Порушення, які виявляють під час обстеження шкіри та підшкірної жирової клітковини

Оцінку стану шкіри та підшкірної жирової клітковини потрібно проводити, враховуючи вік пацієнта, його конституційний тип, стать, масу тіла тощо. Під час обстеження збирають анамнез, проводять огляд, пальпацію шкірних покривів.

Анамнез

Пацієнта потрібно запитати:

• які патологічні елементи на шкірі є в даний час або з'являлися раніше;

• чи є елементи висипки інфекційного, алергійного походження, пе-техії та інші судинні зміни, пігментні плями, лущення, рубці тощо;

• який характер мають елементи висипки;

• чи змінений колір шкіри (ціаноз, блідість, жовтяниця тощо);

• чи змінені вологість шкіри, її еластичність, тургор, підшкірна жиро­ва клітковина;

• з чим пов'язані зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини;

• чи є родинні особливості шкірних покривів (гіпер- та депігментація, висипання, плями, гіпертрихоз, диспластичний синдром);

• який алергологічний анамнез родини;

• які гострі та хронічні захворювання спостерігаються у пацієнта.

Огляд

Під час проведення огляду шкірних покривів дають оцінку за такими кри­теріями:

• колір шкіри;

• наявність елементів висипки чи інших патологічних ознак (петехії, екхімоз, великі крововиливи, рубці, виразки, ерозії, лущення, гіпер- та депігментація);

• стан судинної системи шкіри — наявність і вираженість венозного малюнка, гемангіом;

• наявність доброякісних та злоякісних пухлин на шкірі.

Під час огляду елементів висипки та інших патологічних змін не­обхідно дотримуватися таких правил:

• визначити час їх виникнення, тривалість елементів на шкірі;

• визначити локалізацію елементів, їх розмір, форму, колір та кількість;

• провести огляд усіх частин тіла за схемою: голова, тулуб, поверхні кінцівок у ділянках згинання та розгинання, складки шкіри;

• визначити фон, на якому виникли елементи висипки (гіперемований або негіперемований);

• визначити наявність ціанозу, блідість, жовтяницю тощо;

• визначити наявність генетичних спадкових захворювань шкіри, он-копатологію;

• визначити стан (нігтів, волосся), сальних залоз.

Огляд шкіри потрібно проводити у світлій, теплій кімнаті (у разі штучного освітлення важко буває оцінити зміни з боку шкіри). Огляд шкіри розпочинають із волосистої частини голови, обличчя, шиї. Після огляду голови переходять до огляду грудної клітки, живота, спини. Особ­ливо звертають увагу на пахвові складки та ділянки сідниць. Після огляду тулуба переходять до огляду кінцівок, звертають увагу на стан шкіри внутрішніх і зовнішніх поверхонь кінцівок. Оглядають усі складки шкіри на кінцівках, підошвах, долонях, міжпальцеві проміжки. Під час огляду пацієнтів краще звільняти окремі ділянки шкіри від одежі. Новонародже­них дітей і дітей грудного віку роздягають повністю.

Пальпація

Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особ­ливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:

• вологість;

• температура;

• тургор, еластичність;

• товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.

Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на пе­ревагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий — на ваготонію). Для вста­новлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.

Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на конси­стенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в'яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової кліткови­ни і м'язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто прово­дить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити на­явність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жи­ровій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються на­бряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для виз­начення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утво­рення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.

Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клю-ра—Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утвори­лася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:

• на 1-му році життя — протягом 10—15 хв;

• у віці до 5 років — 20—25 хв;

• у віці після 5 років — 40—60 хв.

Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов'язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походжен­ня, западин, зникненням клітковини — ліподистрофії.

Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін'єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей ранньо­го віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих — на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зник­нення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей стар­шого віку і в дорослих).

На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Проблема Зниження тургору й еластичності шкіри. Зменшен­ня підшкірної жирової клітковини на

животі у дити­ни грудного віку

Причина Постнатальна, аліментарна гіпотрофія І ступеня. Гіпогалактія у матері.

Мета Перевести дитину на змішане годування.

Дії медичної сестри

• Контролювати приріст маси тіла щотижня.

• Забезпечити нормальний фізіологічний розвиток дитини.

• Провести контрольне зважування.

• Визначити, скільки грудного молока отримує дитина і скільки молока не вистачає до разової потреби в їжі.

• Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко.

• Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування.

• Забезпечити сім'ю дитячими вагами і проводити визна­чення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначи­ти догодовування.

• Чітко дотримуватися режиму дня.

• Налагодити догляд за дитиною, створити сприятли­вий емоційний клімат.

• Проводити масаж, гімнастику.

Проблема Блідість шкіри

Причина Залізодефіцитна анемія. Зниження в крові рівня гемо­глобіну й еритроцитів.

Мета Нормалізувати показники червоної крові.

Дії медичної сестри

• Організувати активний режим дня з максимальним перебуванням на свіжому повітрі.

• Призначити збалансовану дієту.

• Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами.

• За призначенням лікаря застосовувати парентеральне введення препаратів заліза в разі важкої форми анемії.

• Для відновлення нормальної кишкової флори дають пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лакто-бактерин.

• Проводити масаж, ЛФК.

Проблема Жовтяниця

Причина Порушення функцій гемодинаміки.

Мета Стаціонарне лікування до повного одужання.

Дії медичної сестри

• Зібрати анамнез, встановити контакти пацієнта з хворим на гепатит А або зібрати дані про інфузії, оперативні втручання тощо.

• Провести обстеження пацієнта, звернути увагу на іктеричність склер, піднебіння; темний колір сечі, зне­барвлений кал.

• Надіслати термінове повідомлення до СЕС про випадок вірусного гепатиту.

• Госпіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні.

• У сумнівних випадках (форма гепатиту легка або без-жовтянична) повідомити дільничного лікаря і виписати направлення в лабораторію на аналіз сечі на жовчні пігменти та аналіз крові на білірубін.

• Проконтролювати проведення лабораторних аналізів і в разі позитивних результатів разом з лікарем госпіталізувати пацієнта.

• Проконтролювати проведення заключної дезінфекції.

• Членам сім% що контактували з хворим, ввести іму-ноглобупін внутрішньом'язово по 1,5 мл.

• За контактними особами встановлюють спостере­ження протягом 35 днів.

Проблема Гарячка, температура тіла 38—40 °С

Причина Вірусемія, токсичний вплив ферментів зруйнованих клітин.

Мета Зменшення явищ токсикозу.

Дії медичної сестри

Організувати ліжковий режим у період гарячки на 3— медичної 5 днів.

сестри Провітрювати кімнату і стежити за її температурним режимом (22—24 °С). Своєчасно змінювати білизну.

Дії медичної сестри щодо хворого з І стадією гарячки: шкіру тулуба і кінцівок розтерти 40 % спиртом до по­червоніння, вкрити пацієнта ковдрою. Дії медичної сестри щодо хворого з II стадією гарячки:

• розкрити пацієнта;

• обтерти шкіру тулуба і кінцівок 9 % оцтом, розведе­ним з водою у співвідношенні 1:10;

• до голови прикласти охолоджувальний компрес або міхур з льодом на 15—20 хе, повторюючи процедуру через кожні ЗО хе;

• прикласти пляшечки з холодною во&ою до магістральних судин шиї, пахвини, у ліктьових і підколінних ямках;

• у разі відсутності ефекту зробити (високе зрошення кишок прохолодною водою (18—20 °С).

За призначенням лікаря проводити медикаментозне лікування. Якщо температура тіла яе знижується через 1—2 год, увести літичну суміш.

Проблема Гіпертермія, судоми

Причина Мозкова гіпертензія за рахунок периваскулярного на­бряку, дистрофічні зміни кори великого

мозку, підкірко­вих ядер.

Мета Припинення патологічних процесів у мюзку дитини.

Дії медичної сестри

• Надати пацієнту горизонтального положення, під час медичної блювання схилити його голову на бік.

• Запобігти травмуванню пацієнта під час судом.

• Забезпечити прохідність дихальних шляхів, у разі не­обхідності вивести нижню щелепу вперед і трохи відтягнути донизу, увести розширювач.

• Відсмоктати слиз із верхніх дихальних шляхів одноразо­вим екстрактором або гумовим балончиком.

• Проводити інгаляцію зволоженим кисмем.

• За призначенням лікаря ввести протисудомні препарати

• Підключити крапельницю для парентерального введен­ня рідини.

Проблема У дитини плямисто-папульозна яскраво-рожева висипка

Причина Період висипання у хворого на кір.

Мета Провести лікування і догляд до повного одужання.

