Проблеми, пов'язані із сечовими органами

Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік пацієнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів.

Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.

Анамнез

Потрібно з'ясувати у пацієнта:

• чи був біль у животі або в ділянці попереку;

• чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечовипускання, не­тримання сечі, енурез);

• чи були набряки, швидке збільшення маси тіла;

• чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжувався запамо­роченням голови, головним болем;

• чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна кольору);

• підвищення температури;

• диспептичні розлади;

• слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо

Огляд.

Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важ­ливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями:

1. Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або розвиток анемії. Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з ікте-ричним відтінком — на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку).

2. Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка). Помітні звужені очні щілини, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів.

3. Зміна поведінки пацієнта.

Пальпація

Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 років життя. У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються. Визна­чення нирок під час пальпації у дітей старшого віку і дорослих є свідчен­ням їх збільшення або зміщення. Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гідро-, піонефрозу, полікистозу, пухлин тощо. Іноді мож­на визначити нефроптоз, блукаючу нирку. Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит.

Пальпацію живота використовують для виявлення болісності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і консистенції сечового міхура. У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.

Перкусія

Визначення симптому Пастернацького використовують для виявлення на­явності болю в ділянці попереку. Позитивний симптом вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам'яну хворобу.

Додаткові методи дослідження:

• лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Ам-бурже, Адіссом—Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо);

• інструментальні (ультразвукове, ендоскопічне, рентгенологічне, не-фробіопсія).

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Проблема Зменшення кількості виділеної за добу сечі (змен­шення діурезу до 20—ЗО % від норми —

олігурія, до 6—7 % від норми — анурія)

Причина Зниження або повне припинення утворення сечі в клу­бочках нирок через порушення клубочкової

фільтрації, зменшення сечовиділення через нервово-рефлекторний спазм або інші перешкоди. Ці

процеси можуть розвину­тися внаслідок гострої ниркової недостатності, гаряч­ки, великої

втрати рідини.

Мета Відновити клубочкову фільтрацію, зняти нервово-ре­флекторний спазм, ліквідувати оклюзій ну

причину.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причини зменшення кількості сечі.

• Терміново організувати госпіталізацію пацієнта.

• Після виключення хірургічної патології в стаціонарних умовах виконувати призначення лікаря:

1. стежити за дотриманням дієти з обмеженням солі, білків, збагаченої на калій (стіл № 7а);

2. розрахувати необхідну кількість рідини шляхом визна­чення діурезу за минулу добу і додавання рідини в кількості 300—500 мл, проводити підрахунок випитої та виділеної рідини;

3. контролювати дотримання ліжкового режиму.

• Уводити лікарські препарати.

Проблема Збільшення добового діурезу в 1,5 разу порівняно з нормою (поліурія)

Причина Полідипсія (надмірне вживання рідини) у хворих на цукровий діабет, унаслідок хронічної та

гострої нирко­вої недостатності у реконвалесцентів, під час зникнен­ня набряків, після

гарячкового стану, внаслідок охолод­ження пацієнта.

Мета Відрегулювати добовий діурез.

Дії медичної сестри

• Встановити причину поліурії.

• Зігріти пацієнта.

• У разі цукрового діабету, що діагностується вперше, терміново госпіталізувати хворого в ендокрино­логічний диспансер.

Проблема Біль у попереку і в животі. Сеча з пластівцями йосадом

Причина Інфекційно-запальний процес у нирках.

Мета Ліквідувати інфекційно-запальний процес.

Дії медичної сестри

• Зробити спробу встановити причини гострого больового синдрому.

• Надати невідкладну допомогу — ввести знеболювальні та спазмолітичні препарати.

• Спостерігати за пацієнтом після введення спаз­молітиків.

• Якщо біль не зникає, а посилюється — терміново госпіталізувати пацієнта.

• Організувати консультацію хірурга.

Проблема Часті болісні сечовипускання малими порціями

Причина Інфекційно-запальний процес у сечовому міхурі, нейро-генна дисфункція сечового міхура.

Мета Нормалізувати функцію сечового міхура.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину дизуричних розладів.

• Зробити теплову лікувальну ванну.

• Давати хворому нирковий чай, відвар сечогінних і протизапальних трав.

• Виписати направлення на аналіз сечі.

• Організувати консультацію лікаря.

• За призначенням лікаря проводити протизапальну, антибактеріальну терапію.

Проблема Затримка сечовипускання

Причина Парафімоз, камені в сечівнику, травма сечівника, простатит.

Мета Ліквідувати гостру затримку сечі.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину затримки сечі.

• Зробити місцеву теплову лікувальну ванну

• Увести спазмолітичний препарат.

• Спостерігати за пацієнтом, якщо стан не поліпшується — госпіталізувати його в хірургічне відділення.

ТРАВНА СИСТЕМА. ОБМІН РЕЧОВИН ТА ЕНЕРГІЇ

• Ембріональний розвиток травної системи:

а) розвиток органів травлення у плода;

б) травлення в період внутрішньоутробного роз­витку.

• Анатомо-фізіологічні особливості травної системи:

а) особливості будови і функцій органів травлення у новонароджених;

б) особливості процесу травлення у новонародже­них.

• Вікові зміни органів травлення.

• Особливості процесів травлення з переходом на за­гальний харчовий раціон.

• Геронтологічні зміни органів травлення.

• Обмін речовин та енергії:

а) обмін речовин у плода;

б) обмін речовин у різні вікові періоди;

в) енергетичний обмін у дітей та дорослих;

г) білковий обмін;

д) вуглеводний обмін; є) жировий обмін;

є) водно-сольовий обмін.

• Порушення, які виявляють під час обстеження ор­ганів травлення.

• Питання для самоконтролю.

Травна система складається з органів, які здійснюють механічне та хімічне перероблення їжі, перетравлювання харчових продуктів на про­дукти живлення, всмоктування цих продуктів, а також виведення утворе­них шлаків.

Ембріональний розвиток травної системи

Розвиток органів травлення у плода

Утворення органів травлення відбувається у ранні терміни ембріонального розвитку. На 7—8-му добу з ентодерми утворюється трубка первинної киш­ки. На 12-ту добу з первинної трубки утворюються дві частини: з першої частини формується травний канал, з другої — жовточний мішок. Первинна кишка на кінцях має ротоглот-кову та клоачну мембрани. На 3-му тижні ембріогенезу розсмок­тується ротоглоткова мембрана, на 3-му місяці — клоачна. Порушен­ня цього процесу призводить до аномалій розвитку травного кана­лу. З 4-го тижня з передньої кишки розвивається глотка, стравохід, шлунок, частина дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза і печінка; з середньої кишки фор­мується друга частина дванадця­типалої кишки, тонка і клубова кишка; із задньої кишки розвива­ються всі відділи тонкої кишки.

Стравохід на 4-му тижні внут-рішньоутробного розвитку має ви­гляд трубки, просвіт його заповне­ний пухкою клітинною масою. На

3-му місяці починається закладка залоз, які активно утворюють слиз, і це сприяє утворенню просвіту в стравоході.

Шлунок у вигляді веретеноподібного розширення передньої кишки з'являється на 3-му тижні гестації, потім він інтенсивно росте. На 7-му тижні в шлунку виникають шлункові ямки, їх кількість збільшується. На 10-му тижні починають формуватися майбутні залози. Процес дифе­ренціювання різних клітин залоз шлунка тривалий і продовжується до мо­менту народження. Воротарний м'яз-затикач формується на 12-му тижні, а кардія — на 16-му.

Тонка кишка розвивається інтенсивно. Частина кишки між шлунком і ніжкою жовточного мішка називається переднім коліном, між жовточною ніжкою і клоакою — заднім коліном. З переднього коліна розвивається нижня частина дванадцятипалої кишки, тонка і більша частина клубової кишки. Із заднього коліна формується частина клубової кишки і вся товста кишка. На 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку починається процес повороту кишок: тонкої— справа наліво позаду від верхньої брижової ар­терії й товстої — зліва направо від тієї ж самої артерії.

Залежно від того, на якому етапі відбуваються порушення повороту кишок, спостерігаються різні природжені вади розвитку: грижі пупкового канатика, природжений заворот порожньої кишки, синдром Ледда, внутрішня грижа, високе розташування сліпої кишки, рухома сліпа кишка тощо. Жовточний мішок редукує, однак ступінь цього процесу різний і то­му існують різні варіанти дивертикулу клубової кишки (Меккеля).

Підшлункова залоза закладається в ембріона на 3-му тижні гестації у вигляді виростів передньої кишки: більший виріст — дорсальний, менший виріст — вентральний. Головна частина підшлункової залози розвивається із дорсальної нирки, яка утворює всі частини залози, крім її головки. Голо­вка розвивається з вентрального виросту передньої кишки, зберігається вентральна протока. Дорсальна протока стає додатковою і зливається з вентральною протокою.

На 12-му тижні гестації починає утворюватися трипсиноген, а на 18-му тижні — хімотрипсиноген. Ліпаза з'являється на 12-му тижні, амілаза— тільки після народження. Крім залозистої паренхіми утворю­ються панкреатичні острівці — так звані острівці Лангенганса. На 8-му тижні гестації клітини містять глюкагон, а на 12-му тижні — інсулін. До народження дитини підшлункова залоза ще не сформована.

Печінка і жовчний міхур розвиваються з печінкового дивертикулу на 4-му тижні ембріогенезу з вентрального відділу ентодерми первинної се­редньої кишки.

Травлення в період внутрішньоутробного розвитку

До імплантації зародка в стінку матки його живлення відбувається за раху­нок запасних речовин у цитоплазмі яйцеклітини. Ембріон живиться секре­тами слизової оболонки матки і речовинами жовточного мішка. Такий тип живлення називають гістотрофним. Після утворення плаценти головну роль відіграє гемотрофний спосіб живлення (трансплацентарний). Пла­центарна мембрана має неоднакову проникність для різних речовин. З крові матері в кров плода надходять глюкоза, амінокислоти, дипептиди. Плацента проникна для більшості білків, ліпідів, полісахаридів. Мате­ринською кров'ю речовини переносяться в плаценту, де гідролізуються ферментами, а після мономери всмоктуються в кров плода. Крім того, пла­цента може синтезувати білки і глікоген, які також використовує ембріон. З 4—5-го місяця гестації починається діяльність органів травлення плода й амінотрофне живлення. Амніотична рідина надходить до травно­го тракту плода, де поживні речовини частково перетравлюються і про­дукти всмоктуються в кров плода. Цьому процесу сприяють смоктальні, дихальні, а пізніше і ковтальні рухи плода. Добовий об'єм амніотичної рідини, яка поглинається плодом, досягає в останні місяці вагітності 1 л.

