Лекция №17

Тема: «Антиангинальные средства»

Понятие ИБС, стенокардии, острого инфаркта миокарда, атеросклероза, сердечной недостаточности. Классификация средств, применяемых при недостаточности коронарного кровоснабжения и сердечной недостаточности

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (ischaemia; греч. ischio — задерживать, останавливать, греч. halma — кровь) — дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие снижения (абсолютного или относительного) снаб­жения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронар­ных артерий (ВОЗ).

Ишемическая болезнь сердца определяется как острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в результате пато­логических изменений в системе коронарных артерий. В осно­ве патогенеза этого заболевания лежит несоответствие между возможностями снабжения миокарда кислородом и потребнос­тями в нем.

Морфологической основой ишемической болезни сердца обыч­но является атеросклероз, вызывающий стенозирование одного или нескольких коронарных сосудов, что приводит к недоста­точной перфузии и возникновению ишемии в соответствующих участках миокарда. Существенную роль в патогенезе ишемии играет вазоспазм и склонность к образованию тромбов.

Клинические проявления ишемической болезни сердца включают стенокардию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечную недостаточность. Это заболевание является также причиной значительного числа случа­ев внезапной смерти.

Установлено, что атеросклеротические бляшки, представля­ющие собой патоморфологический субстрат, могут быть обна­ружены уже у детей и подростков, но клинические проявления этого заболевания чаще всего возникают в возрасте старше 30 лет — у лиц зрелого, среднего и пожилого возраста, причем у мужчин в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин.

Несмотря на серьезные успехи, достигнугые за последние три десятилетия в профилактике, диагностике и лечении ише­мической болезни сердца, это заболевание и в настоящее время является главной причиной преждевременной смертности и инвалидизации населения в большинстве промышленно разви­тых стран.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ были выделены сле­дующие формы ИБС:

1. Стенокардия напряжения.

2. Инфаркт миокарда (острый или перенесенный).

3. Острая коронарная недостаточность, которая часто приво­дит к внезапной смерти при коронарном атеросклерозе без мор­фологических признаков инфаркта миокарда.

4. Безболевая форма ИБС, которая может протекать субъек­тивно бессимптомно, только с изменениями ЭКГ в покое или при нагрузке, или проявляться сердечной недостаточностью либо аритмиями различного типа.

Стенокардия — это приступ внезапно появляющихся и обыч­но быстро проходящих болей в грудной клетке. Боли чаще все­го локализуются за грудиной или по левому ее краю, иногда распространяются на левую половину грудной клетки, почти никогда не возникают в правой половине грудной клетки. По характеру боли чаще всего бывают тупыми, давящими, сжима­ющими, иногда жгучими, сверлящими, чрезвычайно интенсив­ными. Боли могут распространяться на левое плечо, предпле­чье, чаще по внутренней поверхности руки, достигая IV—V паль­цев кисти. Реже отмечается иррадиация в спину под левую лопатку, в нижнюю челюсть, шею, подложечную область. Крайне редко боль ощущается только в зонах иррадиации или начина­ется отсюда, распространяясь на грудную клетку. Иногда, чаще у женщин, боли могут иметь атипичную локализацию и возни­кают в верхней части левой половины грудной клетки или в области верхушки сердца.

Длительность болевого приступа составляет от нескольких секунд до 10—15 мин. Чаще всего боль появляется во время физического напряжения, например, при ходьбе, но может воз­никать при умственной работе, после эмоциональных перегру­зок, при охлаждении, после обильной еды, а также в покое.

Если боли связаны с физическим или умственным напряже­нием, то при прекращении усилия, вызвавшего появление при­ступа, боль быстро затихает.

Приступу грудной жабы (стенокардии) присуща эмоциональ­ная окраска. Это чувство внутренней тревоги, тоски, подавлен­ности вплоть до ощущения опасности, страха смерти. Невоз­можность продолжать физическое движение и страх определя­ют поведение больного во время приступа: он как бы застывает, боясь совершить физическое или эмоциональное усилие.

Типичным для стенокардии является быстрый эффект от приема нитроглицерина, который снимает боль в течение не­скольких минут.

При объективном обследовании больного во время приступа могут улавливаться вегетативные проявления: бледность, потли­вость, тошнота. Пульс обычно не меняется. Тоны сердца обычно не меняются. Артериальное давление может несколько повы­шаться. В зонах иррадиации иногда отмечается гипералгезия. Между приступами как в самочувствии больного, так и при осмотре чаще всего не находят никаких отклонений от нормы. Ведущую роль в распознавании стенокардии играет расспрос больного. Если из беседы с пациентом выявляется картина ти­пичной стенокардии, то и дальнейшее обследование больного подтверждает наличие у него коронарной недостаточности.

В настоящее время в зависимости от особенностей клини­ческой картины выделяют следующие формы стенокардии:

1. Стабильная стенокардия.