Дії медичної сестри

• Ретельно зібрати анамнез, встановити контакт із хворим на кір.

• Надіслати термінове повідомлення до СЕС.

• Повідомити лікаря і викликати його до дитини.

• Вирішити питання про госпіталізацію.

• У разі відмови від госпіталізації або відсутності пока­зань до неї організувати ізоляцію хворого вдома.

• Заключна дезінфекція не проводиться.

• Виконувати всі призначення лікаря щодо догляду і ліку­вання.

• Переписати всіх членів родини, що контактували з хво­рим, спостерігати за ними протягом 21 дня.

Проблема Однокамерні везикули на шкірі та волосяній час­тині голови

Причина Вітряна віспа, додаткове інфікування шкіри стафілоко­ком або стрептококом у дітей

зізниженим імунітетом.

Мета Провести догляд і лікування дитини до повного одужання.

Дії медичної сестри

• Встановити діагноз вітряної віспи.

• Оцінити стан дитини. Визначити, чи наявні везикули з гнійним вмістом.

• Надіслати термінове повідомлення до СЕС, повідоми­ти дільничного лікаря.

• Організувати ліжковий режим із максимально комфортни­ми умовами і лагідним емоційним мікрокліматом.

• Організувати щоденні лікувально-гігієнічні ванни з 0,05 % розчином калію перманганату або відваром трав.

• Кожен елемент висипу, у тому числі на волосистій час­тині голови, обробити 1 % спиртовим розчином діамантового зеленого або фукорцином, або 2 % розчи­ном срібла нітрату.

• Стежити за вживанням препаратів за призначенням лікаря.

Проблема Дрібнокрапкова висипка на гіперемованому тлі шкіри

Причина Скарлатина.

Мета Ізоляція пацієнта і проведення лікування до одужання.

Дії медичної сестри

• Оцінити стан хворого.

• Якщо дитина залишається лікуватися в домашніх умовах, організувати її ізоляцію.

• Надіслати до районної СЕС термінове повідомлення про випадок скарлатини.

• Повідомити і викликати дільничного лікаря.

• До початку лікування взяти мазок із зіва та з-під язика на р-гемолітичний стрептокок.

• Надати долікарську допомогу:

  • застосувати фізичні методи охолодження в разі гіпертермії;

  • увести в разі необхідності 50 % розчин анальгіну — 0,1 мл на кожен рік життя.

• Виконувати призначення лікаря

• . Простежити за проведенням дезінфекції.

Проблема Геморагічна висипка на шкірі зірчастої форми

Причина Менінгококцемія.

Мета Термінова госпіталізація і лікування до повного одужання.

Дії медичної сестри

• Дати оцінку стану дитини.

• Зібрати епідеміологічний анамнез, встановити контакт із хворим або носієм.

• Надіслати термінове повідомлення до СЕС і сповісти­ти про госпіталізацію.

• Повідомити дитячу інфекційну лікарню про термінову госпіталізацію дитини з менінгококцемією.

• Негайно ввести внутрішньом'язово разову дозу пеніциліну натрієву сіль із розрахунку 200—400 тис. ОД на 1 кг маси тіла (цю дозу поділити на 4 рази).

• Ан­тибіотик ввести після проби.

• Разом з уведенням антибіотика для запобігання інфекційно-токсичного шоку ввести преднізолон — 2—3 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

• Транспортувати дитину бригадою швидкої допомоги з внутрішньовенною інфузією 10% розчину глюкози з гідрокортизоном.

• Супроводжувати дитину під час госпіталізації.

Проблема Геморагічна симетрична висипка на нижніх кінцівках

Причина Шкірний геморагічний синдром.

Мета Припинити появу нових геморагічних елементів висипки.

Дії медичної сестри

• Забезпечити дотримання суворого ліжкового режиму.

• Призначити стіл № 5. їжа має бути молочно-рослинною, з виключенням алергенів, гострих, смажених, кон­центрованих страв.

• Застосувати антигістамінні препарати за призначен­ням лікаря.

• Гормональні препарати використовувати короткими курсами протягом 5—7 днів, враховуючи ступінь актив­ності.

Проблема Крововиливи на шкірі тулуба

Причина Тромбоцитопенія.

Мета Поліпшити стан дитини, спрямувати всі заходи ліку­вання на збільшення кількості тромбоцитів у

крові.

Дії медичної сестри