Деяка частина харчових речовин амніотичної рідини перетравлюється власними ферментами рідини. Таке травлення називається автолітичним.

Травні залози формуються в різні терміни ембріогенезу. Ферментатив­на активність тонкої кишки формується раніше, ніж в інших частинах кишкового тракту. У тонкій кишці відбувається гідроліз харчових речовин за типом пристінкового і внутрішньоклітинного травлення. Секреція фер­ментів клітинами шлунка та підшлункової залози у плода низька.

У плода ще немає періодичної моторної діяльності травного тракту. Моторний апарат має низьку збудливість, може відповідати місцевими скороченнями на сильні подразники.

Уже в перші тижні вагітності у плода закладається ендокринний апа­рат травного тракту. По-перше, збільшується кількість ендокринних клітин під час внутрішньоутробного розвитку. По-друге, у клітинах збільшується кількість пептидів (гастрину, секретину, мотиліну, ентеро-глюкагону, соматостатину, нейротензину). Під час внутрішньоутробного розвитку закладаються периферійні та центральні нервові механізми регу­ляції діяльності травного тракту.

Анатомофізіологічні особливості травної системи

Особливості будови і функцій органів травлення у новонароджених

Ротова порожнина у дитини відносно мала, заповнена язиком. Язик корот­кий, широкий і товстий. Коли ротова порожнина закрита, язик торкається щік і твердого піднебіння. Губи і щоки відносно товсті, у щоках розвинуті м'язи і щільні жирові грудочки. На яснах розвинені валикоподібні стов­щення для кращого захоплення соска грудної залози під час годування. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ у новонароджених не вигля­дає гладенькою, її борозни теж потрібні для кращого пристосування до ак­ту смоктання. Слизова оболонка ротової порожнини ніжна, багата на кро­воносні капіляри, але відносно суха. Сухість слизової оболонки зумовлена дефіцитом слини після народження, хоча слинні залози сформовані до мо­менту народження. З перших днів життя в слині міститься амілолітичний фермент (амілаза). Слина має слабко кислу реакцію, що може сприяти інфікуванню ротової порожнини.

Вхід у гортань у новонародженого розташований високо, над нижньо-заднім краєм м'якого піднебіння і з'єднаний з ротовою порожниною. Тому • слабкий розвиток м'язового шару й еластичних волокон кишкової стінки;

• ніжна слизова оболонка з великою кількістю кровоносних судин;

• недостатність секреторного апарату;

• добре розвинуті складки слизової оболонки кишки і ворсинки.

Усі ці особливості впливають на високу проникність у кров нерозщеп-лених складових частин їжі, токсико-алергійних речовин та мікроорга­нізмів.

Дванадцятипала кишка у новонародженого завдовжки до 10 см, широ­ка, розташована на рівні І поперекового хребця. Вона достатньо рухома, ця рухомість зменшується з віком. Сфінктерний апарат дванадцятипалої киш­ки достатньо розвинутий. Слизова оболонка її відрізняється від слизової оболонки шлунка. Круглі складки мають жовтуватий колір від домішків жовчі. У верхній частині дванадцятипалої кишки відбуваються зміни ре­акції кислого шлункового хімусу на лужну реакцію, підготовка хімусу до дії ферментів, які надходять із підшлункової залози та з печінки через спільну жовчну протоку.

Порожня кишка становить 2/5, а клубова — 3/5 довжини тонкої киш­ки. Між цими частинами немає чіткої межі. Клубова кишка закінчується дивертикулом клубової кишки, у новонароджених клапан відносно слаб­кий, тому вміст сліпої кишки з бактеріальною флорою може закидатися назад у клубову кишку.

Брижа у новонароджених тонка, швидко збільшується в довжину на 1-му році життя. Лімфа, що відтікає від кишок, не проходить через печінку, а потрапляє безпосередньо в циркулюючу кров.

Довжина товстої кишки дорівнює росту дитини. Частини товстої киш­ки розвинуті по-різному. У новонароджених відсутні чепцеві відростки, стрічки кишки недорозвинуті, гаустри відсутні до 6 міс. У новонароджено­го сліпа кишка розташована безпосередньо під печінкою. Червоподібний відросток у новонародженого завдовжки до 5 см, має конусоподібну форму і широко відкритий вхід. Він дуже рухомий і має довгу брижу.

Товста кишка легко переміщується, що залежить від заповнення шлунка і тонкої кишки. У новонародженого пряма кишка відносно довша і в разі заповнення може займати весь малий таз. Ампула прямої кишки не розвинена.

Виділення соків у товстій кишці недостатнє. Але товста кишка відіграє важливу роль у процесі травлення. У ній відбувається всмоктуван­ня води і формування калових мас. Важливе місце займає у травленні мікрофлора товстої кишки. Кишки плода і новонародженої дитини впро­довж 10—20 год життя стерильні. Формування кишкової мікрофлори чинається з 1-ї доби життя і за 7—9 днів у здорових доношених дітей, що отримують грудне молоко, вона досягає нормального рівня. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то в кишках переважає В. ЬітМиз, а якщо на штучному — В. сої і.

Моторика кишок у новонароджених енергійна, що збільшує частоту випорожнень. Дефекація — це рефлекторний акт, який у перші 2 тиж відбувається до 6 разів на добу. Протягом 1-ї доби дитина виділяє меконій (першородний кал) зелено-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, навколоплідних вод. Випорожнен­ня у здорових новонароджених, яких годують грудним молоком, мають кашкоподібну консистенцію, жовто-зелений колір, кислий запах.

Підшлункова залоза — паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції. У перші місяці життя вона функціонує недостатньо. У ній мало елементів сполучної тканини, дуже багато кровоносних судин. У новонароджених найбільше розвинена головка залози. Уся поверхня за­лози гладенька.

Печінка — паренхіматозний орган, найбільша травна залоза. Печінка у новонародженого відносно велика і становить 4 % від маси тіла. Па­ренхіма печінки мало диференційована, вона повнокровна, швидко збільшується внаслідок інфекції чи інтоксикації. Утворення жовчі печінко­вими клітинами недостатнє. Жовч малої активності, у ній мало жовчних кислот. Печінка депонує поживні речовини, білки, жири, глікоген. Клітини печінки виконують функцію фагоцитозу, беруть участь в обміні заліза і хо­лестерину. Печінка виконує також бар'єрну функцію, нейтралізує деякі ен­догенні та екзогенні шкідливі речовини. У новонародженого печінка пере­буває в стані функціональної недостатності, особливо слабка її фермента­тивна діяльність. Проявом незрілості печінки є транзиторна жовтяниця у новонароджених через неповний

метаболізм вільного білірубіну, який ут­ворюється внаслідок розпаду еритроцитів.

Особливості процесу травлення у новонароджених

У дітей перших днів і тижнів велике значення мав автолітичний компонент травлення, при якому гідроліз полімерів здійснюється за рахунок фер­ментів, що містяться в грудному молоці. Після введення прикорму зростає роль і значення амілазної активності слини і підшлункової залози.

Особливістю перетравлювання і засвоєння білків у новонароджених є те, що у них більше значення має внутрішньоклітинний компонент проце­су травлення. Особливо швидко переходять у кров лактоглобуліни.

У дітей перших місяців життя особливо активна шлункова ліпаза, яка розщеплює жири грудного молока, що мають невеликі ланцюжки вуглецю (С]12). Жири з довшими ланцюжками вуглецю розщеплюються

фермента­ми підшлункової залози. У тонкій кишці відбувається адсорбція вітамінів А, В, С і групи В.

Вікові зміни органів травлення

У дітей поступово збільшується об'єм ротової порожнини. Розвиток слин­них залоз закінчується в 3—4 міс. З цього моменту слина виділяється ак­тивно, її слабко кисла реакція поступово змінюється на лужну.

У дітей 2 років глотка і стравохід опускаються, вхід у стравохід на рівні IV—V шийних хребців, у 12 років — на рівні VI—VIII хребців, як у дорослих.

У 6 міс просвіт стравоходу збільшується в 2 рази порівняно з новона­родженим і досягає 10 мм, у 6 років — 15 мм, у і 6 років — 19 мм. З мен­шою інтенсивністю збільшується довжина стравоходу; в 1 рік — 12 см, у 5 років — 16 см, у 16 років — 19 см, у дорослих чоловіків — 25 см, у жінок — 23 см.

Відстань від нижніх різців до входу в шлунок (мечоподібний відросток) у новонародженого приблизно 20 см. Цей показник можна розрахувати за формулою 20 + п (де п — рік життя дитини). Таким чином можна розраху­вати відстань від різців до мечоподібного відростка в різні вікові періоди.

У слизовій оболонці стравоходу розвиваються слизові залози, які виділяють слизистий секрет.

Шлунок у дитини 1 року збільшується в 3 рази, у 5 років — у 6 разів, у 10 років — у 10 разів, у 20 років — у 24 рази (табл. 16). З віком збільшується

і площа поверхні слизової оболонки. Уже в 3 міс площа слизової обо­лонки збільшується в 3 рази, у 6 міс — у 4 рази, у 2 роки — у 5 разів, у 16 років — у 120 разів.

У людини час поновлення клітин епітелію слизової оболонки шлунка становить 12—24 год. Фізіологічний об'єм шлунка до 10-го дня життя дитини збіль­шується до 80 мл. У подальшому за кожен місяць життя шлунок збільшується на 25 мл. В 1 рік життя об'єм шлунка в середньому — 250 мл, у 3 роки — 400 мл, у 7 років — 600 мл, у 10 років — 1000 мл, у 16 років — 1500 мл.

Змінюється і положення шлунка, на 2-му році життя воно стає верти­кальним. Поступово розвивається кардіальна частина шлунка і його дно. Усі частини шлунка повністю закінчують розвиватися у 8 років.

Для процесів травлення в шлунку дуже важливим є розвиток і формуван­ня шлункових ямок. У 3 міс їх кількість збільшується в 2 рази і досягає 700 000, у 2 роки — 1 300 000, у 14 років — 1 700 000, у дорослих — 4 000 000. З по­чатком у дитини ентерального харчування починається бурхливий розвиток шлункових залоз. Уже в 2 міс їх кількість збільшується в 4 рази і досягає 800 000, у 2 роки їх уже стає 8 000 000, у 6 років — 10 000 000, у дорослої лю­дини — 25 000 000. Зі збільшенням кількості шлункових залоз посилюється се­креція шлункового соку (мал. 44) та збільшується об'єм (мал. 45).