2. Нестабильная стенокардия.

В зависимости от ситуации, в которой возникает приступ, стенокардию подразделяют на стенокардию напряжения и покоя.

Инфаркт миокарда — это некроз сердечной мышцы, обус­ловленный острым нарушением коронарного кровообращения в результате несоответствия между потребностью сердечной мыш­цы в кислороде и его доставкой к сердцу.

В 95% случаев острого инфаркта миокарда его причиной бывает тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки. При разрыве атеросклеротической бляшки, ее эрозии, трещине внутренней оболочки сосуда под ней к месту повреждения прилипают тромбоциты и другие клетки крови. Формируется так называемая «тромбоцитарная пробка». Она уплотняется и быстро растет в объеме и, в конце концов, пере­крывает просвет артерии (окклюзия). Запаса кислорода клет­кам сердечной мышцы, которые питала перекрытая артерия хватит на 10 секунд. Еще около 30 минут сердечная мышца остается жизнеспособной. Потом начинается процесс необрати­мых изменений сердечной мышцы и к третьему-шестому часу от начала окклюзии мышца сердца на этом участке погибает.

За последние 20 лет смертность от инфаркта миокарда у мужчин возросла на 60%. Инфаркт значительно помолодел. Сей­час уже не редкость увидеть этот диагноз у тридцатилетних. Пока он щадит женщин до 50 лет, однако далее заболеваемость инфарктом у женщин сравнивается с заболеваемостью у муж­чин. Инфаркт является и одной из основных причин инвалидно­сти, а смертность среди всех заболевших составляет 10—12%.

Атеросклероз — это образование одиночных и множествен­ных бляшек на внутренней оболочке артерий, которые пред­ставляют собой в основном холестериновые отложения.

Болезнь поражает, как артерии эластичного типа, то есть аорту или ее ветви, так и мышечно-эластичные, то есть арте­рии сердца, головного мозга. Разрастание соединительной ткани и сужение просветов в артериях приводят к тому, что постепенно складывается хроническая недостаточность крово­снабжения того органа, который питает пораженная артерия. Более того, может произойти острая закупорка просвета арте­рии, то есть окклюзия. Закупорить ее может как тромб, так и содержимое распавшейся холестериновой бляшки, а возможно — то и другое одновременно. Это приводит к инфаркту или гангрене той части тела или того органа, который питает арте­рия. В этом кроется серьезная опасность для жизни человека, которую несет атеросклероз. Лечение болезни, в связи с этим, должно начинаться на самых ранних стадиях недуга и всегда проходить под контролем врача.

Возраст, в котором чаще всего развивается атеросклероз, для мужчин — 50—60 лет, для женщин — после 50. Свою роль играет семейная наследственность, наличие у человека арте­риальной гипертензии, лишнего веса или ожирения. К факто­рам риска относятся также сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, частое эмоциональное перенапряжение. Все это предпосылки, которые могут спровоцировать атероск­лероз. Лечение же его начнется с устранения тех факторов, от которых возможно избавиться. Противодействие им составляет также основу профилактики заболевания.

Особенности течения атеросклероза и его проявления, преж­де всего, зависят от того, где локализуется патологический про­цесс и как он распространяется. Всегда, кроме случаев пораже­ния аорты, атеросклероз проявляется ишемией тканей или того органа, который питает пораженная артерия. Тяжесть заболе­вания зависит от просвета, имеющегося в магистральных арте­риях с отложениями, бляшками. Самый тяжелый случай не­дуга, когда атеросклероз поражает аорту, особенно ее абдоми­нальный отдел.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспе­чивающего адекватное кровообращение. Она является проявле­нием и следствием патологических состояний, поражающих сердечную мышцу или (и) затрудняющих работу сердца: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных заболеваний легких, миокардита, дистро­фии миокарда, в том числе тиреотоксической, спортивной и других. Сердечная недостаточность, вызванная нарушениями работы сердца, вследствие формирования рубцовой ткани, за­мещающей сердечную мышцу после перенесенного инфаркта, является непосредственным продолжением патологического процесса, составляющего цепочку: стенокардия — инфаркт — постинфарктный кардиосклероз, а как следствие сердечная недостаточность.

Проявлениями сердечной недостаточности являются такие симптомы, как отеки, преимущественно на нижних конечнос­тях, одышка, особенно усиливающаяся при горизонтальном по­ложении пациента, что вызывает желание находиться даже в постели в полусидячем положении, головокружение, потемне­ние в глазах и другие характерные признаки.

