Диагностическое значение химических свойств мочи.

Обнаружение в моче некоторых химических веществ – белка, сахара, ацетона, желчных пигментов – имеет большое значение в диагностике многих заболеваний.

Появление белка в моче называется протеинурией. Единицей измерения белка в моче служит % (промиле, pro mile); 1% = 1 грамм в 1л.

У здоровых лиц в утренней порции мочи белок не обнаруживается или (реже) присутствует в небольших количествах – “следы” (0,002% ).

В тоже время под влиянием физических нагрузок, охлаждения, перегревания, употребления большого количества белка в течение дня может появиться примесь белка в моче – так называемая физиологическая протеинурия; сюда же относится ортостатическая протеинурия (необходимо исследование мочи в положении лежа). При этом суточная потеря белка с мочой у здоровых может достигать 0,5 г/л.

При патологических состояниях протеинурия может достигать значительных величин (до 30%) в отдельных анализах.

Органическая почечная протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения проницаемости гломерул, в основе которой лежат сосудистые нарушения воспалительного характера или структурная дезорганизация базальной мембраны, нарушение проницаемости гломерул происходит по типу “молекулярного сита”, т.е. прежде всего теряются низкомолекулярные белки (такая протеинурия получила название “селективной”), а по мере прогрессирования процесса начинается потеря и крупномолекулярных белков (“неселективная” протеинурия). Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Массивная протеинурия с суточной потерей белка более 3г является одним из критериев нефротического синдрома, при котором падает уровень белка в крови, что ведет к снижению онкотического давления крови и переходу воды в ткани (у больного упорные отеки).

Постоянная протеинурия свидетельствует о заболевании почек.

Выделяют умеренную – до 1г/л, среднюю – 1-3г/л и высокую >5г/л протеинурию.

Выделение сахара с мочой называется глюкозурией. В норме глюкоза фильтруется в клубочках, затем полностью реабсорбируется в канальцах. При избыточном потреблении сахара наблюдается физиологическая глюкозурия.

Пороговой гипергликемией, ведущей к глюкозурии, является содержание глюкозы в крови 9,9 ммоль/л.

В патологии гипергликемия и глюкозурия наблюдается при сахарном диабете. Может встречаться и при других эндокринных заболеваниях.

Желчные пигменты: билирубин и уробилин. Билирубин появляется в моче при механической и паренхиматозной желтухах и придает ей зеленовато-желтую окраску (или цвет “пива”).

Уробилин присутствует в моче здоровых лиц, в патологии (гемолитическая желтуха, период реконвалесценции при паренхиматозной желтухе) он определяется в моче в больших количествах.

Клиническая интерпретация элементов мочевого осадка.

Большое диагностическое значение имеет микроскопия осадка мочи, при которой выявляются организованные элементы (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, бактерии и др.) и неорганизованные (соли, кристаллы, липоиды) осадки.

Эритроциты появляются в моче при многих патологических состояниях. Различают макро- и микрогематурию.

У здорового человека в 1 мл мочи может выделяться до 1000 эритроцитов (пр. Нечипоренко). В течение дня под влиянием различных нагрузок происходят изменения кровообращения в почках, увеличение проницаемости клубочков, и поэтому при исследовании мочи, собранной за сутки, количество эритроцитов может достигать 1.000.000 (пр. Каковского-Аддиса). Это, так называемая физиологическая микрогематурия.

Причины патологической гематурии: увеличение проницаемости клубочковых капилляров и воспалительные процессы в нефроне , а также заболевания мочевыводящих путей.

Кроме количественного подсчета эритроцитов определенное значение придается качественным особенностям эритроцитов.

Выделяют неизмененные, “свежие” эритроциты и измененные, “выщелоченные” (свободные от гемоглобина). Последние похожи на бесцветные одно- двухконтурные кольца. Подобные изменения происходят в канальцах, где низкий осмотический коэффициент мочи и щелочная реакция. Поэтому выщелоченные эритроциты особенно характерны для гломеруло- пиелонефритов, а свежие чаще для поражения нижних отделов мочевыводящих путей.

Различные воспалительные (особенно бактериальные) процессы мочевыделительной системы (пиелонефрит, уретрит, цистит) сопровождаются повышенным содержанием в моче лейкоцитов – лейкоцитурией.

В норме в 1 мл мочи здоровых лиц количество лейкоцитов может достигать 2000 (пр. Нечипоренко), а за сутки до 2.000.000 (пр. Каковского-Аддиса). Если лейкоцитурия достигает 50-60 в поле зрения в общем анализе мочи и выше – говорят о пиурии.

