Б. Рак предстательной железы

Введение

Считается, что это одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время наблюдается тенденция к выходу на второе место в структуре онкологических заболеваний у мужской группы населения.

В соответствии с данными эпидемиологических исследований, проведенных в США и Европе, рак простаты наиболее часто встречается среди общих злокачественных опухолей после рака легких. Чаще всего рак простаты наблюдается у мужчин старше 50 лет. В связи с особенностями клинического течения, около 50% больных раком простаты ко времени установления диагноза уже имеют метастазы.

Этиология и патогенез рака простаты

На современном этапе этиология рака простаты остается одним из наиболее актуальных вопросов. Рядом исследований доказана связь возникновения рака простаты с нарушениями эндокринной регуляции баланса половых гормонов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и половых желез.

Рак предстательной железы классифицируется в соответствии с Международной системой классификации TMN. При стадиях Т₁ и Т₂ опухоль не выходит из границ предстательной железы. Т₃ – опухоль занимает предстательную железу, прорастает ее капсулу. Выраженные метастазы в региональных лимфатических узлах. Т₄ – опухоль прорастает в окружающие ткани и органы, дает многочисленные метастазы.

Гистоморфологическая характеристика рака предстательной железы по классификации Международного противоракового Союза включает три типа гистологической градации: G₁ – высокая степень дифференциации,

G₂ – умеренная степень дифференциации, G₃ – низкая степень или отсутствие дифференциации.

Саркома предстательной железы встречается в 0,5-1% случаев и чаще всего в молодом возрасте.

Диагностика рака предстательной железы

Основана на комплексном обследовании больных: ректальное пальцевое исследование; определение простатоспецифического антигена (PSA); рентген-исследование: обзорная и выделительная урография, набор рентгенограмм, ультразвуковое сканирование при помощи ректального датчика, компьютерная томография, сканирование костей скелета при помощи радиофармацевтических препаратов, а также магнитно-резонансное исследование, позволяющее, наряду с рентген-диагностикой и компьютерной томографией выявить метастазы в кости таза.

PSA-тест (при норме не выше 4,0 нг/мл) имеет высокую чувствительность и специфичность, низкую частоту ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов и высокое положительное и отрицательное прогностическое значение. Американская урологическая ассоциация рекомендует проведение этого теста ежегодно для всех здоровых мужчин старше 50 лет, у которых ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.

В случае предположительного диагноза рака предстательной железы по данным клинической симптоматики, ректального пальцевого исследования и данных PSA-сыворотки крови производится биопсия предстательной железы. При положительном результате биопсии дальнейшим шагом диагностического алгоритма является определение распространенности злокачественного процесса.

В стадиях Т₃ и Т₄ опухоль распространяется в окружающие предстательную железу ткани. По мере роста опухоли появляются симптомы заболевания, мало отличающиеся от клинических проявлений ДГПЖ (при условии метастазов). К ним относятся: дизурия в виде учащенного позыва к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание (вплоть до полной задержки мочеиспускания), боли в заднем проходе, крестце, пояснице, ногах; чувство тяжести в промежности. Поздним проявлением рака являются симптомы заболевания верхних мочевых путей, что связано с распространяющимся ростом опухоли в области устьев мочеточников, подвергающихся механическому сдавлению.

Лечение рака предстательной железы до настоящего времени остается сложной и противоречивой проблемой, что объясняется особенностями клинического течения заболевания и различным характером реагирования опухоли на определенное лечебное воздействие. В случаях ранней диагностики рака предстательной железы, когда опухоль ограничена предстательной железой, излечение может быть достигнуто в подавляющем большинстве случаев. Показатель 5-летней выживаемости в подобных случаях составляет 90%. При метастатическом поражении отдаленных органов или скелета, даже при использовании лучших современных способов лечения, выживаемость не превышает трех лет.

При стадиях Т₁-Т₂-локализованном раке простаты – основными способами лечения являются хирургический метод и радиотерапия (таблица 5). Хирургическое лечение – радикальная простатэктомия – заключается в полном удалении предстательной железы, семенных пузырьков и, зачастую, - тазовых лимфатических узлов. Радиотерапия производится посредством наружного облучения с фокусированием на предстательной железе или имплантации специальных радиоактивных капсул непосредственно в предстательную железу (брахиотерапия).

Преобладающим методом паллиативного лечения распространенного рака простаты является гормональная терапия, цель которой – достижение ремиссии заболевания путем подавления андроген-зависимой опухоли. Общепринятым положением современной гормональной терапии рака простаты является концепция максимальной андрогенной блокады, согласно которой необходимо полностью устранить влияние мужских половых гормонов. Это достигается:

- устранением выработки андрогенов за счет хирургической кастрации или медикаментозной терапии (агонисты гонадотропин-рилизинг-фактора – золодекс или декапептид),

- блокадой воздействия андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, на уровне предстательной железы (антиандрогены: касодекс, андрокур и др.). Гормональное лечение применяется для лечения местнораспространенного и метастатического рака предстательной железы.

Может также применяться комбинация различных лечебных методов: хирургического, лучевого или гормонального лечения.

Лечение:

различают гормональные, оперативные и лучевые методы лечения РПЖ. В последнее время постепенно начинают применять химиотерапию, в основном, в сочетании с хирургическими и гормональными методами. Однако ведущими методами являются гормональная терапия и оперативное лечение, в последние годы – чаще гормональное.