На 2-му році життя удосконалюється гістологічна будова слизової оболонки тонкої кишки. У дитини віком 7 років вона не відрізняється від такої у дорослих.

Товста кишка анатомічно завершує свою будову у віці 3—4 роки. У 5—7 років кишки втрачають свою рухомість, удосконалюється їх мото­рика, механізм нервової регуляції.

Підшлункова залоза завершує свій розвиток у 10—12 років. У 10 років маса залози збільшується в 10 разів, а в дорослих — у 30 разів порівняно з масою залози після народження. Найінтенсивніше залоза росте в перші З роки і в період статевого дозрівання.

Печінка з системою проток і жовчним міхуром розвивається дуже швидко, у 2—3 роки її маса збільшується в 3 рази, у 7—8 років — у 5 разів, у 16—17 років — у 10 разів, у 20—30 років — у 13 разів. А маса тіла збільшується в 20 разів. З віком збільшується і жовчний міхур. В 1 міс йо­го об'єм становить 3 мл, у 3 роки — 8 мл, у 10 років — 33 мл.

Особливості процесів травлення

після переходу на загальний харчовий раціон

З посиленням харчування і отриманням різних продуктів у дітей поси­люється секреторна і моторна діяльність травної системи. Єдиним типом травлення стає власне травлення під впливом ферментів у порожнині травного тракту.

З переходом на тверду їжу стає важливим механічне оброблення хар­чових продуктів і формування харчової грудки. Для жування стає важли­вим розвиток зубів.

У перші місяці після народження зуби містяться під слизовою оболон­кою ясен. Прорізування зубів починається з 6 міс, і цей процес може відбу­ватися з відхиленнями в загальному стані дитини. З'являється підвищена збудливість, дитина вередує, порушується сон, апетит, починається поси­лене слиновиділення, рефлекторно виникають риніт, подразливість слизової оболонки горла, підвищується температура тіла. Після прорізування зубів усі негативні явища зникають, дитина заспокоюється.

На кожній половині щелепи одночасно прорізуються зуби лівої та пра­вої половини ротової порожнини. Здебільшого спочатку прорізуються нижні зуби, а потім — верхні. Винятком із цього правила є поява бічних верхніх різців, а потім — бічних нижніх.

Молочні зуби прорізуються з такою послідовністю:

Вік, міс Назва зубів

6—7 міс Нижні центральні різці

8—9 міс Верхні центральні зубці

10 міс Бічні верхні різці

12 міс Бічні нижні різці

12—15 міс Перша пара кутніх зубів (перші моляри)

18—20 міс Ікла

20—30 міс Друга пара кутніх зубів (другі моляри) У процесі формування молочних зубів розрізняють два періоди:

• перший період — до 3—3,5 року — зуби стоять щільно, без проміжків;

• другий період (до 6 років) — висувається вперед нижня щелепа і з'являються фізіологічні проміжки між зубами, значна стертість зубів.

Із 5—6 років починається заміна молочних зубів на постійні. Перші постійні зуби — це перші моляри. Заміна молочних зубів відбувається в такій послідовності, в якій прорізувалися молочні зуби.

Для розрахунку кількості молочних зубів можна користуватись такою формулою".

п — 4 (де п — вік дитини в місяцях).

Для розрахунку кількості постійних зубів можна користуватися фор­мулою:

4 п - 20 (де п — кількість років, які виповнилися дитині).

Після прорізування перших молочних зубів жувальні рухи слабкі, во­ни аритмічні й чергуються зі смоктальними рухами. Із збільшенням кількості зубів жувальні рухи стають ритмічними, вони залежать від якості їжі, яка пережовується. Після заміни молочних зубів на постійні встановлюється нормальний прикус (12—13 років) і акт жування набуває усіх властивостей, які характерні для дорослої людини.

Секреція слинних залоз підвищується до 10 років, поліпшується амілолітична активність слини. Найбільшою активність слини буває у віці 1— 4 роки. У віці 10—14 років слиновиділення має коливання в широких межах.

У дітей 1—2 років та особливо 4—14 років співвідношення площі слизової оболонки шлунка до поверхні тіла вище, ніж у новонароджених і дорослих. З віком збільшується секреція шлункового соку натще. Секреція соляної кислоти прямо залежить від віку та маси тіла дітей. У хлопчиків секреція вища, ніж у дівчаток того самого віку і маси тіла. З віком збільшується інтенсивність секреції пепсиногенів залозами шлунка. Роз­вивається м'язовий шар, збільшується кількість еластичних волокон та інтрамуральних нервових закінчень. До 3-х років життя стабілізується мо­торна діяльність шлунка.

У порожнинному травленні кишок велику роль відіграє підшлункова залоза, яка у віці 15 років має масу близько 50 г. У 4—5 років великий вміст протеаз у підшлунковому секреті зумовлює підвищення його актив­ності. Але в 6—9 років максимальна активність секрету підшлункової за­лози вже пояснюється збільшенням амілолітичної і ліполітичної актив­ності. У подальшому підвищується об'єм секреції, а концентрація фер­ментів залишається майже постійною.

З віком збільшується тривалість і об'єм виділення жовчі, зменшується латентний період скорочення жовчного міхура. У жовчі збільшується кількість жовчних кислот, що підвищує ефективність травлення жирів. Одночасно з посиленням секреції ферментів у тонкій кишці з віком змен­шується проникність слизової оболонки і швидкість всмоктування пожив­них речовин у кров і лімфу.

Кількість калових мас з віком збільшується (в 1 рік — 69 г, у 3 роки — 90 ц у 7 років — 120 г, у 14 років — 150 г за добу). Дефекація стає актом, який коригується. У більшості людей акт дефекації відбувається один раз на добу, рідше — 2 рази на добу.

На ранніх етапах розвитку травної системи діють гормональні та місцеві механізми регуляції діяльності травного тракту, але в подальшому до регуляції травлення включаються центральні механізми, що

забезпечу­ються в тому числі й передніми відділами головного мозку.

Геронтологічні зміни з боку органів травлення

Найбільш виражені зміни спостерігають з боку органів ротової порожнини:

1) зуби стають жовтими, мають різний ступінь стертості;

2) зменшується об'єм ротової порожнини, слинних залоз;

3) зникають ниткоподібні сосочки язика;

4) атрофуються жувальні та мімічні м'язи, кістки лицевого черепа. Атрофія верхньої щелепи більша за атрофію нижньої, що порушує

прикус, утруднює відкушування і жування. Слини продукується менше, тому в роті сухо, характерні тріщини язика і кутів рота.

Стравохід з віком подовжується і стає викривленим через кіфоз. Усі його шари мають елементи атрофії. М'язові волокна заміщуються на во­локнисті елементи, зменшується кількість залоз. Частіпіе атрофія розви­вається в середній частині стравоходу, що призводить до порушення про­ходження їжі. З віком збільшується частота рефлюкса, що пов'язано зі зменшенням м'язів сфінктера стравоходу.

Відбуваються також атрофічні зміни у всіх шарах стінки шлунка. Товщина слизового шару зменшується, сплощуються шлункові ямки, зменшуються секреторні клітини в залозах. Змінюється взаємовідношен­ня артеріальної та венозної сітки, відбувається розрив і запустіння анас-томозів між артеріальними судинами, багато з них стають звивистими, зменшується кількість капілярів на одиницю площі. Розвивається гіпоксія органа. Зміни в слизовій оболонці шлунка, порушення нейрогу­моральної функції призводять до зниження секреторної діяльності шлунка.

У віці 30—40 років знижується об'єм шлункового соку і дебіт вільної соляної кислоти за 1 год (мал. 46, 47).

Базальна секреція кислоти змінюється в процесі старіння організму (мал. 48). її показники в 20—30 років у два рази більші за базальну сек­рецію в 40—50 років.

Унаслідок старіння організму знижується вміст кислого компоненту (соляна кислота і пепсиноген) в об'ємі шлункового соку (мал. 49), лужний компонент практично не змінюється.

З віком збільшується довжина кишок, частіше окремих частин товстої кишки. У стінці відбуваються атрофічні зміни, що призводять до порушен­ня мембранного травлення, всмоктування вуглеводів, білків, жирів. Змінюється мікрофлора кишок: активізується гнилісна мікрофлора, зни­жується молочнокисла.

Зі зниженням секреції травного тракту збільшується кількість про­дуктів неповного гідролізу, а вони є середовищем для розмноження мікробів.

Секрети слини, шлунка, печінки, підшлункової запози мають бактери­цидні властивості.

З віком збільшується кількість мікробів (табл. 17) у тонкій кишці, що гальмує гідроліз і всмоктування. Збільшенню кількості мікробів сприяє послаблення моторики і перистальтики.

Зменшується маса печінки, знижується функція гепатоцитів, що при­зводить до порушення білкового, жирового, вуглеводного обміну, знижен­ня антитоксичної функції.

Збільшується в об'ємі жовчний міхур і знижується його тонус, збільшується передньо-задній розмір і довжина міхура. Рухова активність його послаблю­ється. В умовах збільшення виділення холестерину формуються камені.

Обмін речовин та енергії

У дорослих спостерігається рівновага надходження та використання енергії. Енергія міститься в продуктах, які споживають гетеротрофні ор­ганізми. Поживні речовини мають не тільки енергетичне, а й пластичне значення. Вони використовуються для росту і самооновлення організму. Внутрішньоутробному періоду і періоду дитинства притаманні процеси синтезу росту, тому в ці періоди онтогенезу енергетичний обмін позитив­ний. Для організму, що росте, характерний позитивний білковий баланс, який супроводжується накопиченням в організмі азоту. Під час росту по­живні речовини використовуються як будівельний матеріал, як джерело енергії для синтезу ферментів і. нуклеїнових кислот. Енергетичні витрати організму складаються з основного обміну та робочих прибавок (витрати енергії та виконання фізичної роботи, на терморегуляцію та специфічно-динамічну дію їжі).

Обмін речовин у плода

Поживні речовини плід отримує з крові матері. Головним джерелом енергії є глюкоза, більше значення має анаеробна фаза розщеплення глюкози. Пе­рехід глюкози через плаценту відбувається шляхом дифузії. Концентрація глюкози в крові плода становить 3,55 ммоль/л, а в крові матері — 4,5— 6 ммоль/л. Глюкоза використовується для утворення глікогену. У плода концентрація глікогену в печінці в три рази, у скелетних м'язах — у п'ять разів, у міокарді — у десять разів більша, ніж у дорослих.

