Сальмонеллез
Сальмонеллез - острая инфекционная болезнь, вызываемая группой сальмонелл: характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм и протекает с преимущественным поражением органов пищеварения.
Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду сальмонелла (Salmonella), семейству кишечных бактерий энтеробактериев (Enterobacteriaceae). Морфологически имеют вид палочек длиной 2-4 - шириной 0,5 мкм. По всей поверхности имеют жгутики, подвижные, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Являются факультативными анаэробами. Растут на обычных питательных средах при температуре 6-460С (оптимальная - 370С) и РН среды 4,5-9,0 (оптимальная - 7,2). Сальмонеллы содержат следующие антигены: соматический термостабильный - О-антиген, жгутиковый термолабильный - Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный - К-антиген. По О-антигену сальмонеллы подразделяются на группы - А, В, С, Д, Е и др., по Н-антигену на серовары, которых уже известно более 2000. Сальмонеллы продуцируют экзотоксины. Среди них - энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливают секрецию жидкости и солей в просвет кишки и цитотоксин, нарушающий белково-синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны. При гибели бактерий выделяется эндотоксин с которым связано развитие интоксикационного синдрома.
Сальмонеллы устойчивы во внешней среде. Они жизнеспособны: в воде - 11-120 дней, в мясе и колбасных изделиях - 60-130 дней, в замороженном мясе до 13 месяцев, в молоке в условиях холодильника - 20 дней, в масле - 52-128 дней, в сырых яйцах - до 13 месяцев, в испражнениях животных до 3-4 лет. При кипячении гибнут быстро, однако, кусок мяса массой 400 г необходимо варить не менее 2,5 часа.
Эпидемиология. Основной источник инфекции - сельскохозяйственные животные, как больные, так и носители.
При обследовании выявлено, что крупнорогатый скот инфицирован в 1-5% случаев, овцы в 5-15% и утки, гуси в 50%. Животные, будучи внешне здоровыми, могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Особенно опасным является употребление в пищу яиц водоплавающей птицы.
Источником инфекции также могут быть больные сальмонеллезом люди, особенно пищевики.
Основной путь передачи инфекции - пищевой. Факторы передачи - пищевые продукты. Мясо может быть инфицировано эндогенно (при жизни больного животного) или экзогенно во время транспортировки, переработки или хранении, при неправильной кулинарной обработке (приготовление пищи на загрязненных столах).
Кроме алиментарного пути передачи инфекции, возможен контактно-бытовой путь (при тесном контакте с больными), что характерно для внутрибольничных инфекций, не исключается водный и в редких случаях пылевой путь передачи.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети до 1 года и лица с иммунодефицитным состоянием, часто болеющие.
Для сальмонеллеза характерна сезонность, т.е. болеют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.
При анализе заболеваемости за последние 5-10 лет, следует отметить, что сальмонеллезом теперь болеют чаще, чем другими кишечными инфекциями.
Клиника. Инкубационный период при сальмонеллезе длится от 6 часов до 3 суток, чаще 12-24 часа.
Выделяют следующие клинические формы:
Локализованная (гастроинтестинальная) форма - 75-90%
Гастритическая - 3-10%
Гастроэнтерическая - 70-85%
Гастроэнтероколитическая - 4-6%
Генерализованная форма - 3-9%
С кишечными проявлениями
Без кишечных проявлений, протекающие по типу сепсиса или тифа.
Субклиническая форма или бактерионосительство - 10-15%
Нозопаразитическая форма (внутрибольничная). Протекает в виде локализованной или генерализованной формы.
Гастритическая форма встречается редко. Для нее характерна умеренная интоксикация, беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота. Поноса не бывает.
Гастроэнтерическая форма составляет 70-80%. Начало заболевания обычно острое, интоксикация выраженная. Беспокоит слабость, головная боль, разбитость. Температура тела повышается до 38-390С. Причем интоксикация и поражение желудочно-кишечного тракта начинаются одномоментно и быстро нарастают, в течение нескольких часов достигают максимального развития. Отмечается повторная, обильная, иногда неукротимая рвота. Стул жидкий, каловый в большом количестве, зловонный, коричневатого, темно-зеленого (болотная тина) или желтого цвета, до 10 раз в сутки с примесью слизи (иногда без патологических примесей). Живот умеренно вздут, урчит. При пальпации болезненный в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области (сальмонеллезный треугольник).
Гастроэнтероколитическая форма составляет 4-6%. Начало заболевания такое же как и при гастроэнтерической, но затем появляются симптомы колита. С первых дней стул частый с примесью слизи и иногда (8-10%) с примесью крови, т.е. напоминает дизентерию. Могут быть ложные позывы и тенезмы. При ректороманоскопии отмечаются катаральные, катарально-геморрагические и катарально-эрозивные изменения.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза температура может быть : 1) постоянная, 2) реже ремиттирующая, 3) иногда нормальная или субфебрильная.
