Лекция №19

Тема: «Антиаритмические средства. Антисклеротические средства.

Мочегонные средства»

Противоаритмические средства

Понятие аритмии

Аритмия (пер. с греч.: а — отрицательная частица и rhythmos ритм) — нарушение ритма. Понятие аритмии означает Различные по своему характеру и происхождению изменения физиологической деятельности сердца, связанные с сердечным ритмом. Состояние организма, при котором происходит изме­нение физиологической частоты, периодичности, изменение источника ритма, патологически проводится импульс, называ­ется аритмией сердца.

При правильной работе сердца человек не замечает его со­кращений. В сердце располагаются клетки, водители ритма, самостоятельно генерирующие электрические импульсы. Выработанный этими клетками импульс передается по прово­дящей системе миокарда к сердечной мышце. В результате сер­дечная мышца сокращается. В норме автоматическим генера­тором этих импульсов является синоатриальный узел. Анато­мически он находится в правом предсердии, в месте впадения полых вен. Нормальный сердечный ритм контролируется сину­совым узлом, а ритм и исходящие сокращения называют сину­совыми.

Образовавшись в синусовом узле, импульс идет по предсер­диям, вызывая их сокращения. Далее через ниже лежащий водитель ритма, называемый атриовентрикулярным (АВ) узлом, импульс переходит на желудочки. И идет по пучкам Гиса и волокнам Пуркинье, которые и являются проводящей систе­мой желудочков. Происходит сокращение желудочков. Затем сердце отдыхает, восстанавливается до исходного состояния. Так циклы сокращения (систола) и расслабления (диастола) авто­матически повторяются вновь и вновь, образуя физиологичес­кий ритм. В норме сердце сокращается от правого предсердия к левому предсердию, затем идет сокращение желудочков. Передача импульса и волна сокращения идут в определенном направлении, последовательности и с определенной скоростью. Сердце сокращается ритмично, с определенной физиологичес­кой частотой и силой. У взрослого здорового человека в состоя­нии физического и эмоционального покоя частота сердечных сокращений — 60—80 ударов в минуту. Ритм синусовый. Со­кращения равномерные, постоянные. Пульс хорошего напол­нения.

Урежение частоты сердечных сокращений менее 60 в мину­ту называется брадикардией, тогда как превышение частоты в 100 ударов носит название тахикардии. Брадикардии являют­ся следствием нарушения автоматизма синусового узла, в част­ности, снижения частоты образования сердечных импульсов менее 60 в минуту.

Нарушение возникновения импульса, нарушение его пере­дачи приводят к аритмии сердца и заболеваниям, связанным с нарушением ритма.

По причинам возникновения различают дисрегуляторные, органические, полиэтиологические и идиопатические, т.е. не­ясной этиологии.

При классификации по механизму и симптоматическим проявлениям аритмии сердца различают: нарушения проводи­мости; нарушения образования импульса; а также комбиниро­ванные аритмии.

Выделяют следующие нарушения в образовании импульса: номотопные и гетеротопные (эктопические).

Номотопные нарушения ритма делятся на синусовую брадикардию, на синусовую тахикардию и на синусовую аритмию. К группе номотропных нарушений относится и миграция ис­точника водителя ритма.

Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма включа­ют в себя: экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, непароксизмальную тахикардию и ускоренные эктопические ритмы, фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, фибрилляцию и трепетание (мерцание) желудочков.

Экстрасистолия подразделяется, в свою очередь, по месту локализации очага возбуждения на суправентрикулярную и желудочковую. И по количеству бывает единичной, парной или аллоритмической.

Ускоренные эктопические ритмы по локализации бывают суправентрикулярные и желудочковые. Группу пароксизмаль-ные аритмии или тахикардии в зависимости от места образова­ния делят: на суправентрикулярные и желудочковые; а по про­должительности различают; постоянные и возвратно-приступо­образные. Возвратно-приступообразная имеет три формы клинического течения: хроническое, непрерывно рецидивиру­ющее, неустойчивое.

Фибрилляцию (мерцание) предсердий по временному при­знаку различают приступообразную (пароксизмальная), стой­кую (постоянную). По частоте сердечных сокращений — тахисистолическую, нормосистолическую, брадисистолическую;

Трепетание предсердий, имеют приступообразное (пароксизм) или стойкое (постоянное) течение; а по форме комплек­са ЭКГ правильной и неправильной формы.

Лекарственные средства, которые оказывают нормализую­щее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений на­зываются антиаритмическими препаратами. Они относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к раз­личным фармакологическим группам (седативные, транквили­заторы, холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики., местные анестетики, некоторые противоэпилептические средства, препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция).

Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фар­макологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд β-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной анти­аритмической активностью объединяют в группу антиаритми­ческих препаратов.

Применение лекарственных средств при тахиаритмиях

В зависимости от места возникновения тахиаритмии под­разделяются на суправентрикулярные (наджелудочковые), то есть происходящие из тканей сердца, расположенных выше атриовентрикулярного узла (предсердия или сам атриовентрикулярный узел), а также на желудочковые. Некоторые наджелу­дочковые тахиаритмии могут встречаться у здоровых людей, например, синусовая тахиаритмия, тогда как желудочковые тахиаритмии в норме не наблюдаются. Тахиаритмии возника­ют либо вследствие нарушения распространения сердечного импульса (по механизму повторного входа возбуждения), либо из-за нарушения образования сердечного импульса.

В результате каких-то изменений в сердечной мышце, на­пример, вследствие ее воспаления, может сформироваться зона нарушения проведения импульса (так называемый односторон­ний блок проведения), вследствие чего импульс, распространя­ющийся обычным путем, — сверху вниз — в эту зону попасть не сможет, в то время как окружающие эту зону ткани подоб­ных препятствий не испытывают. Тем не менее, и этот заблоки­рованный участок миокарда не может остаться «безучастным» по отношению к распространяющейся волне возбуждения, охва­тившей окружающие ткани. В конечном итоге сердечный импульс все же попадет и в этот участок, но только не обычным (сверху вниз) путем, а обратным (ретроградным, снизу вверх) — со стороны окружающих тканей. Дальнейшее ретроградное рас­пространение импульса — выше «проблемного» участка, к си­нусовому узлу — произойти не сможет, так как этот импульс встретит на своем пути ткани, ставшие невосприимчивыми вследствие прохождения последующего сердечного импульса. Такая ситуация может продолжаться неопределенное время, пока случайная экстрасистола не «замкнет» этот порочный круг. Эта экстрасистола опередит нормально распространяющиеся им­пульсы, которые уже в свою очередь будут постоянно наталки­ваться на невосприимчивость здоровых, не содержащих блока проведения тканей. Возникает так называемый патологический контур распространения той самой случайной экстрасистолы между нормальными и блокированными тканями. Циркуляция этой случайной экстрасистолы проявляется тахикардией с вы­сокой частотой сердечных сокращений. Данное состояние оста­новится или с помощью еще одной экстрасистолы, или за счет медикаментозного лечения, которое поможет либо устранить блок, либо создать в «проблемном» участке двухстороннюю бло­каду проведения. Любое из этих направлений лечения обеспе­чивает устранение возможностей для дальнейшего существова­ния тахикардии.

В основе тахикардии, обусловленных нарушением образова­ния сердечного импульса, лежат два основных механизма: по­вышенного автоматизма или триггерной активности. Повышен­ный автоматизм заключается в том, что ряд звеньев проводя­щей системы сердца обладает функцией автоматизма, то есть, как и синусовый узел, они могут «производить» сердечные импульсы. В нормальных условиях автоматизм этих звеньев проводящей системы не проявляется. При определенных состо­яниях или заболеваниях, например, при массивном выбросе в кровь собственного адреналина или у больных ИБС, этот скры­тый автоматизм дает о себе знать в виде приступа тахикардии. Механизм триггерной активности — это способность тканей сердца при нарушении обмена веществ в них не только выраба­тывать сердечные импульсы, но и «запускать» тахикардию. Важная роль в развитии этого механизма отводится ионам каль­ция, накапливающегося в клетках сердечной мышцы.

Лечение начинают с устранения провоцирующего фактора (исключение или значительное уменьшение потребления табака, алкоголя, кофе, крепкого чая и других стимуляторов, сокращение дозы и/или отмена симпатомиметических средств, включая сосудосуживающие капли в нос).

Средства, применяемые при тахиаритмиях:

I. Блокаторы натриевых каналов:

а) замедляющие деполяризацию и реполяризацию: хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, дизопирамид, аймалин, аллапинин, боннекор;

б) ускоряющие реполяризацию: лидокаин, мексилетин, дифенин.

П. Блокаторы β-адренорецепторов: апаприлин (пропранолол), окспренолол, пиндолол, тимолол, метапролол, атенололи др.

3. Блокаторы калиевых каналов: амиодарон, бретилия тозилат (орнид).

4. Антагонисты кальция: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

V. Препараты калия и магния: панангин.

VI. Селективные ингибиторы ионных каналов синусового узла: кораксан.