Метаболізм амінокислот в організмі плода найбільш інтенсивний, НІ і в усі вікові періоди. Амінокислоти використовуються для синтезу білків ферментів, гормонів білкової природи, що забезпечують ріст плода, Кой центрація амінокислот у плазмі крові плода в 2 рази більша, ніж у матері.

Через плаценту з крові матері у невеликій кількості можуть транспор­туватися білки. Велике значення має перехід гаммаглобулінів, особливо наприкінці вагітності. Переходять через плаценту в невеликій кількості й альбуміни.

Перенесення через плаценту ліпідів виражене слабко. Концентрація їх у крові плода в 2—3 рази менша, ніж у крові матері. Повільно транспор­туються через плаценту жирні кислоти, які зв'язуються з альбумінами.

У печінці плода відбувається інтенсивний синтез жирних кислот, які використовуються тканинами плода для синтезу жирів. Синтез жирних кислот у плода відбувається і в легенях, і в мозку. Значна кількість жирів у плода синтезується з вуглеводів.

У перші місяці кількість жиру в плода незначна. У віці 5 міс жир ста­новить 1 % від маси тіла плода. У цей період уже розрізняють білі й бурі жирові клітини. Кількість жиру в плода збільшується до 7—8 міс і стано­вить у цьому віці 2,5—5 % від маси тіла. Перед народженням кількість жи­ру становить 16 % від маси тіла (як у дорослих). Починаючи з другого півріччя життя жир відкладається під шкірою (близько 80 %).

Обмін речовий у різні вікові періоди

Потрапляння поживних речовин в організм протягом першої доби не задо­вольняє потреб новонародженого в енергії, витрати якої різко збільшують­ся після народження. Організм починає використовувати запаси поживних речовин. Для підтримання певного рівня глюкози в крові використо­вується глікоген, і його вміст у печінці різко знижується за першу добу життя дитини. Знижується вміст глікогену і в скелетних м'язах, і в міокарді. Концентрація глікогену поступово відновлюється і досягає рівня дорослих на 2—3-му тижні.

Концентрація глюкози в крові відразу після народження становить 4,1 ммоль/л. У наступні години концентрація глюкози знижується до 2,9 ммоль/л, що називається фізіологічною гіпоглікемією. На початку 2-го тижня рівень глюкози знову досягає 4,1 ммоль/л.

Зі зниженням запасів глікогену головним джерелом енергії стають жи­ри. За добу концентрація жирних кислот у плазмі крові плода досягає мак­симального рівня. Повне окислення жиру не може відбуватися в умовах не­стачі вуглеводів, тому частина жирів розщеплюється до кетонових тіл і в дитини в перші дні після народження спостерігається кетонемія. Через тиж­день концентрація кетонових тіл знижується і досягає нормального рівня.

Розпад білків має невелике значення в енергетичному забезпеченні новонародженого (всього 5 % енергії, у дорослих — 17 %).

Енергетичні потреби плода забезпечуються материнським ор­ганізмом, тому основний обмін у вагітних жінок підвищений. У плода ви­трати енергії на ріст досягають максимальної величини у 8,5 місяця, а потім зменшуються. У 8,5 місяця ці витрати становлять 100 ккал (419 кДж) на добу, а перед народженням дитини — 76 ккал (318 кДж) на добу. Зміна обміну енергії після народження дитини пов'язана з особливо­стями обміну речовин, становленням гормональної регуляції, ростом ор­ганізму, типом харчування, збільшенням

скелетних м'язів та їх діяльністю.

Енергетичний обмін у дітей та дорослих

Енергія потрібна для основного обміну (підтримання життя в стані повно­го спокою при температурі 20 °С

протягом 14 год після їди).

Основний обмін

У стані неспокою дитини витрати енергії збільшуються на 20—60 %, а під час плачу — у 3 рази. У разі підвищення температури на 1 °С обмін підвищується на 14—16 %. У дітей до 1,5 року обмін підвищується, а потім знижується. Го­ловний компонент — витрати енергії та самооновлення. У дітей ендогенній азот сечі вищий, ніж у дорослих. 1 мг ендогенного азоту = 1 ккал = 4,184 кДж. Виділення азоту з сечею (протягом доби):

• до 2,5 року — 60 мг/кг;

• з 3 до 25 років — 50 мг/кг (у хлопчиків більше);

• до 29 років — 40—30 мг/кг;

• до 69 років — 30—25 мг/кг.

У дітей до 1,5 року відзначається спочатку підвищення основного обміну, а потім поступове зниження його.

На підтримання температури тіла витрачається 48—100 ккал/кг (201—419 кДж/кг на добу). Витрати енергії на підтримку тепла тим нижчі, чим менша дитина.

Витрати енергії на ріст (пластичний обмін) у дітей найбільші. Приріст маси на 1 г потребує 7 ккал (29 кДж).

До 3 міс витрати енергії на ріст становлять 46 %; до 6 міс — 28 %; до 9 міс — 13 %; до 12 міс — 6 %.

З 4 років і в період статевого дозрівання витрати енергії збільшують­ся. У дорослих вони становлять 1/3 від добової витрати енергії.

На інші витрати (піт, волосся, нігті, фекалії) організм витрачає 1—2 % енергії.

Білковий обмін

1 г білка = 4 ккал = 16,7 кДж. У дорослих кількість виділеного азоту дорівнює кількості отриманого азоту. У дітей позитивний баланс, вони от­римують з їжею більше азоту, ніж його виділяється. Потреба дітей у білках і в амінокислотах вища, ніж у дорослих. Дитині потрібно амінокислот у 6 разів більше, ніж дорослим. Діти більш чутливіші до голоду. Інтелекту­альний індекс школяра залежить від білкової недостатності в ранньому ди­тинстві. Дорослі, які голодували в дитинстві, погано переносять стреси. Білкове голодування називають квашіоркором.

Вуглеводний обмін

1 г = 4 ккал — 16,7 кДж. У дітей 1-го року вміст вуглеводів забезпечує потре­бу в енергії і становить 40 %. На 2-му році життя вуглеводний обмін підви­щується на 60 %. У перші місяці життя потреби покриваються за рахунок молочного цукру — лактози грудного молока. Після введення прикорму ди­тина починає отримувати крохмаль, глікоген. У цей період слина вже має до­статню кількість амілази. У старечому віці знижується активність лактази. Багато людей не переносять незбираного молока. Рідше проявляється при­роджена мальабсорбція сахарози, частіше у дітей, які перебувають на штуч­ному вигодовуванні. Рівень глікемії залежить від співвідношення глікогену та глікогенолізу. Керує цим процесом цукровий центр — сукупність різних центрів у ЦНС: кора півкуль, ядра півкуль, гіпоталамус, довгастий мозок та ендокринні залози.

Існують природжені дефекти ензимних систем, при яких синтез або розпад глікогену порушується. Для новонароджених характерна гіпоглікемія, до 5—6-го дня рівень глюкози підвищується. Підвищення рівня глюкози відбувається до 6 років, а потім — до 12 років, що збігається з періодами посилення росту і підвищенням концентрації соматотропного гормону. Для визначення кривої вміс­ту глюкози у дорослих застосовують навантаження — 1г цукру на 1 кг ма­си тіла. У дітей цукрове навантажен­ня збільшується з віком. Тип цукрової кривої будують відповідно до даних табл. 18.

Однак рівень підвищення глюко­зи після навантаження у дітей мен­ший, ніж у дорослих, проте діти важ­че переносять цукровий діабет.

Жировий обмін

Жири в організмі швидко поновлюються. Так, 50 % жирового депо дорос­лої людини поновлюється кожні 5—9 днів, а 50 % жиру печінки — кожні З дні. Жири мають значення в синтезі гормонів, захисті організму від теп­ловтрати, транспорті вітамінів. У доношеної новонародженої дитини жир становить 11—16 % від маси тіла, а у дитини до 6 міс — 26 %. У цей період дитина перебуває на грудному вигодовуванні. У віці понад 6 міс вміст жирів зменшується. Рівень їх знову підвищується до 6—9 років і в період статевого дозрівання. У жінок накопичення жиру збільшується до 30—35 років і становить у цьому віці 35 % від маси тіла. У юнаків до 15— 16 років він зменшується, а потім зростає і до 35 років досягає 26 %. Зі збільшенням кількості жиру зростає рівень глікогену. Існує різниця в хімічному складі тригліцеридів. У новонароджених жир має високу точку плавлення — 43 °С, у дорослих — 17,5 °С. Це потрібно враховувати під час організації догляду за дітьми і виконання ін'єкцій.

У дітей перших днів життя спостерігається стеаторея. З калом виділяється 3 г ліпідів на добу. У калі дитини зменшується кількість жир­них кислот, що свідчить про краще всмоктування в кишках.

У дітей знижена активність ліпази, жовчі виділяється менше, ніж у до­рослих (на 1 -му році життя — 70 % від норми в дорослих). Унаслідок тка­нинного обміну жирів утворюються проміжні продукти — кетонові тіла. Схильність до кетозу особливо проявляється у віці 2—10 років, коли пору­шується співвідношення жирів, білків і вуглеводів (у нормі воно стано­вить, відповідно, 1:1:4). У дитячому віці в крові невеликий

вміст ліпідів, з віком він збільшується.

Водно-сольовий обмін

Тканини й органи дитини містять більше води, ніж тканини й органи до­рослих. З віком вміст води зменшується. У новонародженої дитини вода становить 75,5 % від маси тіла, у дорослих людей — 60—65 %. Втрата во­ди у новонароджених становить 8 % від маси тіла.

На вміст води в тканинах організму впливає їжа і наявність у ній жи­ру. Жирова тканина утримує 22 % води.

