ЛЕКЦИЯ
ТЕМА «Дополнительные и специальные методы обследования в хирургии»
Студент должен получить представление:
о задачах и объеме лабораторных и специальных инструментально-эндоскопических методов обследования в хирургии;
о сущности и информативности их;
об особенностях применения специальных методов обследования в специализированных хирургических отделениях;
об особенностях подготовки больных.
Диагностику хирургических заболеваний значительно ускоряют и улучшают лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования больных, но фельдшеру редко приходится использовать их возможности. В условиях работы на здравпункте, медпункте, ФАПе, особенно при самостоятельной работе в сельской местности, фельдшеру приходится в подавляющем большинстве случаев ограничиваться субъективными и объективными данными и на их основании ставить фельдшерский диагноз и оказывать неотложную помощь или проводить самостоятельное лечение в пределах своей компетенции. Но это совсем не значит, что средний медицинский работник не обязан знать современных методов обследования хирургического больного. Квалифицированный фельдшер должен иметь о них понятие, особенно в тех случаях, когда он является активным помощником врача при их проведении, когда он проводит подготовку больных к обследованию или самостоятельно осуществляет некоторые виды исследования (фельдшер-лаборант, рентгенотехник, фельдшер эндоскопического отделения или просто работающий в лечебном отделении).
К числу обязательных для больного исследований относится лабораторное обследование, часть этих анализов проводится всем больным, а другие назначаются индивидуально для каждого больного, по имеющимся показаниям.
Лабораторная диагностика включает в себя:
клинико-биохимические анализы;
бактериологическое обследование;
серологические исследования.
К первой группе лабораторных анализов относят, например, общий анализ крови и мочи, кровь на глюкозу, билирубин, мочевину, определение протромбинового индекса, общего белка крови и его фракций, фибриноген крови и другие виды анализов.
При бактериологическом обследовании делают посевы биологического материала, взятого из организма больного (кровь, моча, мокрота, мазки из зева, патологические жидкости из полостей тела и т.д.) на флору и чувствительность к антибиотикам.
К серологическим исследованиям относят исследование крови на RW (реакция Вассермана), осадочные пробы, кровь на С-реактивный белок и др. С этими методами исследования вы более подробно познакомитесь на практических занятиях, посетив соответствующие лабораторные отделения.
Очень широко в хирургической практике используются рентгенологические методы исследования - рентгеноскопия и рентгенография органов и тканей. Этот метод исследования основан на способности тканей организма задерживать рентгеновские лучи. Некоторые ткани очень хорошо задерживают рентгеновские лучи, т.е. обладают высокой рентгеноконтрастностью, например, костная ткань. Поэтому при рентгенографии костей в них хорошо определяется патология: трещины, переломы, разрастание костной ткани, разрежение костей при их воспалении (остеомиелите) и т.д. Мягкие ткани, такие как подкожная клетчатка, мышцы имеют небольшую рентгеноконтрастность, поэтому, например, опухоли мягких тканей рентгенологически определить невозможно.
При рентгенологическом исследовании тканей, органов и полостей выполняются или рентгеноскопия или рентгенография. Например, брюшную полость и ее органы можно исследовать с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии, во время которых можно обнаружить газ в кишечнике, так называемые чаши Клойбера при кишечной непроходимости, свободный газ в брюшной полости при перфорации язвы желудка или кишечника и т.д.
Рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки помогает обнаружить воздух в плевральной полости, наличие жидкости, состояние лёгочной ткани, контуры сердца.
Для исследования костного скелета, как правило, используют только рентгенографический метод (рентгенография костей черепа, грудной клетки, трубчатых костей, костей таза, позвоночника).
Разновидностью рентгенологического обследования органов является рентгеноконтрастное исследование. В качестве контрастирующих веществ используют:
Кислород.
Например, если окружить почку слоем газа можно получить на снимке чёткие её контуры и таким образом распознать, в частности, опухоли и кисты почек, опухоли надпочечников и забрюшинного пространства. Этот метод обследования называется пневморен.
Бариевую взвесь. Она может вводиться через рот (per os) и выявлять «ниши», дефекты наполнения в желудке и таким образом помогает диагностировать язву желудка и 12-ти перстной кишки, состояние проходимости привратника. В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за продвижением бария по кишечнику в течение суток или двое. Если барий ввести с помощью клизмы в толстую кишку и посмотреть под рентгеновским экраном, или сделать снимок, можно увидеть патологию толстой кишки. Этот метод исследования называется ирригоскопия или ирригография.
Йодсодержащие препараты, которые даются больному per os накануне исследования или вводятся внутривенно в день проведения исследования. Таким способом осуществляют исследование желчевыводящей системы (холецистография, холангиография), мочеполовой системы (урография).
