Одесский национальный медицинский университет

Одесский национальный медицинский университет Кафедра судебной медицины и медицинского законодательства Лекция: «Общие вопросы судебно-медицинской танатологии. Процесс умирания и смерть. Клиническая и биологическая смерть, их диагностика. Ранние и поздние трупные явления. Диагностика давности наступления смерти. Осмотр трупа на месте его обнаружения. Задача врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения. " Утверждено на методическом совещании кафедры Протокол № _ от «_ _ »________ 20__г. Протокол № _ от: «__»________ 20_р. Заведующий кафедрой, д. мед. н., проф. __________Г. Ф. Кривда Одесса 2011г.   Общие вопросы судебно-медицинской танатологии 1. Актуальность темы, обоснование темы: Актуальность темы обоснована тем, что при судебно-медицинском исследовании трупа всегда возникает необходимость установления причины и генеза смерти, давность ее наступления, а также описание положения тела после наступления смерти, признаки с смертности телесных повреждений. 2. Цели лекции: Учебные: Ознакомить студентов с судебно-медицинской классификации смерти,, понятиями - ранние и поздние трупные изменения, студент должен уметь по изменениям в труппе установить давность наступления смерти, уметь оформлять судебно-медицинскую документацию, врачебное свидетельство о смерти и акт судебно-медицинского исследования трупа , студент должен научиться оформлять судебно-медицинские заключения и выводы при решении различных ситуационных задач. Воспитательные: связанные с формированием профессиональной лицом врача судебно-медицинского эксперта и формированием у студентов навыков деонтологии и медицинской этики. 3. План и организационная структура лекции. № п / п Основные этапы лекции и ее содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, оснащение лекции рас ¬ уч часов 1 2 3 4 5 1. Подготовительный этап Определение учебных целей Комбинированный тип 10-15% 2. Обеспечение положительной мотивации Основной этап План. 1. Введение. 2. О понятии "смерть" и средства ее констатации. 3. Медико-юридическая классификация смерти. 4. Причина и генез смерти. И II III II 90-85%   5. Непосредственные причины смерти при повреждениях. 6. Самостоятельные действия смертельного раненого. 7. Трупные изменения и их судебно-медицинская оценка. 7.1. Ранние трупные изменения. 7.1.1. Охлаждение трупа. 7.1.2. Трупное высыхание. 7.1.3. Трупные пятна. 7.1.4. Трупное окоченение. 7.2. Поздние абсолютные признаки смерти. 7.2.1.Руйнивни признаки гниения 7.2.1.1. Повреждения и разрушения трупов насекомыми, животными, растениями 7.2.2. Консервирования трупов. 7.2.2.1. Мумификация трупов. 7.2.2.2. Жировоск. 7.2.2.3. Торфяное дубление. И   4. Содержание лекционного материала: Структурно-логическая схема содержания темы:     Текст лекции: 1. Введение Одним из объектов судебно-медицинской экспертизы является мертвое тело - труп (лат. - cadaver). Независимо от состояния трупа (гниение, обгорание, скелетирование т.д.), судебно-медицинское исследование учитывает патологию и повреждения трупа, вызванные механической, термической, химической травмой и другими причинами и помогает правоохранительным органам и судам устанавливать истину по делам. Кроме этого исследования трупов помогает врачам различных профессий в анализе дефектов, диагностике и лечении больных с целью их недопущения. Каждый врач должен уметь спасать людей от смерти, констатировать ее наступления, определять причину смерти, а иногда делать вскрытие трупа умершего человека. Для этого необходимо знать основы танатологии (от греч. Thanatos-смерть + logos - учение) - науки, изучающей процесс умирания, причины смерти и посмертные изменения. 2. О понятии "смерть" и средства ее констатации Смерть есть несовпадающим закономерным окончанием индивидуальной жизни каждого живого организма, таким образом, жизнь и смерть - это единый процесс. Целесообразно рассматривать общую и специальную танатологии. Общая танатология изучает научные знания о смерти, процессы умирания и критерии диагностики смерти, причины и генез смерти, трупные явления и другие критерии установления смерти. Специальная танатология изучает этот комплекс относительно смерти от конкретных видов повреждений и заболеваний. В настоящее время возможность продления жизни как во времени, так и в пространстве обусловлены: 1) половина