Начинать гормональную терапию можно с двусторонней орхиэктомии, уменьшающей поступление андрогенов в кровь 1/3. Назначение женских половых гормонов изменяет соотношение женских и мужских половых гормонов в сторону эстрогенов. Для лечения больных применяют, в основном, два гормональных препарата и их производные: синестрол и диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами целесообразно начинать после установления гистологического диагноза при исследовании биоптата, когда у больного высоко- или хотя-бы малодифференцированная опухоль. При недифференцированных раках, где имеется первичная резистентность, назначать женские половые гормоны не следует.

Антиандрогены как раз и решают эту задачу. Не являясь эстрогенами (в избытке – чужеродными для мужчины гормонами), они, положительно воздействуя на опухолевые клетки и периферийные андрогены, могут применяться у пожилых мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями без опасения осложнений. Угроза больным погибнуть от инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и других осложнений при этом значительно уменьшилась.

Наиболее изучен антиандроген флюцином (флетамид). Эффективность лечения этим препаратом отмечается как с предварительной хирургической кастрацией (двусторонняя орхиэктомия), так и без нее. Антиандрогены удобны для применения, не дают никаких побочных реакций. Имитирующая гормональная терапия антиандрогеном (флюциномом) может вызвать эффективную лекарственную кастрацию. При достижении максимальной антиандрогенной блокады возможно назначение стероидов: прогестерона ацетата или глюкокортикоидов: преднизолона, дексаметазона. Стероиды, одновременно с антиандрогенами (особенно гидрокортизон), назначаются с учетом метастазов в кости.

Создание аналогов гонадотропин-рилизинг гормона является очень смелым и оригинальным решением. Аналоги рилизинг гормона (гозерелина-ацетат в препарате "Золадекс" и лейпрорелина-ацетат в "Простапе") временно усиливают выход в кровь лютеинизирующего гормона и тестостерона, но в дальнейшем подавляют выход лютеинизирующего гормона и тестостерона, в основном, через десенсибилизацию гипофиза, что приводит к сокращению опухоли предстательной железы, к ее рассасыванию.

У. Материалы активации студентов во время изложения лекции:

1.Как часто встречается доброкачественная гиперплазия простаты у женщин?

2.Из какой зоны предстательной железы развивается доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы?

3.При острой задержке мочи больному необходимо произвести:

А) бужирование

Б) цистоскопию

С) катетеризацию

D) новокаиновую блокаду по Лорин-Эпштейну

Е) ввести спазмолитики

УІ.Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- аудитория кафедры

• негатоскоп, видеомагнитофон, указка

• -таблицы, рентгенограммы, видеофильм, рекламные таблицы лекарственных препаратов.

УІІ. Материалы для самоподготовки студентов

А) по теме изложенной лекции

Возианов А.Ф., Люлько А.В. Урология. Киев.1993.-С.599-618

Урология ( ред.Н.А.Лопаткина), М.-1993.-С.393-412.

Этиология и патогенез ДГПЖ:

• Клинические стадии

• Диагностика ДГПЖ

• Современные технологии лечения ДГПЖ

• Клиника, диагностика и лечение больных раком предстательной железы

Б) по теме следующей лекции

Возианов А.Ф., Люлько А.В. Урология.Киев,1993.- С.312 – 316, 323 – 324

Урология / под ред. Н.А. Лопаткина.М,1992.-С.135 – 136, 147.

• Клиническая картина травм почек

• Диагностика и лечение травм почек

• Ранние и поздние осложнения травм почек

• Механизм повреждений мочеточников

• Механизм и классификация повреждений мочевого пузыря

• Клиника и диагностика травм мочевого пузыря

• Лечение травм мочевого пузыря

• Механизм, клинические признаки и диагностика травм уретры

• Лечение повреждений уретры

• Травмы полового члена

• Травмы органов мошонки и их лечение

УІІІ. Литература, использованная лектором:

Современные методы медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) / Тезисы докладов 829-го заседания урологического общества им.С.П.Федорова.-С-Пб.-1998.

Руководство по урологии (Н.А.Лопаткин, ред.). М.: Медицина,1994.-С.393-421

Клиническая онкоурология (Маринбах Е.Б., ред.). М.: Медицина,1975.-С.197-314.

Возианов А.Ф., Резников А.Г., Клименко И.А. Эндокринная терапия рака предстательной железы. Киев,”Наукова думка”, 1999.

Савченко Н.Е. Строцкий А.В., Жлоба П.П. Нехирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Минск, 1998.

7.б. Материалы для самоподготовки студентов по теме следующей лекции:

Литература:

1. Возианов А.Ф., Люлько О.В. - Урология. Киев, 1993.

2. Лопаткин Н.А. и др. - Урология. Москва, 1992.

Перечень основных вопросов:

1.) Этиопатогенез доброкачественной гиперплазии простаты.

2.) Клинические стадии.

3.) Диагностика ДГПЖ.

4.) Методы лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты.

5.) Клиника, диагностика и лечение больных раком передміхурової железы.

8. Литература, которая использованная лектором для подготовки лекций.

1. Возианов А.Ф., Люлько О.В. - Урология. Киев, 1993.

4. Лопаткин Н.А. - Урология. Москва, 1992.

5. Маринбах - Клиническая онкоурология. Москва, 1975.

6. Карпенко В.С., Романенко А.М., Гойхберг М.И.-Эпителиальные опухоли мочевого пузыря. Москва, 1986.

7. Хинман Ф. - Оперативная урология. 2001.

Лекцию составил, канд.мед.наук, доцент Рачок И.В.