Крайним проявлением сердечной недостаточности является отек легких, тяжелейшее острое состояние, угрожающее жиз­ни пациента, требующее экстренной врачебной помощи с обя­зательной госпитализацией в блок интенсивной терапии. Воз­никает отек легких, как проявление, так называемого, застоя по малому (легочному) кругу кровообращения, когда повышение давления в последнем приводит к пропотеванию жидкой части крови (плазмы) непосредственно в легочные альвеолы. В конечном счете, этой жидкостью заполняются легкие и на­рушается их дыхательную функция. У больного в таком состо­янии возникает сильнейшая одышка с характерным клокочу­щим дыханием, страх смерти, стремление находиться в сидя­чем положении.

Антиангинальные средства (antianginalia; греч. anti — против + лат. angina [pectoris] — грудная жаба) — лекарствен­ные средства, применяемые для купирования и предупрежде­ния приступов стенокардии и лечения других проявлений коро­нарной недостаточности при ишемической болезни сердца, вклю­чая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

По механизму действия выделяют несколько групп антиангинальных средств:

1. уменьшающие потребность миокарда в кислороде (β-адреноблокаторы);

2. повышающие доставку кислорода к сердцу (коронарорасширяющие средства миотропного спазмолитического и аденозинового типа действия);

3. снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличи­вающие доставку кислорода к сердцу (нитраты, антаго­нисты кальция).

К антиангинальным препаратам предъявляется ряд требова­ний: они должны обладать антиагрегационной активностью, способствовать образованию коллатералей, не давать синдрома «обкрадывания», не оказывать отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен.

В современной кардиологии в лечении и профилактике ИБС ведущими средствами являются нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Наряду с антиангинальными средствами в комплексной те­рапии ишемической болезни сердца используют препараты других групп лекарственных средств — антиагреганты, диуре­тики, противоатеросклеротические средства, антикоагулянты, противогипоксические средства, анаболические средства, сер­дечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства и др.

Средства, показанные при недостаточности коронарного кровоснабжения и сердечной недостаточности Диуретики

Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на ми­окард путем уменьшения объема циркулирующей крови за счет ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na⁺, K⁺, Сl^- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило, применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форси­рованного диуреза).

Наиболее распространенным препаратом в данной группе является Фуросемид (Лазикс).

Тиазидные мочегонные относятся к Са²⁺ сберегающим ди­уретикам. Уменьшая реабсорбцию Na⁺ и Сl^- в толстом сегмен­те восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реаб­сорбцию мочи. При систематическом приеме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни: Гипотиазид, Индапамид.

β-адреноблокаторы

За счет действия на β-аренорецепторы адреноблокаторы сни­жают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потреб­ление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приеме β-адреноблокаторов и снижение частоты сер­дечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоя­щее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улуч­шает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопут­ствующей легочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные β-адреноблокаторы с до­казанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

• МЕТОПРОЛОЛ (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

• БИСОПРОЛОЛ (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

• КАРВЕДИЛОЛ (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

Ингибиторы апф

Действуя на ангиотензин-превращающий фермент, эта группа препаратов блокирует образование ангиотензиыа II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального дав­ления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

• ЭНАЛАПРИЛ;

• ЛИЗИНОПРИЛ;

■ КАПТОПРИЛ.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющий эф­фект, увеличивая просвет артерий, что приводит к уменьше­нию нагрузки на сердце. В настоящее время при лечении ИБС предпочтение отдают антагонистам кальция длительного дей­ствия. Препараты оказывают длительное (более 36 часов) дей­ствие, предупреждая развитие инфарктов и инсультов в наибо­лее опасное время суток (предутренние часы), и удобны в ис­пользовании (1 раз в сутки). Эффективны препараты при вазоспастической форме стенокардии, когда основной причи­ной сужения сосудов является их спазм. Особенно показаны ан­тагонисты кальция длительного действия для лечения ИБС в тех случаях, когда приступы стенокардии сопровождаются по­вышением АД. Особенностями действия препаратов являются отсутствие резкого снижения АД при первом приеме («эффек­та первой дозы»), оказание постепенного эффекта в течение су­ток, что делает их безопасными в использовании.

Антагонисты кальция длительного действия оказывают поло­жительное влияние на почечную функцию, в связи с чем могут использоваться у больных с почечной патологией и не противопо­казаны даже при наличии почечной недостаточности.

В настоящее время антагонисты кальция длительного дей­ствия являются препаратами выбора при лечении пациентов с «почечными» формами артериальной гипертензией. Кроме того, эти препараты безопасны в использовании у больных сахарным диабетом. Препараты редко вызывает побочные эффекты: как и у любого эффективного препарата возможна их индивидуаль­ная непереносимость; в редких случаях возможно появление отеков, покраснение лица. Имеющиеся к настоящему моменту данные позволяют рассматривать данные препараты как перс­пективные средства для лечения сердечно-сосудистых заболе­ваний, особенно артериальной гипертензии и ишемической бо­лезни сердца.

• ВЕРАПАМИЛ;

• ДИЛТИАЗЕМ.