информации передается генеративным путем; 2) достижение биотехнологий сделало возможным клонировать человека из соматической клетки; Вейсман в 1889 году сформировал представление о зародышевую плазму, которая передается по наследству и обеспечивает передачу наследственности в поколениях. Все клетки организма дотипотентни, поскольку содержат достаточное количество информации для развития целого организма. Процесс перехода от жизни к смерти называется умиранием, состоящее обычно из пяти этапов: 1. Предагоналъшй состояние: сознание подавлена, пульс не прощупывается, ритмы сердца резко ослаблены, АД активно снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко снижена. 2. Терминальная пауза: познание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют,   артериальное давление близко к нулю. 3. Агония: сознание утрачено, но периодически на короткое время возвращается. Функции коре подавлены, выраженная активность подкорковых центров, наблюдается несколько чаще сердцебиение и незначительный подъем артериального давления, дыхания нечастое и глубокое с примыканием почти всех скелетных мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим уменьшением дыхания и снижением артериального давления. Агония разная по долговечностью и зависит от вида и механизма смерти. Агония, как и период так называемой клинической смерти, которому предупреждает, может быть обратной, с полным восстановлением жизненных функций организма. Агония может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и дней. Lawes и Berg (1965) предложили четыре типа агонии: 1) отсутствие агонии при резком разрушении тела при различных катастроф, 2) очень короткая агония, в течение 4-5 минут, при острой смерти различного происхождения (электротравма, различные виды нарушения внешнего дыхания и т.д. ), 3) агония, которая продолжается много времени, дней: 4) агония, продолжена реанимацией иногда до воскресенья и месяца. Целенаправленно второй этап агонии разделить на два подтипа. Один имеет место при секундной, внезапной остановке сердца, внезапной сердечной смерти. Вторая агония - продолжительностью несколько минут. Авторы показали возможность познавать эти два подтипа умирания клинико-химическими исследованиями. 4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной деятельности. На этом этапе сохраняется возможность обновления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в среднем составляет 5-6 минут, но при низкой температуре окружающей среды она может составлять 15-20 минут. Состояние клинической смерти переходит в состояние биологической смерти, когда обновления жизненных функций человека уже невозможно. Это и есть смерть. Термин "клинические смерти" неправильный. Смерть - состояние бесповоротный. Клиническая смерть - состояние поворотный. Поэтому это не смерть, а глубокое угнетение жизненных функций. Это состояние может закончиться смертью. Смерть-процесс физиологический и естественный в глубокой старости. В судебно-медицинской практике чаще имеет место смерть повреждения вследствие заболевания или воздействия внешних факторов: повреждения, электротравмы, кислородному голоданию и т.д.. 5. Биологическая смерть: для биологической смерти характерно полное и безвозвратное исчезновение функций всех отделов, включая ствол мозга и всех органов. Социальная смерть - это безвозвратной ступор или кома с сохранением вегетативного жизни. Вместо "клинической смерти" говорят "Cardiorespiratory arrest" (приостановка деятельности сердца и дыхания), вместо "биологической смерти"-просто смерть BRAIN DEAIH. Все эти состояния возможно представить в виде следующей схемы (приложение табл.1). Таким образом, новые медицинские проблемы требуют выделения двух состояний комы: долговременной комы (coma prolong) и безвозвратной запятой (coma depasse). Долгосрочная кома - это состояние, в котором вегетативные функции сохранены и который может либо регрессировать к безвозвратной запятой, либо идти на улучшение. При безвозвратной коме регулирующие функции мозга безвозвратно утрачены, а вегетативные функции (дыхание и т.д.) поддерживаются искусственно. В 1984 году 19-летний американец Терри Уоллис после автомобильной травмы впал в кому на 19 лет и благодаря маме миссис Уоллис ты аппаратуре, пиддержуючий жизнедеятельность вышел из комы в июне 2003 г. (Газета "Факты" от 02.