При сальмонеллезе довольно часто поражается поджелудочная железа, повышается активность амилазы крови и диастазы мочи. При среднетяжелой и тяжелой форме заболевания, на высоте токсинемии, отмечается увеличение печени и субинтеричность склер. Поражение поджелудочной железы и печени носит проходящий характер.
В связи с поражением вегетативной нервной системы отмечается дискинезия желчевыводящих путей, желудка и кишечника.
На высоте токсикоза пульс частый слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается, может быть коллапс, отмечаются дистрофические изменения в миокарде. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум, может быть аритмия (экстросистолия).
В периферической крови: эритроцитоз, повышение гемоглобина (до 190 г/л) крови, лейкоциты чаще повышены, но могут быть и в пределах нормы со сдвигом влево (увеличение палочкоядерных), СОЭ в пределах нормы или умеренно ускоренная, может быть тромбоцитопения.
При поражении почечной паренхимы - развивается синдром инфекционно-токсической почки - протеинурия, микрогематурия, цилиндроурия, вплоть до развития острой почечной недостаточности.
В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, развивается дегидратация, деминерализация, может быть нарушение кислотно-щелочного равновесия.
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений, сальмонеллез подразделяется на легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
При легком течении заболевания интоксикация умеренная, характерно недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела субфебрильная и кратковременная. Боли в животе слабо выраженные или отсутствуют. Стул кашицеобразный или жидкий 1-3 раза в сутки.
Для среднетяжелого течения характерна значительная интоксикация, многократная рвота. Температура тела повышается до 39-400С. Отмечается озноб, слабость, головная боль, головокружение, может быть обморочное состояние, судороги. Беспокоят интенсивные боли в животе, причем локализация их зависит от того какой отдел желудочно-кишечного тракта поражен. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи.
При тяжелом течении заболевания интоксикация резко выражена уже в первые часы заболевания. Температура тела повышается до 400С и выше, постоянная, может быть гипер- или гипотермия ( при очень тяжелом течении), озноб, развивается нейротоксикоз, острая сосудистая недостаточность. Одновременно или несколько позже появляются сильные, режущие боли в животе, тошнота, неукротимая рвота. Стул до 20 раз, обильный, водянистый, зловонный. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки стул с примесью слизи и может быть с примесью крови. Отмечается значительная потеря жидкости и солей, развивается ацидоз. Больные адинамичны. Кожные покровы бледные, сухие с цианотичным оттенком. Черты лица заострены, голос слабый. Отмечаются судороги, возможны олигоурия и анурия.
Тифоидная форма обычно начинается с поражения ЖКТ, но может и не быть дисфункции кишечника, т.е. клиника схожа с таковой при брюшном тифе и паратифах. Характерна выраженная интоксикация, тифозный статус (адинамия, заторможенность, помрачнение сознания), головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, резкая слабость. Температура тела 39-400С, длительная (до 2-3 недель и более), постоянная.
Кожные покровы бледные, может быть розеолезная сыпь. Пульс замедлен, артериальное давление снижено. В легких выявляются симптомы бронхита или пневмонии. Отмечается увеличение печени и селезенки.
В крови такие же изменения как при брюшном тифе.
Септическая форма может с самого начала начинаться как сепсис, а может начинаться с кратковременных кишечных явлений. При этой форме нарастает интоксикация, повышается температура, она может быть ремиттрирующая или неправильная. Больных беспокоит потрясающий озноб, выраженная потливость, отмечается увеличение печени и селезенки. Далее клиника зависит от локализации метаболических очагов.
Субклиническая форма. При этой форме сальмонеллеза клинические симптомы заболевания отсутствуют, но имеются иммунологические сдвиги в организме, т.е. происходит нарастание специфических антител в динамике, что указывает на наличие патологического процесса.
Бактерионосительство.
Транзиторное (здоровое).
Реконвалесцентное.
Острое (до 3-х месяцев).
Хроническое (более 3-х месяцев).
Нозопаразитическая форма (внутрибольничная инфекция). Данной формой чаще болеют дети до года и люди пожилого возраста, лица с иммунодефицитным состоянием. Возбудитель - сальмонелла тифимуриум. Путь передачи - контактно-бытовой (основной), но не исключается воздушно-пылевой. Источником инфекции могут быть больные в палате дети или взрослые, матери, госпитализированные по уходу и медицинский персонал. Заболевание протекает тяжело, плохо поддается терапии, отмечается высокая летальность. Это объясняется тем, что заболевание протекает в ослабленном организме и вызвано внутрибольничным штаммом сальмонелл, которые устойчивы к антибиотикам.
