Лекция №1

ТЕМА «Введение в пропедевтику хирургических болезней. Схема и методика

обследования хирургического больного»

Студент должен получить представление:

• о хирургии и хирургических болезнях вообще и о пропедевтике хирургических заболеваний в частности;

• о последовательности и сущности субъективного и объективного обследования пациента;

• об основных субъективных симптомах хирургической патологии;

• о клинической характеристике местного статуса заболевания.

Пропедевтика хирургических болезней это дисциплина, обучающая методическим особенностям исследования хирургического больного в целом и при поражении различных систем организма в частности. Это дисциплина, являющаяся фундаментом для последующего клинического обучения и совершенствования фельдшеров по дисциплине «Хирургия». Правильно усвоенные методы исследования и подхода к хирургическому больному, строгая плановая последовательность в их применении являются залогом успешной симптомо- и синдромодиагностики хирургических заболеваний и неотложных состояний в разделе самостоятельной работы фельдшера.

Но прежде чем начать разговор о методике обследования хирургического больного, нужно иметь понятие о хирургии и хирургической патологии, о сущности консервативного и оперативного методов лечения, о симптомах и синдромах и их роли в диагностике.

В буквальном переводе слово «хирургия» означает рукодействие, мастерство, ремесло. Это древнейшая отрасль медицины, но медицинской специальностью хирургия стала сравнительно недавно. Элементарная хирургическая помощь, несомненно, оказывалась ещё в самые отдалённые исторические времена в виде устранения видимых признаков заболевания (рана, кровотечение, вывих) с помощью несложных механических приёмов и в полном смысле означала рукодействие. Постепенно выделились люди, которые были особо искусны в выполнении различных приёмов помощи при травмах. Но и это ещё были не хирурги. По мере развития общества появились так называемые лекари, использующие травы, настои и прочие средства для лечения различных, не только внешних, но и внутренних повреждений и заболеваний. Так зародилось понятие о хирургических и внутренних болезнях, о хирургах и лекарях. Внутренние болезни начали лечить лекари, или, как их называли, врачи, получавшие подготовку в специальных школах, входившие во врачебное сословие и пользовавшиеся особыми привилегиями. Хирурги же готовились как все ремесленники, путём накопления опыта, который достигается при работе учеников и подмастерьев с мастером. Школ по подготовке хирургов не было. Они не входили во врачебное сословие, а составляли один цех ремесленников вместе с цирюльниками.

Постепенно расширяя круг своей деятельности, выполняя кровавые (камнесечение, трепанация черепа и др.) и бескровные операции, ставя самостоятельно хирургический диагноз и проводя весь курс лечения, хирурги приобрели равноправие с врачами-интернистами. Однако до ХVIII века деятельность хирургов и терапевтов всё ещё разграничивалась и противопоставлялась.

Признание хирургии наукой произошло в XVIII веке. Это выразилось в том, что хирург Лафранши был допущен к чтению лекций по хирургии в Парижском университете (Сорбонна). В 1731 году была открыта французская хирургическая академия, что говорило не только о признании хирургии как науки, но и позволило объединить силы хирургов для научного и практического развития данного раздела медицины. С этого периода и начался быстрый прогресс хирургии. Быстро развиваясь, хирургия стала, наряду с терапией, основной медицинской специальностью, одним из ведущих разделов медицинской науки, она превратилась в очень большую и сложную медицинскую дисциплину.

Современная хирургия базируется на тех же основах, что и вся медицина: на анатомии, физиологии, патологии, химии, биологии. Особенностью работы хирурга, по сравнению с работой врача терапевта, является то, что он кроме принятых для всех специальностей методов лечения (лекарства, диета, физиотерапия) пользуется преимущественно своим методом - методом механического воздействия на ткани и органы при помощи кровавых и бескровных операций. При лечении большинства хирургических болезней оперативный метод лечения сочетается с общими терапевтическими мероприятиями, иногда они предшествуют операции, выполняя роль предоперационной подготовки, а в других случаях проводятся после операции, составляя послеоперационное лечение.

Что же такое хирургия?

«Хирургией называется одна из ведущих специальностей медицинской науки, изучающая заболевания, для лечения которых применяется в основном метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся их разъединением для обнажения патологического очага и его ликвидации»

Какие болезни называют хирургическими?

Можно было бы дать однозначный ответ на основании следующего примера:

Язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки хорошо поддаётся консервативному лечению - медикаментами, диетой, режимом. И с этой точки зрения эта болезнь является терапевтическим заболеванием. Но, к сожалению, эта болезнь довольно часто даёт осложнения, такие, как кровотечение, перфорация язвы, прорастание её в поджелудочную железу, перерождение язвы в рак или, наконец, сужение выходного отдела желудка. При возникновении этих осложнений самостоятельные терапевтические методы лечения положительного эффекта не дадут, больше того приведут к гибели больного. Излечение больного возможно лишь в результате оперативного вмешательства, то есть хирургического метода лечения. Следовательно, неосложнённая язвенная болезнь желудка является терапевтическим заболеванием и его лечат врачи терапевты, а выше перечисленные осложнения являются уже хирургическими заболеваниями, которые лечат оперативным путём.