Рідини організму поділяються на внутрішньоклітинну і позаклітинну. Кожні 20 хв між кров'ю та інтерстиціальною рідиною відбувається обмін води, рівний масі тіла. Об'єм циркулюючої плазми змінюється щохвили­ни, з віком він зменшується. Якщо з віком вміст позаклітинної рідини зменшується, то внутрішньоклітинної — збільшується. Водний обмін у дітей інтенсивніший, ніж у дорослих. Так, молекули води в дорослому ор­ганізмі перебувають 15 днів, у дітей — 3—5 днів. У дітей велика про­никність мембран, а фіксація рідини в клітині і міжклітинних структурах слабка. Діти дуже чутливі до дегідратації, коли втрачається і позаклітинна, і внутрішньоклітинна рідина. Потреба дітей у воді значно вища, ніж у до­рослих. Склад рідини визначає гомеостаз. Склад солей, їх концентрацію визначає осмотичний тиск рідини. Важливу роль у цих процесах відігра­ють катіони — Ка, К, Са, М§ та аніони — хлор, карбонат, ортофосфат, сульфат. Рівновага між ними зумовлює рН 7,4. Характерним є значний вміст натрію в позаклітинній рідині. Рівень його зберігається протягом життя. Внутрішньоклітинний вміст натрію у дітей вищий, ніж у дорослих. Натрій регулює судинний тонус, потенціює активність адреналіну, зумов­лює роботу натрієво-калієвого насоса. Затримка натрію характерна для гіпертонічної хвороби, інфаркту. Вміст калію більший всередині клітини. . Усі електрофізіологічні та енергетичні процеси відбуваються за участю калію. Він стимулює утворення ацетилхоліну — медіатора синапсів, який є каталізатором АТФ і входить до складу креатинфосфату. Нестача калію спричинює слабкість серцевого м'яза. Збільшення вмісту калію призво­дить до внутрішньошлуночкової блокади, тремтіння шлуночків. Відносна потреба дітей у калії вища, ніж у дорослих. Нестача калію гальмує ана-болічні процеси.

Порушення, які виявляють

під час обстеження органів

травлення

Оцінку органів травлення потрібно проводити з урахуванням віку пацієнта на основі комплексного дослідження органів травного тракту. При цьому враховують дані анамнезу, огляду, пальпації, перкусії, оцінюють результа­ти лабораторних та інструментальних досліджень.

Збираючи анамнез потрібно з'ясувати: ® чи є скарги на біль у животі;

• локалізація, іррадіація, характер, інтенсивність, періодичність, се­зонність болю в животі;

• чи пов'язаний біль у животі зі споживанням їжі, її кількістю та якістю;

• кількість випорожнень, їх характер, домішки слизу, крові, біль під час акту дефекації;

• чи є нудота або блювання;

• характер блювотних мас, частота блювання, час виникнення;

• наявність печії, її зв'язок зі споживанням їжі;

• чи є зміни в апетиті, відчуття переповнення шлунка;

• наявність скарг, які вказують на порушення загального стану (слабкість, зниження працездатності, порушення сну, підвищена драт­ливість, плаксивість тощо).

Під час огляду за системами та органами важливо дати оцінку стану органів травної системи за такими критеріями:

• колір шкіри: блідість, жовтяниця, субіктеричність;

• наявність елементів висипки — геморагії, підвищення сухості шкіри з лущенням, рубці, розширення венозної сітки на передній стінці живота;

• стан губ, зубів, язика слизової оболонки ротової порожнини, зіва, глотки (звернути увагу да підвищену сухість слизових оболонок, гіпер­трофію сосочків язика або їх атрофію), каріозні зуби, наявність афт, ерозій, ділянок лейкоплакії, запзльні процеси ясен, язика, мигдаликів;

• форма живота, його симетричність і розміри;

• участь м'язів живота в акті дихання.

Пальпація. Перкусія. Аускультація

За допомогою поверхневої пальпації можна виявити:

• болісність живота і резистентність м'язів черевної стінки;

• локалізацію зон слабкості передньої черевної стінки;

• грижі пупкового кільця, білої лінії живота, пахвинні та стегнові грижі, збільшення паренхіматозних органів (печінки, селезінки), наявність пухли­ноподібного утворення.

За допомогою глибокої пальпації виявляють:

• розміри відрізків кишок, паренхіматозних органів;

• рівень проекції на черевну стінку країв печінки та селезінки;

• консистенцію збільшених паренхіматозних органів, їх болючість;

• рухомість, болісність, щільність, характер поверхні відрізків тонкої й товстої кишки, наявність газів у них;

• симптоми Кера, Мерфі, Ортнера та інші патологічні зміни. Перкусія живота дозволяє виявити наявність рідини в черевній по­рожнині.

За допомогою аускультації можна визначити перистальтику кишок та ін. Стан пацієнта допомагають оцінити такі додаткові методи дослідження:

• рентгенологічні;

• ультразвукові (УЗД);

Проблема: Посилена слинотеча, дратливість дитини, погіршення апетиту

Причина: Прорізування зубів.

Мета: Поліпшення загального стану дитини.

Дії медичної сестри:

• Зібрати анамнез, провести ретельне обстеження ди­тини, щоб не пропустити захворювання, яке може мас­куватися під час прорізування зубів.

• У разі необхідності організувати огляд дитини лікарем.

• Організувати щадний режим годування.

• Створити дитині комфортні умови, заспокоїти її, за­безпечити спокійний сон (краще на свіжому повітрі).

• Організувати постійне спостерігання за дитиною, кон­тролювати температуру тіла.

• Повідомляти лікаря про погіршення стану дитини.

Проблема: Інтенсивний біль у животі з вираженим напружен­ням черевної стінки

Причина: Гострий живіт.

Мета: Госпіталізувати в хірургічне відділення і надати хірургічну допомогу.

Дії медичної сестри:

• Зібрати анамнез, провести обстеження пацієнта.

• У разі підозри на гострий живіт терміново організува­ти консультацію хірурга вдома або госпіталізувати пацієнта в хірургічне відділення.

• Заборонити вживання їжі, рідини, введення спаз­молітиків, знеболювальних препаратів, застосування тепла на живіт.

Проблема: Стійкий ниючий біль у животі, який посилюється після споживання їжі

Причина: Запальний процес слизової оболонки шлунка.

Мета : Ліквідувати запальний процес.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, провести обстеження пацієнта.

• З метою визначити тип гастриту (зі зниженою чи підвищеною кислотністю) організувати проведення додаткових методів обстеження, направити пацієнта на УЗД, лабораторне дослідження крові, сечі, випорож­нень.

• Після обстеження організувати консультацію гастро­ентеролога і за його рекомендаціями скласти план до­гляду і лікування.

• Створити для пацієнта спокійну атмосферу, опти­мальний режим дня з додатковим відпочинком.

• Контролювати дотримання дієтичного харчування (іжу хворий має споживати невеликими порціями, 5—б разів на добу; стіл 1а, 16, 1в, 1 або 2).

• Проводити вітамінотерапію.

• За призначенням лікаря провести курс бактерицидними препаратами, біогенними стимуляторами, фермента­тивними, антисекреторними, репаративними препара­тами тощо.

• Контролювати проведення курсу фізіотерапевтичного лікування.

Проблема: Інтенсивний біль у надчеревній ділянці натще

Причина: Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки.

Мета: Загоєння виразки. Нормалізація секреторної функції травної системи.

Дії медичної сестри:

• У разі первинного звернення до медичного працівники пацієнта із задовільним самопочуттям провести амбулаторно повне клінічне обстеження із застосуванням інструментальних та лабораторних методів обсте­ження.

• Організувати консультацію гастролога, вирішити пи­тання про госпіталізацію.

• У разі загострення виразкової хвороби у пацієнта, який перебуває на диспансерному обліку, разом із гастропо-гом вирішити питання про госпіталізацію.

• Після стаціонарного лікування за рекомендаціями лікаря скласти план реабілітаційного лікування вдома, прово­дити догляд і медикаментозну терапію за складеним планом.

Проблема: Нудота, блювання

Причина : Харчове отруєння.

Мета : Ліквідувати всмоктування із травного тракту в кров токсичних речовин. Відновлення здоров'я пацієнта.

Дії медичної сестри

• З'ясувати причину отруєння і якомога швидше надати

• допомогу.

• Визначити стадію отруєння:

• 1-ша стадія — у перші 2 год, коли токсичні речовини

• ще не потрапили з травного каналу в кров;

• Створити для пацієнта спокійну атмосферу, опти­мальний режим дня з додатковим відпочинком.

• Контролювати дотримання дієтичного харчування (іжу хворий має споживати невеликими порціями, 5—б разів на добу; стіл 1а, 16, 1в, 1 або 2).

• Проводити вітамінотерапію.

• За призначенням лікаря провести курс бактерицидними препаратами, біогенними стимуляторами, фермента­тивними, антисекреторними, репаративними препара­тами тощо.

• Контролювати проведення курсу фізіотерапевтичного лікування.

Проблема Інтенсивний біль у надчеревній ділянці натще

Причина Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки.

Мета Загоєння виразки. Нормалізація секреторної функції травної системи.

Дії медичної сестри:

• У разі первинного звернення до медичного працівники пацієнта із задовільним самопочуттям провести амбулаторно повне клінічне обстеження із застосуванням інструментальних та лабораторних методів обсте­ження.

• Організувати консультацію гастролога, вирішити пи­тання про госпіталізацію.

• У разі загострення виразкової хвороби у пацієнта, який перебуває на диспансерному обліку, разом із гастропо-гом вирішити питання про госпіталізацію.

• Після стаціонарного лікування за рекомендаціями лікаря скласти план реабілітаційного лікування вдома, прово­дити догляд і медикаментозну терапію за складеним планом.

Проблема: Відрижка, печія

Причина: Гастрит, виразкова хвороба.

Мета Нормалізувати секреторну функцію шлунка і дванадця­типалої кишки.

Дії медичної сестри:

• Рекомендувати дієтичне харчування

• . За призначенням лікаря використовувати секреторні препарати (гаст роцепін, камілоцид, вікалін, вікаїр, альмагель, фосфалю-гель, маалокс, атропін, платифілін тощо), а також слизотвірні препарати (емпрастил, ріопрастил).

Проблема Тупий ниючий біль у правому підребер'ї

Причина Дискінезія жовчних шляхів, запальний процес жовчного міхура, спазм м'язів-замикачів.

Мета Нормалізувати роботу жовчного міхура і м'язів-замикачів.

Дії медичної сестри

• Рекомендувати проведення дієтотерапії (стіл 5), відвар лікарських трав (квіток ромашки, валеріани, шипшини).

• За призначенням лікаря проводити седативну терапію, теплові процедури на ділянку печінки і жовчного міхура, холеспазмолітики з холеретиками в разі гіпертонічної форми дискінезії жовчного міхура або холекінетичні пре­парати в разі гіпотонічної форми дискінезії.

• Узгодити з лікарем рекомендації щодо вживання міне­ральних лікувальних вод.

