- •Слабость родовой деятельности. Лечение.
- •Чрезмерно сильная родовая деятельность. Врачебная тактика.
- •Дискоординированная родовая деятельность.
- •Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.
- •III. Коагулопатии — это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
- •Вопросы для самоконтроля:
Чрезмерно сильная родовая деятельность. Врачебная тактика.
Частота этой формы аномалии родовой деятельности составляет 0,8%. Проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.), что приводит к быстрому сглаживанию и раскрытию шейки матки и изгнанию плода.
Общая продолжительность родов у первородящих составляет 6-4 часа (быстрые роды) или 4-2 часа (стремительные роды), у повторнородящих соответственно 4-2 часа и менее 2 -х часов.
Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Чаще всего эта аномалия родовых сил встречается у женщин с повышенной возбудимостью нервной системы
Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется внезапным и бурным началом родовой деятельности. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приводят к быстрому раскрытию маточного зева. При этом наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, иногда за 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины (частые, интенсивные, продолжительные схватки, стремительные потуги после излития вод, увеличение скорости раскрытия шейки матки в латентную фазу родов) и данные гистероскопии.
Осложнения для роженицы: преждевременная отслойка плаценты, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, септические послеродовые осложнения.
Осложнения для плода: острая гипоксия плода, внутричерепные кровоизлияния, повреждение черепа.
Ведение родов: Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективно проведение токолиза B-адреномиметиками (партусистен, бриконил, ритодрин и др.). Партусистен в дозе 0.5 мг разводят в 250 мл 0.9% раствора NaCL или 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, медленно (начиная с 5-8 капель в мин.), постепенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз, в/мышечное введение 25% р-ра— 10 мл сульфата магния.
Рекомендуют роженицу укладывать на бок противоположный позиции плода. В периоде изгнания целесообразно проведение пудентальной анестезии, эпизио - или перинеотомии.
Дискоординированная родовая деятельность.
Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.
Частота патологии — 1-3° о. Причинами дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения иннервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов и новообразований.
Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуля торная дистоция.
Диагноз дискоординации ставится на основании клиники: длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отделах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки.
Часто преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.
При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокра-шений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоординированных сокращений.
В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение.
Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего используется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначение сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения.
Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, последний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.
Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокращениями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием неправильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назначение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жалуются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью снятия родовой деятельности, операция кесарева сечения.
Кровотечения в послеродовом периоде. Причины.
Врачебная тактика.
Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:
1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клитора, промежности);
Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного прикрепления или истинного приращения;
Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократительной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.
Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, появляется сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.
Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после рождения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.
При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие признаков отделения плаценты.
При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить послед наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемившийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).
При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превышающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к немедленному ручному отделению плаценты и выделению последа.
Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное приращение ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной операции — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средства и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.
К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последовом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без активного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.
При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном приращении кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжидательной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.