На основании этого можно было бы сказать, что хирургическими принято называть заболевания, требующие для своего лечения применения хирургического метода, то есть выполнения кровавых и бескровных операций. Однако такое определение нельзя считать точным, ибо с развитием науки и появлением новых средств и методов лечения некоторые заболевания, ранее лечившиеся только хирургическим путём, в настоящее время успешно излечиваются терапевтическими приёмами и наоборот. Так, с введением антибиотиков при раннем их применении, некоторые гнойные заболевания могут быть излечены без операции, а такие заболевания, как приобретённые и врождённые пороки сердца, гнойные заболевания лёгких и др., которые раньше лечились только консервативно, в настоящее время успешно излечиваются оперативным путём.

Исходя из вышесказанного, все хирургические заболевания могут быть разделены на 2 группы:

1. Заболевания, требующие обязательного применения хирургических методов лечения:

• врождённые заболевания и пороки развития (уродства). Хирургу приходится производить операции главным образом по поводу тех уродств и врождённых состояний, которые нарушают жизненные функции или угрожают жизни больного. Например, врождённые пороки сердца, непроходимость привратника, заращение заднего прохода, незаращение нёба, незаращение губы, косолапость и др.

• травматические повреждения (раны, вывихи, переломы, ожоги, отморожения)

• гнойно-воспалительные хирургические заболевания (абсцессы, флегмоны, карбункулы, маститы и т. д.)

• новообразования (опухоли)

• омертвения

2. Заболевания, которые лечат не только хирурги, но и другие специалисты (терапевт, инфекционист, эндокринолог и др.)

Больные этой группы могут подвергаться операции в определённом периоде развития болезни или при её осложнениях. Примером может служить язвенная болезнь желудка, о которой мы уже говорили.

Брюшной тиф, который лечится врачами инфекционистами, может осложниться прободением в брюшную полость изменённой стенки кишки и тогда больной нуждается в хирургическом методе лечения.

При воспалении желчного пузыря – холецистите - больной лечится консервативно, а после уменьшения явлений воспаления более успешно применяется оперативное лечение. В дальнейшем успех хирургического лечения снова закрепляется применением терапевтических методов лечения. И таких примеров можно привести множество.

В хирургии используются консервативные и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение проводится без механического вмешательства в патологический процесс. Этот метод лечения используется всеми медицинскими специальностями. Далеко не последнее место он занимает и в хирургии.

При оперативном лечении различают кровавые хирургические операции, сопровождающиеся нанесением операционной раны с целью обнажения патологического очага для его излечения или удаления. Но бывают ещё так называемые бескровные хирургические операции, использующие специальные механические приёмы, без разъединения живых тканей. Это, например, закрытое вправление вывихов, репозиция (сопоставление) смещённых отломков костей при переломах.

Ещё различают операции:

1. Лечебные. Их целью является удаление патологического очага или восстановление функции поражённого органа.

2. Диагностические операции. Они выполняются с целью уточнения диагноза, когда другим путём это сделать невозможно. К ним относятся биопсия, пункция, чревосечение (лапаротомия или лапароцентез).

3. Радикальные операции. Например, резекция желудка при язвенной болезни, удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни, удаление воспалённого червеобразного отростка. Этот вид операций, как правило, приводит к из-лечению больного.

4. Паллиативные операции это удаление части органа или ткани для временного облегчения состояния больного (злокачественное новообразование).

5. Симптоматические операции. К ним относятся, например, операция наложения противоестественного заднего прохода при раке прямой кишки, когда имеются симптомы кишечной непроходимости. Или операция наложения гастростомы ( желудочного свища) для кормления больного в случае непроходимости пищевода (опухоль, химический ожог).

6. По срочности выполнения операции бывают: плановые, срочные, экстренные, реанимационные.

Плановая операция выполняется после необходимого обследования и подготовки больного, может быть отложена на длительное время.

Срочная операция выполняется в сроки от 24 до 72 часов после поступления больного в хирургическое отделение, если консервативное лечение за это время не оказывает эффекта.

Экстренная операция. Проводится она по жизненным показаниям больным, у которых заболевание, повреждение или их последствия в настоящий момент непосредственно не угрожают жизни больного, а интенсивная терапия консервативными методами позволяет в короткий срок временно улучшить состояние их с тем, чтобы выполнить операцию в более благоприятных для больного условиях. Это, к примеру, операции при прободении полых органов, при острых заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом и др. Но отказ от проведения операции в этих случаях приводит к летальному исходу.

Реанимационные операции проводятся сразу после поступления больного в приемное отделение больницы или после определения угрожающего жизни состояния, независимо от тяжести состояния больного (вплоть до клинической смерти). Например, реанимационная трахеостомия, операция по поводу ранения сердца, ранения крупных сосудов и др.