• За наявності запального процесу в жовчному міхурі за призначенням лікаря проводити антибактеріальну те­рапію.

Проблема Закреп, метеоризм

Причина Порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки.

Мета Нормалізація функцій кишок.

Дії медичної сестри

• Метеоризм усунути шляхом обмеження вуглеводів, мо лочних продуктів, бобових, капусти.

• Рекомендувати включення до дієти моркви, гарбуза, буряків, чорносли­ву, абрикосів, овочевих та фруктових соків. їжу хворий має споживати малими порціями 6—8 разів на добу у вареному та пареному вигляді, добре термічно та ме­ханічно оброблену.

• Застосовувати газовідвідну трубку.

• Для зменшення спазму прямої кишки застосовувати ректальні свічки.

• Проводити боротьбу з дисбактеріозом.

• Для відновлення порушень моторики кишок рекоменду­вати збори лікарських речовин, фізіотерапевтичні за­соби.

Проблема Нудота, часте блювання, оперізувальний біль у жи­воті, який не послаблюється після блювання

Причина Панкреатит.

Мета Ліквідувати запальний процес і набряк підшлункової залози.

Дії медичної сестри

• У разі підозри на гострий панкреатит провести госпіталізацію пацієнта.

• Забезпечити максимальний спокій підшлунковій залозі.

• Стежити за дотриманням хворим суворої дієти за при­значенням лікаря.

• Згідно з листком призначень проводити седативну, ан-тиферментативну дезінтоксикаційну терапію.

Проблема Зригування, часте блювання, рідкі випорожнення

Причина Діарея. Розвиток ентероколітичного, токсичного синдрому з ексикозом у дітей раннього віку.

Мета Нормалізувати стан дитини, ліквідувати прояви кишко­вого токсикозу з ексикозом.

Дії медичної сестри

• Надати допомогу в домашніх умовах і госпіталізувати дитину.

• Надіслати повідомлення до районної СЕС.

• Припинити годування.

• Промити шлунок.

• Поставити очисну клізму.

• Увести через зонд у шлунок лікувальну суміш: 0,25 % розчин новокаїну 0,5 мп та 0,25 % розчин аміназину (1 крапля на 1 рік життя).

• Почати проводити оральну регідратацію (напувати ди­тину глюкозо-сольовим розчином по 10 мл кожні 10— 15 хв).

• Налагодити краплинне внутрішньовенне введення глю-козо-сопьових розчинів і супроводжувати дитину в ди­тячий стаціонар.

• Якщо є можливість, відразу ж організувати консуль­тацію лікаря вдома, разом з лікарем надати невідклад­ну допомогу і госпіталізувати дитину.

• Уводити антибіотики тільки після взяття матеріалу на бактеріологічне дослідження.

Травна система складається з органів, які здійснюють механічне та хімічне перероблення їжі, перетравлювання харчових продуктів на про­дукти живлення, всмоктування цих продуктів, а також виведення утворе­них шлаків.

ШКІРА, ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА. ТЕРМОРЕГУЛЯЦІЯ

• Ембріональний розвиток шкіри і підшкірної жирової клітковини.

• Анатомо-фізіологічні особливості шкіри і підшкірної жирової клітковини в різні вікові періоди.

• Терморегуляція:

а) розвиток терморегуляції з віком;

б) загартування.

• Порушення, які виявляють під час обстеження шкіри та підшкірної жирової клітковини.

• Питання для самоконтролю.

Шкіра (мал. 50) — один із головних бар'єрних систем організму, яка має мор­фологічні та фізіологічні особливості в різні вікові періоди. Шкіра відобра­жає стан внутрішніх органів та інших систем здорової і хворої людини.

Ембріональний розвиток шкіри і підшкірної жирової клітковини

Шкіра складається з двох головних шарів: надшкір'я (епідермісу) та влас­не шкіри (дермісу). На ранніх стадіях ембріогенезу надшкір'я має один ряд клітин, між 5 і 7 тижнями внутрішньоутробного розвитку він стає дво­шаровим. Внутрішній шар — базальний, який у подальшому утворює всі інші шари шкіри: зернистий, склистий, роговий. Шкірні борозни на підо­швах з'являються на 32—34-му тижні ембріогенезу, на 40-му тижні уся площа стопи вкрита борознами. З 20-го тижня шкіра вкривається пушко-вим волоссям. З 33-го тижня воно починає зникати, спочатку з обличчя, потім — з тулуба і кінцівок. На 40-му тижні пушкове волосся залишається тільки в ділянці лопаток, а на 42-му тижні зовсім зникає. Соски грудних залоз з'являються на 34-му тижні ембріогенезу, на 36-му тижні з'являють­ся вузлики залозистої тканини.

Анатомо-фізіологічні особливості шкіри і підшкірної жирової клітковини в різні вікові періоди

Товщина надшкір'я у новонароджених до 0,25 мм (у дорослих до 0,36 мм). Це пов'язано з будовою шкіри: епідерміс у дітей раннього віку має тільки три шари (базальний, зернистий, роговий), а в дорослої людини — п'ять шарів.

Головний шар добре розвинений, клітини цього шару швидко ділять­ся. Серед базальних клітин є меланоцити, але меланіну в них мало.

Зернистий шар у дітей раннього віку виражений слабо, чим пояс­нюється прозорість шкіри та її рожевий колір (проглядається колір крові в сітці капілярів). У клітинах зернистого шару в новонароджених відсутній кератогіалін.

Роговий шар у новонароджених дуже тонкий. Структура клітин пухка, має великий вміст води.

Межа між надшкір'ям та власне шкірою в дітей звивиста, нерівна. Ба­зальна мембрана розвинена слабо, тому в дітей із захворюваннями шкіри надшкір'я легко відділяється від власне шкіри, а в місцях тиску швидко з'являються пухирі.

Поверхня шкіри новонародженого вкрита секретом з рН 6,3—5,8 (нейтральний). Протягом 1-го місяця життя рН знижується до 3,8 (кис­лий). Це пояснює збільшення бактерицидних властивостей шкіри.

Дерміс у дітей раннього віку має клітинну структуру, а у дорослих — волокнисту з малою кількістю клітинних структур. Тільки у віці 6 років у дітей будова дермісу стає такою, як у дорослих, хоча волокна залишають­ся тонкими. Колагенові та еластичні волокна дермісу повністю оформля­ються тільки у віці 35 років.

Нігті, волосся та шкірні залози розвиваються з первинних епітеліаль­них клітин. Нігті з'являються на 5-му тижні ембріогенезу. У доношеної дитини нігті досягають кінця ложа (це один із критеріїв доношеності).

У перші дні життя ріст нігтів затримується, на нігтьовій пластинці з'являється "фізіологічна" риска. На 3-му місяці ця риска досягає вільного краю нігтя. Затримка росту нігтів спостерігається і під час за­хворювань.

Сальні залози розташовані по всій шкірі, вони відсутні лише на доло­нях та підошвах. Вони морфологічно дозрівають і починають працювати на 7-му місяці ембріогенезу. У дітей сальні залози працюють добре. У но­вонароджених сальні залози можуть утворювати невеличкі кісти і на кри­лах носа протоки сальних залоз закупорюються. На волосистій частині го­лови завдяки секрету сальних залоз утворюються так звані молочні шкірочки.

Кількість потових залоз у момент народження дитини така сама, як у дорослих. З часом поверхня тіла дитини збільшується, тому кількість по­тових залоз на одиницю площі зменшується. У новонародженого на 1 см² поверхні тіла міститься до 1000 залоз, у віці 1 рік — 500, у 15 років — 200, у дорослих — 150.

Гістологічна будова потових залоз у новонароджених ще не закінчена. Вивідні протоки залоз добре сформовані вже на 5-му місяці життя дитини. Будова залоз повністю завершується після 7 років.

Волосся у доношених новонароджених має такі особливості:

• воно достатньо розвинуте, але в ньому відсутні волосяні мішечки, що зумовлює швидке випадання волосся;

• шкіра між лопатками на спині, плечах вкрита пушковим волоссям;

• брови та вії погано розвинуті.

Функції шкіри:

1. Найважливішою функцією є захисна. Захисну функцію виконує пігмент меланін, який захищає організм від ультрафіолетових променів. У дітей раннього віку слабкість захисної функції зумовлюється поганим роз­витком рогового шару, низьким рівнем місцевого імунітету.

2. Тонкий роговий шар та розвинута сітка судинних капілярів зумов­люють підвищену резорбційну функцію.

3. Видільна функція, яка пов'язана з виділенням поту, розвинута недо­статньо. Слід обережно застосовувати у дітей креми і мазі, бо вони можуть мати токсичну дію.

4. Терморегуляторна функція у дітей розвинута слабо. Центри термо­регуляції дозрівають у 3—4 міс, а потові залози функціонують погано. Ди­тина швидко охолоджується і перегрівається.

5. Дихальна функція шкіри у дітей виражена краще, ніж у дорослих, що забезпечено розвинутою сіткою кровоносних судин, тонким шаром надшкір'я, будовою судинної стінки, яка сприяє швидкому обміну газів. Забруднена шкіра виключає її з акту дихання, що негативно впливає на стан самопочуття дитини.

6. Чутлива функція забезпечується великою кількістю рецепторів шкіри, тому шкіра є п'ятим органом чуття.

7. Синтетична функція шкіри пов'язана з утворенням пігменту ме­ланіну та антирахітичного вітаміну О₃.

Під впливом ультрафіолетових променів шкіра синтезує ферменти та біологічно активні речовини.

Підшкірна жирова клітковина складається з окремих жирових клітин. Товщина клітковини в різних місцях тіла дитини різна. Особливо добре розвинута вона на сідницях і підошвах. У дітей раннього віку в підшкірно­му шарі переважають тверді жирні кислоти з високою точкою плавлення, що зумовлює застигання клітковини при значному зниженні температури.

У момент народження дитини підшкірна жирова клітковина добре розвинута на щоках (грудочки Біша), кінцівках, спині, грудях, гірше на животі. У новонародженого клітковина складається з бурої жирової ткани­ни. Гістологічно бура тканина відрізняється від білої жирової тканини на­явністю великої кількості вакуолей, які мають малі розміри. Головною функцією бурою жирової тканини є утворення тепла, що не пов'язано з м'язовими скороченнями. З віком ця властивість бурої жирової тканини знижується.

Під час голодування зникає спочатку біла жирова тканина, а потім — бура.