-8.2003 p.). Этот диагноз должен быть подтвержден клиническим и лабораторным исследованиям, который гласит, что гибель ЦНС действительно наступила. В течение 48 часов эти исследования должны быть сделаны повторно, и если они дали тот же результат, значит такой больной может быть объявлен умершим, а его органы могут быть взяты для трансплантации Таким образом, носителем свойств жизни объявлен мозг, и появился новый термин "смерть мозга". Констатация смерти человека нередко очень тяжелая и ответственное дело, поэтому является самым ответственным этапом в деятельности не только для судебно - Медицинского эксперта, но и всех врачей. Различают отношения или ориентированные и абсолютно (достоверные) признаки смерти. К относительным признаков смерти относятся признаки, показывающие об отсутствии функции кровообращения, функции дыхания и функции центральной нервной системы. Об отсутствии функции кровообращения: - Отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях; - Отсутствие сердцебиения на поезде 1-2 минут; отсутствие кровотечения при артериотомия; - Отсутствие розовой окраски при просвечивающее кости; отсутствие изменений цвета периферической части пальца, пересечь при основе джутом; "немая" электрокардиограмма; отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки. Об отсутствии функции дыхания: - Неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно эпигастральная участок; - Отсутствие дыхательных шумов при аускультации и, частично, в области яремной ямки; - Отсутствие дыхательных экскурсий при рентгеноскопии грудной клетки. На отсутствие функции центральной нервной системы: - Потеря сознания; - Отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, с резкими запахами (Нашатырный спирт); - Отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного; - Изменение формы зрачка на щелевидные при сдавленные глазного яблока; - "Немая" электроэнцефалограмма. Согласно Закону Украины "О трансплантации органов и других анатомических материалов человека", признание человека умершим говорится, что человек считается умершим с момента, когда установлена ​​смерть его мозга. Момент смерти мозга может быть установлено, если исключены все другие возможности при данных обстоятельствах причины потери сознания и реакции организма. Детали констатации смерти изложены в "Инструкции по констатации смерти человека" на основании смерти мозга в приказе МЗ Украины № 226 от 25.09.2000 года. Абсолютными или достоверными признаками смерти являются трупные пятна, трупное окоченение, снижение температуры до +20 ° С и ниже, высыхания роговиц. На факт смерти также указывают несовместимые с жизнью повреждения (отделения головы, разделение тела на части, просторные проникающие с повреждением внутренних органов, общее обугленного тела и поздние трупные изменения. Э. Медико-юридическая классификация смерти (См. приложение табл.2) Основой для классификации смерти есть причины смерти, которые делятся на две группы: смерть естественная и противоестественная. Это две основные категории причин смерти. Естественная физиологическая смерть - это конец, который обусловлен физиологическими причинами, которые делают невозможными существование целостного живого организма: от над ходячего в глубокой старости полного исчерпания физиологических ресурсов организма, от не хватки физиологических ресурсов молодого живого организма вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с жизнью пороков развития организма. Неестественная смерть - это конец жизни, который наступил раньше физиологической границы, от заболевания или повреждений. Обсуждение причин естественной или неестественной смерти базируется исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека: клинических и морфологических. Поэтому она формируется независимо от обстоятельств поступления смерти. Основой социально-правовой классификации смерти служат причины ее поступления. С социально-правовой точки зрения конец жизни рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия неправовых причин, определяющих гибель человека. Основными критериями является насильственная и ненасильственная смерть. Насильственной называют смерть, поступившей в результате воздействия на человека фактории среды от нарушения правовых норм или при случайных обстоятельствах, самоубийства и несчастных случаев, а также может быть убийство. В медицине вообще, в судебной медицине особенно, нет критериев для определения этих понятий. Они имеют исключительно юридический смысл. Врачу приходится виказуватись о роде насильственной смерти только при заполнении медицинского свидетельства о смерти. При этом он должен опираться на свидетельства, зафиксированных в официальных юридических документах. Не насильственная смерть - это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют патологоанатомами. Однако нередко смерть от заболеваний наступает внезапно, преждевременно, необычных условиях (дома, в служебных обстоятельствах, в сне и др.), неожиданная для окружающих среди котлом (мнимого) здоровья. Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и показывает необходимость исключить внешнее насилие: механическую травму, отравление и т.п.. Это и является основой для судебно-медицинского исследования преждевременно умерших людей. Таким образом, естественная смерть может быть только ненасильственная. Неестественная должно быть как насильственной, так и ненасильственной. Насильственная смерть - только неестественная (от повреждений), а ненасильственная смерть - как естественная так и неестественная (см. приложение табл. 2). 4. Причина и генез смерти Причиной смерти называют основное повреждение (заболевание), которое само или через осложнение привело к смерти. То есть, понятие причина смерти и основное повреждение (заболевание) совпадают. Установить причину смерти - значит найти конкретную нозологическую единицу, означая те морфологические изменения в организме, которые привели к смерти самостоятельно или ряд закономерно вызванных ими же функциональных нарушений. Генез смерти это цепь последовательно возникающих морфофункциональных нарушений, представляя собой выявление и последствия основного повреждения (заболевания), развивающее при воздействии свойств конкретного организма и условий внешней среды. Полноценное суждение о генез смерти представляет обязательное выявление основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной и близкой причины смерти. Во осложнений понимают такие патологические процессы, которые являются второстепенными по отношению к основному повреждения (или заболевания), но этиологически и патогенетически связаны с ним. Будучи всегда второстепенными по отношению к основному повреждения (или заболевания), осложнений могут стать основными в развитии травмы (или заболевания) и играть решительную роль в приходе смертельному исходу. Сопутствующие повреждения (или заболевания) называют такие нозологические формы, этиологически не связанные с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнений. Сопутствующая патология может формироваться и проявиться как до, так и после появления основного повреждения (или заболевания). Основное заболевание, в отличие от сопутствующего, всегда предвещает своем осложнения, а также этиологически и патологически с ним связано. Для выявления значения различных патологических нарушений в генезе смерти существует условное, но необходимое понятие непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Непосредственной причиной смерти может быть основное повреждение. Как всегда этот глубокий расписание тела или жизненно важных органов, или травма, проводятся острой большой кровопотерей и шоком (шок и кровопотеря здесь рассматривается как ближе проявления самой травмы). В таких случаях смерть, как правило, наступает время после тяжелой травмы. Непосредственной причиной смерти также является осложнение травмы: эмболии, пневмонии, перитонита, сепсиса, острой почечной недостаточности и т.д.. Иногда непосредственной причиной смерти может стать заболевание, сначала расценивалось как сопутствующее. В большинстве наблюдений удается определить какую-либо одну непосредственную причину смерти. Однако это возможно не во всех случаях по причине не совершенствование медицинских знаний вообще, или недостаточных знаний и опыта у конкретного прозектора. В умершего (или погибшего) могут быть обнаружены 2 заболевания (или 2 повреждения, или повреждения и заболевания), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В таких случаях говорят о конкурирующие заболевания, конкурирующие повреждения, конкурирующие заболевания и повреждения вместе, то есть-о конкуренции причин смерти. Если у умершего найдены две нозологические формы, каждая из которых отдельно не может быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о ее совмещенную причину например, атеросклероз и гипертоническая болезнь), причем имеется в виду не простую суммации двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболевания ), а соединенную форму, суть которой сводится к взаимному обременения заболеваний, которое приводит к качественно новому несовместимого с жизнью состояния. 