Определенное диагностическое значение имеют качественные особенности лейкоцитов в осадке мочи – выявление так называемых активных лейкоцитов и определение соотношения отдельных видов лейкоцитов в окрашенных мазках из осадка мочи (“мочевая” лейкоцитарная формула).

Активные лейкоциты представляют собой “живые” гранулоциты в состоянии отека из-за искусственно созданной (добавлением дистиллированной воды) гипоосмолярности мочи. При окраске осадка мочи по методу Штернгеймера-Мальбина активные лейкоциты окрашиваются в бледно-голубой цвет, в их вакуолизированной цитоплазме отмечается зернистость, находящаяся в состоянии броуновского движения. Выявление активных лейкоцитов (> 10%) характерно для пиелонефрита и воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Число активных лейкоцитов увеличивается в острую фазу заболевания и уменьшается по мере стихания воспалительного процесса.

Помимо уточнения генеза лейкоцитурии, проводят топическую диагностику, т.е. устанавливают уровень возникновения лейкоцитурии в мочевой системе.

Наиболее простой и достаточно информативной является трехстаканная проба Томпсона. При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй – остальная моча, в третий – ее остаток. Преобладание лейкоцитов в 1 порции указывает на уретрит и простатит, в 3 - на заболевание мочевого пузыря, равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях может свидетельствовать о поражении почек.

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение в осадке мочи цилиндров – цилиндрурия.

Цилиндры – белковые слепки почечных канальцев, выявляются лишь в моче, содержащей белок. Место образования всех цилиндров – канальцы, где кислая реакция мочи способствует свертыванию белка и агрегации клеток (эпителия, крови). Таким образом, присутствие цилиндров в моче косвенно указывает на то, что другие мочевые симптомы (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) имеют почечное происхождение.

Различают цилиндры истинные и ложные, истинные представлены гиалиновыми, зернистыми и восковидными.

Гиалиновые цилиндры нежной гомогенной структуры, на их поверхности могут откладываться различные элементы мочевого осадка (эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры). Обнаруживают их при любой почечной патологии и у здоровых лиц (не более 20 в 1 мл мочи в пр. Нечипоренко).

Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу, пропитанную перерожденными и разрушенными клетками почечных канальцев, и всегда свидетельствуют о поражении почек.

Восковидные цилиндры – это более грубые образования, возникают обычно в канальцах с широким просветом, встречаются при тяжелом поражении почек, при нефротическом синдроме различной этиологии.

Ложные цилиндры – это цилиндрические образования органического и неорганического происхождения, представляющие собой конгломераты из солей мочекислого аммония (встречаются при мочекислом диатезе), или жировых капель, или лейкоцитов, склеенных фибрином и слизью. Эти образования сами по себе не свидетельствуют о поражении почек.

В диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей воспалительного генеза учитывается также обнаружение в осадке мочи клеток эпителия.

В норме возможно присутствие плоского и цилиндрического эпителия в небольших количествах - 1-3-4 в поле зрения.

Клетки переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей и появление их в большом количестве говорит о воспалительном процессе в лоханках или в мочевом пузыре.

Наличие в моче клеток почечного эпителия является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.

Неорганический осадок представлен солями.

В зависимости от реакции мочи в осадок выпадают различные соли.

Кислая моча	Щелочная моча
Кислота мочевая	Трипельфосфаты
Соли мочевой кислоты	Мочекислый аммоний
Кальция фосфат	Аморфные фосфаты
Кальция сульфат	Кальция карбонат
Кальция оксалат	Кальция оксалат

Мочевая кислота и ее соли (ураты)	Моча новорожденных первых дней жизни, избыток мясной пищи, большие физ. нагрузки, лихорадка, голодание, применение цитостатиков, глюкокортикоидов, у детей, страдающих мочекислым диатезом, наследственное заболевание Леша-Нихана.
Трипельфосфаты, аморфные фосфаты	Микробно-воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), первичные и вторичные тубулопатии.
Кальция оксалат	Употребление в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (при длительном стоянии мочи), большие экстраренальные потери жидкости, щавелевокислый диатез, оксалоз, некоторые тубулопатии.

Бактериурия – выделение микробов с мочой в количестве более чем 100 000 в 1мл.

В норме моча, содержащаяся в мочевом пузыре стерильна. Во время мочеиспускания в нее могут попадать непатогенные микробы из нижнего конца мочеиспускательного канала, но их количество обычно не превышает 10 000 в 1мл.

Для выявления бактериурии исследуют обычно среднюю порцию мочи, которую собирают после тщательного туалета в сухую стерильную пробирку. В оценке бактериурии имеет значение характер микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиелла, стафилококк, стрептококк), а также определение чувствительности флоры к антибиотикам.