У дітей підшкірний жировий шар становить 12 % від маси тіла (у до­рослих тільки 5 %) і виконує теплозахисну та живильну функції. У віці 5— 7 років, а особливо в період статевого дозрівання, з'являється відкладення жирової клітковини в грудній, черевній порожнинах та заочеревинному просторі.

Терморегуляція

Терморегуляція в період внутрішньоутробного розвитку

Плід не потребує власної терморегуляції. Він міститься в організмі матері в умовах відносно постійного температурного режиму, який підтри­мується температурою тіла матері. Тепло, що утворюється плодом під час обміну речовин у його організмі, віддається крові матері. Температура крові, яка відтікає від плода до плаценти, на 0,3—0,4 °С вища, ніж темпе­ратура крові, що прибуває до плода. Таким чином, тепловіддача відбу­вається через плаценту. Якщо перетиснути пупкові артерії, припинити кровообіг через плаценту, плід починає нагріватися. Теплопродукція пло­да перед пологами становить 10—15 % від теплопродукції матері.

Терморегуляція в період новонародженості

У новонародженого температура тіла, яка вимірюється в прямій кишці, становить 37,7—38,2 °С (вона вища, ніж у матері). Через 1 год після по­логів температура тіла новонародженого починає знижуватися. Через 2—

4 год вона знижується до 35 °С і навіть до 32 °С, що впливає на стан ново­народженої дитини. Через 12—24 год температура тіла підвищується до 36—37 °С. Іноді нормалізація температури тіла затримується на 2—3 до­би. Протягом тижня після пологів температура може коливатися. На 9-му дні життя вона встановлюється в середньому на рівні 36,8 °С. Після

5 років температура тіла знижується до 36,6 °С.

Температура тіла новонародженого залежить від температури середо­вища. Якщо дитину роздягають, то температура в кімнаті має бути не ниж­чою за 25 °С. Діти повинні спати сповиті в кімнаті, температура в якій ста­новить 22 °С. Доношена дитина може переносити коливання температур З—4 °С, недоношена дитина — тільки 1 °С, а діти з важким ступенем не­доношеності зовсім не переносять коливань температурного режиму, тому їх утримують у кювезах.

У разі охолодження у новонароджених дітей швидко розвивається гіпотермія, вона не супроводжується криком чи руховим неспокоєм, однак є дуже небезпечною.

Добова крива температури у новонароджених нестійка, що відображає ритм процесів обміну. У першу добу після народження відсутня різниця між денною і нічною температурою. Під час годування температура тіла

підвищується на 0,1—0,4 °С (у дорослих коливання досягають І "(_!). Для дітей характерна різниця температури тіла правої та лівої половин тулуба.

Через 2—3 доби після народження у дітей розвивається транзиторна гарячка — температура тіла підвищується до 39—40 °С. Це явище пов'яза­не з підвищеним надходженням в організм дитини білка і нестачею води, що спричинює подразнення центру терморегуляції. Транзиторна гарячка продовжується декілька годин.

Розсіювання тепла тілом новонародженого, як і в дорослих, відбу­вається шляхом випромінювання, конвекції та випаровування.

Найважливішим чинником, який визначає особливості тепловіддачі у дітей, є велика поверхня тіла, яка приходиться на одиницю маси тіла. На 1 кг маси тіла новонародженого приходиться в 2,2 разу більша поверхня, ніж у дорослих. Другим чинником збільшення тепловіддачі у дітей є інтенсивніше кровопостачання шкіри. Кров, яка нагрівається у внутрішніх органах і приходить до шкіри, підвищує її температуру. Тепло у дітей віддається швидше тому, що у них шкіра тонша, теплоізоляція нижча. Че­рез тонкий епідерміс та тонкі слизові оболонки дихальної системи вода швидко випаровується.

Через такі особливості організму дитини вона втрачає від 5 до 10 % від загальної кількості тепла. Це більші витрати, ніж у дорослих.

Регуляція температури тіла

Однією із систем терморегуляції є термоіндиферентна зона — діапазон зовнішніх температур, у якому нормальна температура підтримується в умовах мінімальної теплопродукції, тобто в умовах основного обміну. Для дорослої людини без одягу ця зона становить 28—30 °С, для новонарод­женого без пелюшок — 32—34 °С. Вища термоіндиферентна зона у дітей зумовлена співвідношенням теплопродукції й тепловіддачі.

Терморегуляція у новонародженого на 1 кг маси в 1,4 разу більша, ніж у дорослих. Але і тепловіддача у новонароджених відбувається в 2,5 разу інтенсивніше, ніж у дорослих. Тому для підтримання постійної температу­ри тіла потрібна вища температура навколишнього середовища.

Дитина, загорнута в пелюшки і ковдру, почувається комфортно при температурі повітря 22 °С. Якщо температура середовища вища за 36 °С, то може статися перегрівання.

Найважливішим захистом від перегрівання є потовиділення. У ново­народженого кількість потових залоз на одиницю площі поверхні тіла більша, ніж у дорослих, однак вони виділяють свій секрет значно менше. Новонароджені діти швидко перегріваються, що зумовлено малою масою тіла, наближенням температури тіла до температури термоіндиферентної зони, зменшеним потовиділенням.

У разі зниження температури тіла у новонароджених теплопродукція підвищується. Однак інтенсивність цього процесу часто недостатня для підтримання нормальної температури тіла у новонародженого. У дітей максимальне підвищення теплопродукції відбувається в разі збільшення основного обміну в 2 рази, а в дорослих — у 4 рази. У дітей порівняно з дорослими більше значення має нескоротливий термогенез. Джерелом тепла у малюків є бура жирова тканина. У клітинах бурої жирової ткани­ни дуже багато мітохондрій, тому для них характерна дуже велика інтен­сивність окисних процесів. Клітини поглинають 60 мл кисню на 100 г тка­нини за 1 хв. Це в 10 разів більше від кількості кисню, яку використовує нервова тканина. Обмін у бурій жировій тканині регулюється симпатич­ною нервовою системою.

Існує тісний зв'язок між скоротливим і нескоротливим термогенезом. Частина жирних кислот вивільнюється внаслідок розкладання бурої жи­рової тканини й окислюється в скелетних м'язах з додатковим утворенням тепла.

Загалом терморегуляція у новонароджених значно менше досконала, ніж у дорослих. Однак у малюків добре функціонують холодові рецепто­ри, центри терморегуляції в гіпоталамусі недостатньо морфологічно роз­винуті. Незрілість механізмів терморегуляції у малюків необхідно компен­сувати одягом, який підбирають відповідно до сезону.

Розвиток терморегуляції з віком

Збільшення маси тіла дітей супроводжується відносним зменшенням його поверхні. Зі збільшенням товщини підшкірного жирового шару поси­люється теплоізоляція організму та інтенсивність теплопродукції. Унаслідок цього з віком термоіндиферентна зона знижується.

У дітей у легкому одязі термоіндиферентна зона у віці 1 міс становить 22—25 °С, 6 міс — 19—33 °С, 1 рік — 17—21 °С. Значно удосконалюють­ся механізми терморегуляції, посилюється і прискорюється реакція судин шкіри, знижується поріг потовиділення. Посиленню теплопродукції допо­магає відносне збільшення маси скелетних м'язів. У дітей віком 1 рік уже підтримується температура тіла в разі змін температури повітря. Але у дітей дошкільного віку недостатньо розвинутий контроль температури тіла, вони відчувають дискомфорт у разі перегрівання й охолодження.

До 15—16 років умови теплообміну і розвиток терморегуляції набли­жаються до таких у дорослої людини.

У процесі старіння організму відбуваються зміни в гіпоталамо-гіпофізарній системі, що пов'язано з морфологічними, метаболічними і функціональними процесами. Вікові зміни в ядрах гіпоталамуса призво­дять до порушення терморегуляторної функції організму, інтеграції гомео­статичних реакцій, зниження адаптивних можливостей організму в людей похилого і старечого віку.

Загартування

Під загартуванням розуміють підвищення стійкості організму до впливу коливань температури повітря і води, вологості повітря, атмосферного ти­ску, сонячного випромінювання та інших фізичних чинників навколиш­нього середовища. Фізіологічно загартування розглядають як адаптацію, яка досягається багаторазовим тренуванням, впливом загартувального чинника або комплексу чинників. Загартування підвищує адаптаційні можливості організму не тільки до погодних, а й до інших несприятливих (фізико-хімічних, біологічних, психофізіологічних) умов. Знижується чут­ливість до респіраторних та інших заразних захворювань, підвищується працездатність, яка сприяє формуванню позитивних психофізіологічних реакцій. Загартування — ефективний шлях корекції генетично зумовленої чутливості до несприятливих природних впливів. Значення загартування в сучасних умовах дуже велике, особливо для дітей з малорухомим спосо­бом життя. Загартування потрібно починати з грудного віку.

Під час проведення загартування слід дотримуватися таких принципів:

• поступовість (поступове збільшення інтенсивності й тривалості впливу загартувального чинника);

• систематичність (загартувальні процедури слід використовувати ре­гулярно за визначеною схемою);

• комплексність (цілеспрямоване поєднання впливу кількох чинників, наприклад, повітря, води тощо);

• індивідуальний режим (характер, інтенсивність і режим загартуван­ня мають враховувати індивідуальні особливості людини, зокрема, вік, стать і стан здоров'я).

Загартування можна розпочинати і проводити в будь-яку пору року. Унаслідок дії загартувальних процедур в організмі відбуваються корисні морфологічні та функціональні зміни: удосконалюються процеси терморе­гуляції, підвищується бар'єрна функція шкіри, стовщується епідерміс, збільшується вміст жиру в поті й зменшується вміст води в тканинах.

Основними загартувальними чинниками є повітря, вода, сонячне ви­промінювання.

Загартування дітей 1-го року життя

Особливе значення в розвитку здорової дитини має загартування, тобто правильне використання сонця, повітря і води. Уже дітей 2—3 міс життя потрібно роздягати декілька разів на день і проводити їм повітряні ванни протягом 1—2 хв. Під час проведення повітряної ванни потрібно змінюва­ти положення дитини: класти її то на спину, то на живіт. Таке загартуван­ня повітрям можна проводити в кімнаті при температурі не нижче від 21— 22 °С, потім поступово можна знижувати її до 18—20 °С з попереднім провітрюванням.

