запальної припухлості на слизову оболонку м’якого піднебіння, піднебінно-язикову та піднебінно-глоткові дужки – виникає біль при ковтанні. Формування абсцесу під окістям піднебіння викликає відшарування його від кістки, що проявляється болем, пульсуючого характеру, що посилюється при промові та прийомі їжї. Через тиждень від початку захворювання гнійник проривається назовні.

Данні лабораторних досліджень: у крові визначається збільшення вмісту лейкоцитів, значний нейтрофільоз, ШОЕ може бути у нормі, або підвищується до 15-20 мм/год. Зміт у сечі немає, у деяких хворих можливе визначеня білка та леійкоцітів (до 10-20 у полі зору).

На рентгенограмі змін у кістці немає, але може визначатися одна з форм хронічного периодонтиту причинного зубу.

Диференційний діагноз. Гострий гнійний періостит слід диференціювати від гострого периодонтиту, остеомієліту, абсцесу, флегмони, лімфаденіту, гострого сіаладеніту.

Різниця періоститу від периодонтиту визначається локалізацією вогнища запалення, коли останній протікє в середині лунки, а періостит – на поверхні альвеолярного відростку. Колатеральний набряк при периодонтиті обмежується яснами, не розповсюджується на м’яки тканини. Різниця між періоститом та остеомієлітом визначається характером клінічного плину та відсутністю кісткових уражень при періоститі у вигляді утворення секвестрів.

Лікування комплексне та складається з оперативного вскриття гнійника, медикаментозної терапії.

При гострому серозному періоститі лікування починають з вскриття порожнини зуба, видалення розпаду з кореневого каналу та здійснення відтоку ексудату. При значному зруйнуванні причинного зуба його видаляють. Якщо явища періоститу не втихають, тоді здійснюють періостотомію.

При гострому гнійному періоститі здійснюють невідкладне хірургічне втручання – розтин гнійного вогнища та створення відтоку ексудату. Розтин здійснюють паралельно перехідний складці до кістки (розтин слизової, підслизової та окістя) відповідно 3-5 зубам. Для попередження злипання країв рани та забезпечення відтоку гною у рану рихле вводять вузьку стрічку тонкої перчаткової гуми.

При локалізації гнійника під окістям в у ділянці горба верхньої щелепи розтин здійснюють по перехідний складці в ділянці молярів, розпатором або жолобуватим зондом проходять із розрізу по кістці в напрямку горба щелепи – назад та в середину.

Осередок гнійного запалення з боку язикової поверхні альвеолярного відростку нижньої щелепи вскривається розрізом слизової оболонки та окістя альвеолярного відростку до кістки у місці найбільшого вибухання інфільтрату. Жолобуватим зондом проходять по поверхні кістки вниз, відшаровують окістя та надають відтік гною. Ліпші результати дає висічення із стінки гнійника невеликої ділянки слизової оболонки трикутньої форми, що забезпечує вільний відтік гною.

Після розрізу та відтоку ексудату обов’язково дають хворому прополоскати рота слабкими розчинами антисептиками, промити рану розчином хлоргексидину, граміцидину, перекису водню.

Якщо причинний зуб не має функціональної або косметичної цінності його видаляють.

Медикаментозне лікування: сульфаніламідні препарати, антибіотики нітрофуранового ряду, ненаркотичні анальгетики, антигістамінні препарати, вітамини.

Фізиотерарія: соллюкс, тепли ванночки, мазеві пов’язки, УВЧ, СВЧ, флюктуоризація, лазеротерапія.