5. 5. Непосредственные причины смерти при повреждениях Не обращая внимание на большое разнообразие, относительно полный перечень непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен следующим образом: - Грубая травма тела; - Острая кровопотеря; - Шок; - Рефлекторная остановка сердца; - Аспирация крови; - Сдавливание органов кровью или воздухом; - Эмболия; - Травматический токсикоз; - ОПН; - Вторичные расстройства внутриорганного кровообращения; - Инфекционные осложнения. Повреждения становится непосредственной причиной смерти при грубых разрушениях тела (отделение головы, разделение туловища на части, полное разрушение тела, например, при взрывной или других авиационных травмах) или грубых повреждениях жизненно важных органов (разрушение головного мозга при выстреле в упор из дробового ружья, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и т.п.). Острая кровопотеря возникает при повреждениях сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечение может быть внешней и внутренней. К смерти взрослого человека приводит потеря 2-2,5 л крови. Признаками острой массивной кровопотери являются: значительные накопления крови в полостях и рыхлой клетчатке, малокровья внутренних органов, испражнений артериальные и венозные сосуды, бледность или полное отсутствие трупных пятен, очаговые кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца (пятна Минакова). При ранении крупных магистральных сосудов кровотечение происходит в стремительном темпе, а для наступления смерти достаточно излияния 1 л крови, а иногда и меньше. Шок возникает как реакция организма на травму и выражается критическим уменьшением капиллярного кровотока, тканью гипоксией, нарушением притока продуктов обмена и прекращением процесса удаления шлаков. Причины, приводит к развитию шока, многообразные. В зависимости от этиологического фактора различают; - Болевой экзогенный шок (от механических повреждений, термических воздействий, поражение электричеством и т.п.); - Болевой эндогенный шок (кардиогенный, нефрогенный, при почечной колике, завороте кишок, перфорации язвы желудка и др.); - Гемотрансфузионных; - Гемолитический; - Септический; - Анафилактический; - Инсулиновый; - Гистаминовых; Типичными клиническими проявлениями шока являются: холодная, влажная, бледно-цианотичный или мраморный цвет кожи (тахикардия, снижение артериального давления, диспное, олигурия). Особенно чувствительны к расстройству микро циркуляции легкие и почки. их поражение соответственно проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и нарастающей артериальной гипоксией (шоковое легкое), нарушением концентрационной способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи, ростом в крови шлаковых субстанций (шоковая почка). Основой для диагноза шока является наличие шокогенных тяжелой травмы и типичной картины шока. Морфологические проявления шока скудные и носят относительно малую диагностическую информативность. Рефлекторная остановка сердца проявляется внезапной смертью после травмы рефлексогенных зон: удары в область сердца, эпигастральную участок, ударов или давления на синокардиальну зону, при сильных встряхивание тела. При этом признаков, свойственных клинической картине шока, не наблюдается. Диагностика рефлекторной остановки сердца слишком затруднена и почти всегда носит предварительный характер, нередко основы для диагноза рефлекторной остановки сердца исчерпывается незначительными кровоизлияниями в миокард, надсерцевий параганглий, синокаротидну зону или солнечное сплетение, а также свидетельствам очевидцев о смерти, которая наступила внезапно, иногда мгновенно после травмы . Описаны случаи рефлекторной остановки сердца от общей внезапной действия низкой температуры, например, при попадании к холодной воде, и действия электричества. Аспирация крови, как непосредственная причина смерти, наглядаеться при пересечении крупных сосудов шеи и глотки, проломах основания черепа, редко-при носовом