Если рентгеноконтрастное вещество вводится в различные отделы сердечно-сосудистой системы с последующей регистрацией на рентгеновской плёнке движения контрастированной крови, то получают изображение полостей сердца, артерий и вен. Этот метод называется ангиографией. В зависимости от того, какой отдел сердечно-сосудистой системы исследуется, различают ангиокардиографию, аортографию, артериографию, флебографию. Эти методы обследования не безразличны для организма и могут давать серьёзные осложнения, поэтому проводятся по очень строгим показаниям.
Введение контрастного вещества в бронхи с последующей регистрацией на рентгеновской плёнке называется бронхографией. С помощью этого метода устанавливается патология бронхов и лёгких.
Важную роль в комплексном обследовании хирургического больного играют ультразвуковые методы исследования, что объясняется высокой диагностической эффективностью этого метода, быстротой исследования, необременительностью и безопасностью для пациента и возможностью многократного повторения в процессе лечения или динамического наблюдения. Общепризнанно значение этого метода при проведении диспансеризации, что позволяет осуществлять доклиническую диагностику заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода даёт возможность использовать ультразвуковое исследование в акушерской практике для антенатальной диагностики пороков развития плода.
В основу работы ультразвуковых диагностических аппаратов лежит пьезоэлектрический эффект: кристалл, к поверхности которого подводится электрический заряд, деформируется и эта деформация сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний. Эти колебания, отражаясь от внутренних органов в виде эхосигнала, воздействуют на пьезоэлемент аппарата, вызывают на его гранях электрический заряд, который можно зарегистрировать. Эти эхосигналы поступают в блок памяти, где происходит их последующая обработка и передача на экран монитора УЗ-аппарата. Распространение ультразвуковых волн в тканях человека может приводить к появлению термических, физико-химических и механических эффектов. УЗ-волны могут быть безвредными (диагностические УЗ-волны), оказывать лечебное воздействие (терапевтические дозы) или вызывать патологические изменения в органах и тканях (повреждающие дозы).
С помощью эхографии проводятся исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, изучается состояние сердца, щитовидной и молочной желёз, надпочечников, лимфатических желёз, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза. Для повышения качества исследований органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства целесообразно осматривать больных этой группы утром натощак. Кроме того, за 3 дня до исследования им предлагается по общепринятой методике соблюдать диету с исключением продуктов, вызывающих повышенное газообразование (овощи, фрукты, пресное молоко, бобовые, чёрный хлеб). Пить активированный уголь по 1-2 таблетки 3 раза в день (можно фестал, панкреатин). Нежелательно ставить очистительные клизмы и принимать слабительные препараты, так как в ряде случаев это приводит к усилению метеоризма и ухудшает локацию (нахождение) органов. Лишь при упорных запорах накануне эхографии следует ставить очистительную клизму.
Больные с урологическими заболеваниями осматриваются с заполненным мочевым пузырём. Принимая участие в подготовке больного к исследованию, фельдшер должен проинструктировать пациента о методике подготовки к УЗИ, или выдать на руки специальную памятку, если таковая имеется, разъяснить цель подготовки и последствия некачественной, недобросовестной подготовки к исследованию со стороны больного.
Уже несколько десятилетий известны эндоскопические методы диагностики, то есть осмотр внутренней поверхности органов и полостей с помощью оптических приборов (эзофагоскопия, бронхоскопия, ларингоскопия, ректороманоскопия и т.д.). Однако широкое применение эти методы получили лишь в последние годы. Это стало возможным благодаря коренному изменению конструкции приборов, то есть создание аппаратов с фиброволоконной оптикой. С помощью фиброгастроскопа можно детально осмотреть пищевод, желудок, 12-ти перстную кишку. Колоноскоп даёт возможность осмотреть всю толстую кишку.
Лапароскопия - один из методов эндоскопического исследования, позволяющий через специальную оптическую систему, введённую в брюшную полость, изучать состояние внутренних органов брюшной полости и малого таза, делать фотосъёмки и проводить ряд дополнительных диагностических манипуляций под контролем зрения. Кроме того, с помощью лапароскопа можно выполнить некоторые виды операций, это направление получило название эндоскопической хирургии.
Многие из перечисленных методов исследования требуют специальной подготовки больного, особенно это касается органов брюшной полости. Эту подготовку по назначению врача проводит средний медицинский персонал и от качества этой подготовки зависит, сможет ли врач провести соответствующее исследование и диагностировать определённую патологию, или перенесёт его на более позднее время ввиду плохой подготовки.