Улітку повітряні ванни потрібно проводити на свіжому повітрі, у так званому мереживному затінку дерев, де є розсіяне сонячне світло, багате на УФ-промені. Температура повітря в затінку на початку загартування по­винна бути не нижчою від 22 °С, надалі — дещо нижчою — до 17 °С. Не­обхідно захищати дитину від вітру. Тривалість повітряної ванни поступо­во слід збільшувати. Для дітей першого півріччя життя вона становить від 1—2 хв до 10—15 хв, а дітям віком понад 6 міс — до 20—30 хв. Прово­дять повітряну ванну не раніше ніж через 1—2 год після їди.

Загартуванню організму сприяють водні процедури: обливання, обти­рання, душ, ванна. Протягом перших місяців життя дитині після звичайної (гігієнічної) ванни роблять обливання водою, температура якої на 1—2 °С нижча від температури води у ванні. Поступово температуру води для об­ливання можна знизити ще на 2—З °С.

У літню пору року слід починати таку загартувальну процедуру, як об­тирання. Його краще проводити вранці. Добре поєднувати обтирання з гімнастикою, щоб уникнути надмірного охолодження. Маленьким дітям пе­ред тим, як розпочати вологі обтирання, рекомендується протягом 1—2 тиж проводити сухі обтирання. Тіло дитини розтирають по частинах шматком чистої фланелі до легкого почервоніння. Діти дуже люблять сухі обтирання.

Вологі обтирання проводять із 2—3-місячного віку м'якою рукавич­кою з махрової тканини, змоченою у воді. Для обтирання до води додають кухонну або морську сіль (2 столові ложки на відро води). У холодну пору року для дітей віком до 1 року температура води повинна бути 36—37 °С, влітку — 34—35 °С. Поступово температуру води знижують до 30— 32 °С.Тривалість вологих обтирань не повинна перевищувати 5 хв. Спо­чатку обтирають руки, потім ноги, груди, живіт і в останню чергу — зад­ню поверхню тіла. Після цього кожну частину тіла витирають до легкого почервоніння і вкладають дитину в постіль на 10—15 хв.

У жаркі дні обтирання можна замінити на обливання. Обливати потрібно так, як обливають дитину після купання, але температура води спочатку повинна бути не нижчою ніж 37 °С. Потім поступово її можна знижувати до 30—28 °С. Після обливання дитину потрібно добре витерти і загорнути в махровий рушник. Водні процедури повинні приносити за­доволення дитині, не викликати в неї роздратування і плачу. Перше ніж приступати до водних процедур, слід порадитися з лікарем.

Сонячні ванни дитині віком до 1 року не проводять через небезпеку перегрівання організму, що може призвести до важких наслідків.

Загартування дітей дошкільного і шкільного віку

Загартуванню сприяють правильно організовані прогулянки, водні проце­дури (обливання, обтирання), сонячні, повітряні та гігієнічні ванни.

Завдяки впливу свіжого чистого повітря підвищується стійкість, опірність організму до захворювань. Дія повітря на шкіру забезпечується завдяки температурі, вологості та руху. Дітям дошкільного віку рекомен­дується повітряні ванни проводити в русі, у вигляді рухливих ігор та за­нять. Ванни проводять у приміщенні за температури 18—20 °С, а влітку — у затінку під деревами. Найзручніший час для повітряних ванн — 10— 11-та години, через 30—40 хв після першого сніданку. Тривалість повітря­ної ванни збільшують кожні 2—3 дні на 5 хв і поступово доводять до 60 хв. Корисні дітям і обтирання. Перше ніж розпочати вологі обтирання, протягом 2 тиж роблять сухі обтирання всього тіла до появи легкого по­червоніння шкіри. Для обтирання користуються рукавичкою з м'якою тка­нини або кінцем рушника, змоченим у воді певної температури і добре відтиснутим. Спочатку шкіру зволожують, потім витирають досуха до по­яви легкого почервоніння.

Температура води для першого обтирання має бути не меншою ніж 35 °С. При наступних обтираннях у подальшому її знижують кожні 2— З дні на 1—2 °С і доводять до 22—25 °С. Цю процедуру краще проводити в ранкові години після нічного сну. Після обтирання дітям слід порухатися.

Обливання рекомендують проводити дітям віком понад 1 рік. Спочат­ку температура води не повинна бути нижчою за 35 °С. Через кожні 2— З дні її знижують на 1 °С і доводять до 22—24 °С. Обливання роблять взимку — після нічного сну, а влітку — перед другим сніданком чи обідом. Під час обливання струмінь води завдовжки 20—25 см, обминаючи голо­ву, спрямовують на ліве, а потім на праве плече, руки, груди, живіт, спину. Обливати дітей можна під душем або із садової лійки, ківшика. Тривалість обливання — 1—2 хв. Після обливання дитину досуха витирають до лег­кого почервоніння шкіри й одягають.

З місцевих водних процедур корисні й доступні в будь-яких умовах обливання ніг водою. Цю процедуру застосовують дітям з 2—3-го року життя, краще перед нічним сном. Оскільки температура ніг нижча від тем­ператури тіла, можна починати з температури води 28—ЗО °С і, поступово знижуючи її на 1 °С кожні 2—3 дні, доводячи до 15—18 °С. Діти швидко звикають до такої води і вона вже не здається їм холодною.

Сонячні ванни призначають тільки здоровим дітям. Проводити їх слід вранці до 10-ї години, а також після 17-ї, якщо температура повітря в затінку 20—22 °С. Тривалість сонячних ванн у перші три дні — 2 хв, а потім кожні 2—3 дні її збільшують на 2 хв. Максимальна тривалість таких ванн — 30—40 хв. Після сонячної ванни дітей обливають теплою (35 °С) водою.

У дітей шкільного віку слід враховувати призвичаєність їх до низької та високої температури повітря, протягів, охолодження ніг. Слід застеріга­ти дітей, особливо підлітків, від захоплення зовнішніми ефектами: ходьби в зимовий час з непокритою головою, дуже довгого перебування у воді, на­магання швидко засмагнути.

Повітряні ванни взимку приймають роздягненими в добре провітре­ному приміщенні протягом 10—15 хв. Температура в приміщенні має ста­новити 18 °С. Поступово час процедури збільшують, а температуру повіт­ря знижують. Добре поєднувати повітряні ванни з іграми, ходьбою, фізич­ними вправами.

З настанням теплих днів загартування слід проводити на відкритому повітрі. По мірі звикання тривалість повітряних ванн у русі можна збільши­ти до 1 год. Улітку корисно ходити босоніж, що запобігає простудним захво­рюванням. Для загартування необхідно в будь-яку пору року регулярно провітрювати приміщення, спати з відкритим вікном або кватиркою.

Загартуванню повітрям сприяють ігри, заняття в дворі, на майданчику, прогулянки та екскурсії. У приміщеннях різного призначення повинна бути відповідна температура: у кімнатах — 18—20 °С, у класах — 17— 18 °С, у гімнастичних залах — 15—16 °С.

Для загартування застосовують водні процедури: у порядку наростан­ня сили їх дії — обтирання, обливання, душ і купання.

Обтирання тіла губкою або фланелевою рукавичкою, змоченою у воді, здійснюють після ранкової гімнастики. Спочатку температура має стано­вити 28 °С для молодших школярів і 26 °С для підлітків. Через кожні 2 дні температуру води знижують на 1—2 °С і доводять до 18—20 °С. Техніка обтирання така: спочатку обтирають руки від кисті до плеча, потім послідовно груди, живіт, спину, ноги. Після цього інтенсивно розтирають тіло махровим рушником до почервоніння.

Обливання має сильніший вплив на організм школяра. Воно призво­дить до енергетичного звуження судин із наступним швидким розслаблен­ням. Температура води для обливання така сама, як і для обтирання, і її по­ступово можна знижувати до 15 °С. Обливання водою проводять таким чи­ном: дитина стає у ванну або великий таз і, взявши в руки кухоль або лійку з підготовленою для процедури водою, поступово виливає її на себе, почи­наючи з плечей. Після обливання слід швидко й енергійно розтерти тіло рушником до почервоніння шкіри і відразу одягнутися.

Під час купання під душем до температурного впливу води додається масажний. Гігієнічний душ особливо добре знімає теплове навантаження на організм у гарячу пору року. Для купання під душем рекомендують во­ду температури 28—30 °С.

Ранкове вмивання можна застосувати як загартувальну процедуру, як­що школярі вмиватимуться холодною водою. Підлітки можуть митися хо­лодною водою до пояса.

Миття ніг перед сном має не тільки санітарне, але і загартувальне зна­чення. Молодші школярі повинні мити ноги водою кімнатної температури, підлітки — холоднішою.

Купання у водоймах — один із найкращих способів загартування дітей у літню пору. Купання починають із 5-хвилинного перебування у воді при температурі повітря 25 °С, води — 20—22 °С. Тривалість купан­ня поступово доводять до 15—20 хв. Вийшовши з води, діти повинні на­сухо витертися рушником.

Загартування сонцем починають із 5—10-хвилинного перебування на сонці, поступово його доводять до 30 хв для дітей молодшого шкільного віку і до 60 хв для підлітків. Не слід домагатися відразу інтенсивної засма­ги. Кращий час для приймання сонячних ванн — з 9-ї до 11-ї години. Не можна загорати натще і раніше ніж через 2 год після їди.

Після сонячних ванн слід відпочити в затінку, а потім приступити до водних процедур. Такий поєднаний вплив повітря, води, сонячного проміння і руху благотворно впливає на організм.

Загартування людей похилого віку

Поряд із заняттями фізичними вправами обов'язковим елементом режиму людини похилого віку повинно бути використання сил природи: повітря­них і сонячних ванн, водних процедур.

Сприятливий вплив цих чинників природи значно підвищує ефек­тивність занять фізичними вправами. Тому заняття рекомендується прово­дити в м'якому, зручному одязі на відкритому повітрі, використовуючи водні процедури, повітряні та сонячні ванни.

Повітряні ванни слід приймати протягом усього року: літом — на свіжому повітрі, зимою — у приміщенні. Починати загартування рекомен­дується при температурі повітря 20 °С. Тривалість перших повітряних ванн — 10—15 хв. Поступово вона зростає до 1,5—2 ГОД-

Водні процедури можна застосовувати у вигляді обтирань, обливань, душа, купань. Спочатку рекомендують використовувати воду індиферент­ної температури (34—36 °С). Надалі її поступово знижують до 12—15 °С. Після водних процедур необхідно розтерти шкіру і відразу одягнутися. Особи, які починають загартування, повинні пам'ятати про необхідність суворого дозування сил природи, як найважливішої умови, що забезпечує позитивний ефект.