кровотечении. Морфологическая диагностика нетрудная: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах жидкая кровь и темно-красные сгустки (микроскопически кровь находят и до альвеол), поверхность рассеченного легкого яркая за счет чередования темно-красных и серых участков многоугольной формы. Сжатия органов кровью приводит к смерти при кровотечении в полость перикарда (тампонада сердца), а также при кровоизлияниях над и под твердую мозговую оболочку (давления головного мозга субдуральной или эпидуральной гематомой). Смертельным считается вылил в полость перикарда более 250 мл крови, а в полость черепа - 100 мл. Особенно угрожающее локальное внутричерепное скопление крови, ведущее к сжатию и дислокации мозга, менее угрожающим является плащевидний распределение крови на поверхности больших полушарий. Сжатие органов воздухом наглядаеться при пневмомоторакси. Односторонний напряженный пневмомоторакс может привести к смерти в результате смещения сердца и органов средостения. Смертельная угроза двусторонней пневмомоторакса появляется при сжимаемые легких и резком затруднении внешнего дыхания. ПневмОМОТОраКС МОЖЕ СПОЛуЧЭТИСЯ С кровоизлияниями в полость плевры. ёйшйятвт-гостриш/7ЯГОУ70Г} ЧЯ / Ш СТЗН, £ ШШХЖ> Ч) Ш 2H2CJ) 1DDX ЗЩУЮрЮЗ Сулин повитоям или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей инородными телами, оторванными тромбами. Воздушная эмболия чаще всего развивается при повреждении крупных венозных стволов (шейных, подключичных, маточных и др.). Попав в них воздух (газ), током крови заносится в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию, вызывая внезапную остановку сердца. Воздушная эмболия большого круга кругооборота бывает при баротравмы легких, повреждение легочных венах во время операций на легких и тому подобное. Смерть наступает от ранения жизненно важных центров в продолговатом мозге. Жировая эмболия может быть следствием почти всех видов механических повреждений. Наиболее тяжелые формы наблюдаются при переломах длинных трубчатых костей и сокрушения подкожной клетчатки. Как непосредственная причина смерти жировая эмболия важно при попадании жировых эмболов в сосуды головного мозга, в особенности продолговатого. Жировая эмболия легких может привести к смерти только при закупорке не менее двух третьих сосудов легких. Микроскопически последствия массивной жировой эмболии могут проявляться множеством мелких кровоизлияний в коже плечевого пояса, конъюнктивах, белом веществе и стволовой части мозга. Гистологически находят жировые эмболии в сосудах, нередко вместе с некрозом окружающей ткани. Тканевая эмболия наблюдается большинством при значительных повреждениях головного мозга, надпочечников, печени и т.д.. Тканевые эмболии как всегда находят в легочной артерии и ее ветви. Смерть возможна при крупных размерах эмболов. Описаны единичные случаи эмболии различными паразитами человека: трихинами, личинками аскарид, пузырями однокамерного эхинококка (при прорыве в сосудистое русло). Встречаются эмболии околоплодные водами при раздраженные. При септических процессах находятся бактериальные эмболы. Смерть от эмболии инородными телами относится к ряду казуистики. Это-шара при огнестрельных ранениях сердца и крупных сосудов, иглы и катетеры, введенные в сосуды с диагностической или лекарственной целью подобное. Тромбоэмболия - угрожающее и относительно нередкое осложнение при травмах, особенно при повреждениях нижних конечностей, которое сопровождается нарушением в них кровообращения: застоем крови в венах, стазом и образованием тромбов. Оторванный тромб движется к правой половины сердца, попадает в легочной артерии и полностью закупоривает основной ствол или одну из ее ветвей. Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, синдром размозжения, позиционный некроз, краш-синдром и др.) встречается при обвалах зданий, промышленных сооружений, времени в шахтах, тоннелях и т.