Осложнения:
- сосудистый коллапс,
- гиповолемический шок,
- острая сердечная недостаточность,
- острая почечная недостаточность,
- гнойные поражения (артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, печени, селезенки, менингиты, пневмонии, пиелиты, циститы и др.).
Исходы заболевания при локализованных формах благоприятные, при генерализованных летальность составляет 0,3%.
Диагностика. Диагноз сальмонеллеза устанавливается с учетом: жалоб больного на головную боль, озноб, чувство разбитости, ломоты во всем теле, болей в животе различного характера, тошноту, рвоту, жидкий стул, анамнеза заболевания (острое начало заболевания с интоксикационного и гастроэнтерического синдромов); эпиданамнеза (употребление в пищу мясных продуктов, особенно мяса птицы, яиц); объективных данных (повышение температуры тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сухой и обложенный язык, болезненность при пальпации живота (сальмонеллезный треугольник), обильный, зловонный стул с зеленоватым оттенком (болотная тина), увеличение печени, изменения со стороны почек и др.).
Из дополнительных методов - на первом месте бактериологический метод диагностики. Для бактериологического исследования используется нативный материал. На втором месте серологический метод диагностики, т.е. назначается РА ( на 7-8 день заболевания) и РНГА (на % день заболевания). Диагностический титр 1:200 и выше. При групповых заболеваниях может использоваться - экспресс-метод - метод флюоресцирующих антител. Для решения вопроса о выраженности воспалительного процесса и наличия патологических примесей (слизи и крови) назначается копрограмма.
Дифференциальная диагностика. Сальмонеллез необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пищевые токсикоинфекции, дизентерия (гастроэнтероколитическая форма), холера. Эшерихиозы, отравление грибами, панкреатитом, холециститом, тромбозом мезентериальных сосудов и другими заболеваниями, которые сопровождаются дисфункцией кишечника. Генерализованные формы сальмонеллеза протекающими с длительной лихорадкой.
Лечение. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, дети и лица пожилого возраста. Независимо от тяжести заболевания госпитализируются пищевики и лица к ним приравниваемые, а также проживающие в интернатах и общежитиях. Больным, в зависимости от тяжести, назначается постельный или палатный режим и диета (стол № 4).
При локализованной форме первостепенным является назначение патогенетической терапии, т.е. проводится: дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного обмена, борьба с ацидозом и терапия, направленная на поддержание гемодинамики и сердечно-сосудистой деятельности.
Если заболевание протекает легко, то больному назначаем солевые растворы в виде питья (регидрон: натрия хлорида - 2,5, натрия ацетата - 2,9, глюкоза - 10,0 на 1 л охлажденной кипяченой воды) и витамины. Этиотропную терапию можно не проводить.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, если есть рвота, промываем желудок, дезинтоксикационная и этиотропная терапия проводится парентерально. Назначаем солевые (трисоль, ацесоль, дисоль, лактосоль) и коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в объеме, в зависимости от обезвоживания, 2000-3000 мл и более, а также антибиотики (левомицетин, тетрациклин, полимиксин, гентамицин и др.). При угрозе развития инфекционно-токсического шока назначаются гормональные (преднизолон) препараты и сердечно-сосудистые средства (строфантин, коргликон), а также проводится форспрованный диурез.
Генерализованные формы сальмонеллеза лечатся с обязательным назначением этиотропной терапии.
Правила выписки. Переболевшие сальмонеллезом выписываются из стационара после исчезновения клинических симптомов, трехдневного нормального стула и отрицательных бактериологических исследований испражнений. Бактериологические исследования проводятся через три дня после отмены этиотропной терапии. Пищевики выписываются при наличии трех отрицательных исследований, которые берутся с интервалом 24 часа. Реконвалесценты, относящиеся к прочей группе, выписываются с одним отрицательным бактериологическим исследованием.
Диспансерное наблюдение. Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения - 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.
Реконвалесценты - работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводится пятикратное бактериологическое исследование испражнений и однократное - желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологическое исследование повторяется в течение 15 дней.
При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы на год и находятся на диспансерном учете. Обследуются клинически и бактериологически 2 раза в год (весной и осенью). По истечении этого срока им проводится трехкратное бактериологическое исследование испражнений и однократное желчи. При отрицательных исследованиях эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследования после года наблюдения они отсраняются от работы по специальности навсегда. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС пожизненно.
Профилактика. Профилактика включает в себя следующие мероприятия:
ветеринарно-санитарные, направленные на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях;
санитарно-гигиенические направленные мероприятия на предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке и продаже;
противоэпидемические мероприятия направлены на предупреждение распространения заболевания в коллективе, т.е. выявление источника инфекции путем передачи, изоляция больных, бактериологическое обследование пищевых продуктов, проведение текущей и заключительной дезинфекции.