д.. Длительное раздавливание большого объема мышечной ткани приводит к нарушению почечного кровообращения и развития синдрома острой почечной недостаточности. Кроме того, в результате некроза больших массивов мышц и миолиз высвобождается значительное количество миоглобина, заполняющий почечные канальца. Это затрудняет течение острой почечной недостаточности. Диагноз травматического токсикоза обосновывается на выявленные обширного некроза скелетных мышц (макроскопическая - "яркий мышца" через предыдущие участки бледно-желтого и розового цвета, резкий отек тканей между мышечные геморрагии; микроскопически - восковидный коагулянтов ный некроз мышечной ткани ), острого пигментного нефроза и клиники острой почечной недостаточности. ОПН может быть смертельным осложнением не только травматического токсикоза. Она достаточно часто развивается при гемотрансфузионных конфликтах, отравлении некоторыми ядами, значительных термических ожогах. Диагностика ОПН основывается на типичных клинических проявлениях (олигурия, анурия, азотемия, отек легких и головного мозга) и микроскопической картине токсикоз-геморрагического нефроза. Вторичные расстройства внутриорганного, и прежде всего внутричерепного, кровообращения приводят к смерти в под остром и позднем периодах травматического процесса. Чаще всего они проявляются очаговыми кровоизлияниями в стволовых отделах головного мозга. Иногда это вторичные кровоизлияния в полости, восстановлены кровоизлияния в паренхиматозные органы, которые приводят к их разрыву (например, двомоментний или этапный разрыв селезенки). Инфекционные осложнения как непосредственная причина смерти, как правило, встречаются в поздние сроки травмы. Это - пневмония, перитонит, сепсис, менингит и т.д., наиболее частыми среди инфекционных осложнений являются пневмонии. Оценка их танатогенетичнои роли непростая. Всегда необходимо найти клиническое доказательство нарастающей дыхательной недостаточности и посмертно составить количественную воображение об объеме поражения легочной паренхимы. Иногда для этого прибегают к по сегментарного гистологического исследования легких, посмертной рентгенографии грудной клетки легочного препарата, бронхографии и ангиопульмонографии, а также бактериологического исследования. 6. Самостоятельные действия смертельного раненого Органы расследования нередко интересуют вопросы о способности смертельно раненой человека совершать самостоятельные действия. Например, труп человека с колото-резаными повреждениями грудной клетки и скользнет ранение передней стенки левого желудочка сердца найден в нескольких метрах от места ранения. Мог ли потерпевший осуществить этот путь самостоятельно после получения ранения? Это наиболее типичный вопрос следователя. Иногда круг предполагаемых и подлежащих доказыванию действий расширяется и детализируется: мог бежать, ползти, приобретать препятствие, совершать движения конечностями, оказывать себе другие повреждения, оказуваты физическое сопротивление, говорить, молчать подобное. Судебно-медицинская казуистика настолько богата необычных примерами, что большинстве случаев, подлежащих экспертной оценке, можно найти уже описан аналогичный или похожий прецедент. Люди со значительными огнестрельными разрушением головного мозга, огнестрельными или колото-резаными ранениями сердца становятся способными пройти, пробежать и тем более проползти немалую расстояние, нанести себе дополнительные повреждения, требующие значительных усилий и координированных действий. Исключают способность ходить и бежать только повреждения в виде раздела туловища, отделения ног, нарушения стволового отдела головного мозга, полного анатомического перерыв шейного отдела спинного мозга. Исключается возможность членораздельной речи при нарушении головного мозга, потере речи. Оценка возможности осуществления самостоятельных действий при смертельном ранении всегда должна носить конкретный характер. Врач имеет право и должен требовать от следователя формулировать задачи с точным указанием перечня самостоятельных действий, которые подлежат экспертной оценке. Отвечая на поставленный вопрос, врач обязательно должен учесть вид травмы, локализацию и объем повреждения, объем и темп кровопотери. Суждения врача должны отличаться критичностью и осторожностью. 7. Трупные изменения и их судебно-медицинская оценка. После смерти в мертвом теле человека развивается комплекс биохимических и биофизических изменений, позволяющих достоверно установить факт наступления смерти, - абсолютные (достоверные) признаки смерти, которые по времени возникновения разделяют на ранние и поздние. К ранним абсолютных признаков смерти относят трупное охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение. 7.1.Ранни трупные изменения. 7.1.1.Охолодження трупа. В связи с прекращением метаболических процессов и теплопродукции в организме наступает охлаждение мертвого тела до температуры окружающей среды. На темп и скорость снижения температуры тела влияют: температура и влажность окружающей среды, одежда, степень развития жировой кличаткы, причина смерти, возраст, степень кровопотери и т.д.. Понижение температуры начинается с открытых частей тела и продолжается до тех пор, пока она не станет на 1-2 ° С ниже температуры окружающей среды (за счет испарения влаги). Научными исследованиями доказано, что при окружающей температуре 18 ° С охлаждение тела проходит за 1 час при скорости ГС. Абсолютным признаком смерти трупное охлаждение считают тогда, когда температура тела составляет 20 ° С. Охлаждение тела трупа исследуют сначала пальпаторно, а затем с помощью электрического термометра с точностью шкалы не более 0,2 ° С. Самой распространенной является ректальная термометрия, проводимой на месте обнаружения трупа. Для этого вводят термометр в прямую кишку на 10-12 см и через 10 минут определяют данные измерения. Через 1-2 часа. измерения повторяют и сравнивают с температурой окружающей среды. 7.1.2. Трупное высыхание. Потеря жидкости путем испарения влаги с поверхности трупа приводит к трупного высыхания. Оно начинается с слизистых оболочек глаз и губ, роговиц, склер, в местах повреждения. Если глаза трупа были открытыми, то через 5-6 часов в склере образуются желто-бурые треугольники (пятна Ларош, 1868г.). На процессы высыхания влияют факторы окружающей среды (температура, влажность, скорость ветра и т.д.). 7.1.3.Трупни пятна. После прекращения кровообращения через 20 минут кровь под силой давления стекает в ниже расположенные участки тела, скапливается и переполняет мелкие сосуды, капилляры (венулы и вены), просвечивает через кожу и на желтом фоне кожи трупа появляются синевато-фиолетовые или синевато-багровые пятна, так звании трупные. Срок появления трупных пятен зависит от механизма наступления смерти. При смерти от асфиксии, поражения электрическим током, трупные пятна возникают достаточно быстро и интенсивно и, наоборот, трупные пятна мало заметны медленно возникают при смерти от острой и массивного кровотечения. Цвет трупных пятен при отравлены угарным газом становится ярко-красным, при отравленные метгемоглобин образован ядами - коричнево-серый цвет. Локализация трупных пятен всегда связана с положением (позой) трупа. Если труп лежит на спине, то они размещаются на задних и задних боковых поверхностях шеи, грудной клетки, поясничной области и конечностей. В тех местах тела, где кожные покровы были сдавлены, трупные пятна не образуются, либо слабо выражены. В отдельных случаях на теле обнаруживаются своеобразные негативные отпечатки рельефа поверхности тела или предметов или поверхностей, на которых лежало тело. В динамике развития трупных пятен выделяют три стадии: гипостаз, стаз и имбибиция, но четких границ во времени перехода одной стадии в другую не отмечается, таким образом они - условные. Стадия гипостаз - это состояние трупных пятен, при которых трупные пятна легко перемещаются, если сменить положение тела. Они недавно появились и исчезают при сдавлены. Трупные пятна в стадии гипотезу витикають через 1-2 часа и сохраняются до 16 часов по М.П. Туровца и распределяются на две фазы: первая фаза до 6-8 часов, когда трупные пятна после дозированного надавливания (динамометром) с силой сжатия 2 кг на 1 см2 в течение 3 секунд совсем исчезают и полностью восстанавливаются через 1-2 минуты, вторая фаза продолжается после смерти до 12-16 часов и пятна полностью восстанавливаются после их исчезновения 3-5 минут дозированного давления. После 12-16 часов после смертного периода стадия гипостаз постепенно переходит в стадию стаза и продолжается до конца вторых суток смерти. При стазе проходит гемолиз эритроцитов и выход плазмы за пределы сосудистой системы, вследствие чего кровь густеет. Эта стадия также делится на две фазы. Так в 1-ой фазе стазу трупные пятна после дозированного надавливания тускнеют и постепенная восстанавливаются: - По локализации трупных пятен устанавливается положение тела после смерти; - Трупные пятна позволяют сделать вывод об изменении положения трупа; - Цвет трупных пятен позволяет предположить определенную причину смерти;   - Интенсивность трупных пятен указывает на наличие или отсутствие кровопотери подобное.