Острые кишечные инфекции.
Острые кишечные инфекции (ОКИ)-полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний , сопровождающаяся нарушением моторики ЖКТ с развитием диареи, интоксикации и в ряде случаев рвоты и обезвоживания.
Классификация инфекционных диарей у детей.
этиология |
клинические формы |
тяжесть течения |
течение |
вид диареи |
1.бактериальная 2.вирусная 3.протозойная 4.глистная |
гастрит энтерит колит гастроэнтерит энтероколит гастроэнтероколит
|
легкая средней тяжести тяжелая |
острое затяжное хроническое |
секреторная инвазивная |
Этиология, патогенез.
ОКИ занимают второе место по распространенности после ОРВИ.
Большое количество бактерий, вирусов, простейших и гельминтов могут вызывать дисфункцию кишечника. В патогенезе острых кишечных инфекций следует выделить два компонента, которые чаще всего бывают взаимосвязаны. При секреторном компоненте наблюдается нарушение всасывания жидкости в кишечнике вследствие активации клеточной аденилциклазы энтеротоксином возбудителя. При инвазивных диареях в большинстве случаев происходит размножение возбудителя в слизистой оболочке толстого кишечника с возникновением воспалительных изменений и появлением примеси крови и слизи в испражнениях.
Эшерихиоз.
Эшерихиоз (колли-инфекция) – острая кишечная инфекция, вызываемая условнопатогенными или патогенными серотипами кишечной палочки в основном у детей раннего возраста, проявляющаяся лихорадкой, интоксикацией, обезвоживанием, энтеритом.
Эпидемиология. Источник инфекции-больной человек и бактериовыделитель. Пути передачи: пищевой (особенно с молочными продуктами), водный , контактно-бытовой.
Этиология. Escherichia coli -грамотрицательные подвижные и неподвижные палочки, устойчивые во внешней среде, способные к размножению в пищевых продуктах, быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств. Патогенные для человека кишечные палочки делятся на три группы: энтеропатогенные, энтероинвазивные и энтеротоксигенные.
Клиника. Инкубационный период может быть от нескольких часов до 7 дней. Заболевание, вызванное энтеропатогенными кишечными палочками, наблюдается в основном
У детей 1,5-2 лет (чаще до 6 мес.), характеризуется постепенным началом с умеренными водянистыми испражнениями и субфебрильным повышением температуры тела;
При эшерихиозах , вызванных энтероинвазивными ,дизентериеподобными кишечными палочками отмечается высокая температура тела со скудными испражнениями с примесью крови, слизи, гноя, болями в животе, головной болью;
При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, наблюдаются обильные водянистые испражнения с наличием хлопьев слизи. Возможно острое начало с появлением рвоты и развитием эксикоза.
Шигеллез.
Шигеллез (дизентерия) – кишечная инфекция , вызываемая бактериями рода shigella, характеризуемая преимущественным поражением толстой кишки и интоксикацией.
Эпидемиология. Источник инфекции- больной человек с первого дня заболевания или бактериовыделитель. Бактериовыделение прекращается к 15-му дню заболевания, но может наблюдаться до 30 дней и более. Пути передачи - контактно-бытовой, пищевой , водный. Переносчики инфекции – мухи.
Этиология и патогенез.Shigella dysenteriae (Григорьева-Шига), flexneri(Флекснера), boydii(Бойда), sonnei(Зоне). Грамотрицательные неподвижные палочки, способные вырабатывать эндотоксин и длительное время сохраняться во внешней среде. Эндотоксин обладает энтеро -, нейро-, цитотоксичностью. Особенно длительно сохраняться и размножаться возбудитель может в молоке и молочных продуктах. Входные ворота инфекции-ЖКТ. В желудке и кишечнике происходит массовая гибель возбудителя с выделением эндотоксинов, которые всасываются в кровь и приводят к развитию синдрома общей интоксикации, нейротоксикозу, вовлечению в процесс всех органов и систем. Размножение шигелл происходит главным образом в сигмовидной и прямой кишке. Возбудитель поражает слизистую оболочку с развитием дистального колита. Бактеримиии при шигеллезах не наблюдается.
Принципы классификации. По виду возбудителя. По форме : колитическая, гастроэнтероколитическая, стертая, субклиническая, бактерионосительство. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. По течению: острое(до2-х нед.), затяжное (до 1 мес.).Гладкое и осложненное .Специфические осложнения: выпадение слизистой оболочки прямой кишки, динамическая кишечная непроходимость, реактивный панкреатит, аппендицит, артрит, редко встречаются у детей кровотечения и прободение кишечника с развитием перитонита, неспецифические инфекции мочевыводящих путей, дисбактериоз кишечника.
Клиника. Инкубационный период от :ч до 7 дней, в среднем 2-3 дня. Заболевание начинается остро с синдрома общей интоксикации или нейротоксикоза, фебрильной лихорадки, которая сохраняется до 5 дней. В первые сутки заболевания наблюдаются повторные рвоты. Характерной особенностью для дизентерии является наличие колитического синдрома, который сохраняется в течение 5-7 дней. Основные проявления колитического синдрома: боли в животе с локализацией в левой подвздошной области, болезненные позывы на дефекацию, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, податливость или зияние ануса, частый жидкий , скудный стул с наличием слизи, зелени, прожилок крови. Развитие эксикоза происходит редко и характерно для детей раннего возраста. В ОАК : лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ. Диагностика. Копрограмма: слизь, лейкоциты до50 в поле зрения и более, эритроциты, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла жирных кислот. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу. Серологические исследования: РНГА с шигеллезными антигенами ( диагностичестический титр 1:100-1:200).
Особенности диарей вирусной этиологии. При аденовирусных и энтеровирусных диареях наблюдаются другие клинические признаки этих заболеваний и не развивается обезвоживание; при ротавирусных гастроэнтеритах- острое начало заболевания с повышением температуры тела , рвотой и обильным водянистым стулом, иногда с примесью слизи , на фоне скудных респираторных синдромов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа), с урчанием по ходу толстого кишечника.
Принципы лечения.
Показания для госпитализации- все тяжелые и среднетяжелые формы с токсикозом; невозможность пероральной регидратации или отсутствие её эффекта; любые формы ОКИ у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями детей; больные с обострением затяжной или хронической формой дизентерии; при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства, при нарушении режима, дизентерия у детей, поживающих в общежитии, ОКИ с установленным возбудителем ( дизентерии, энтеропатогенной кишечной палочки) у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или приравненных к ним контингентов
1.Адекватное питание в зависимости от клинических проявлений (рвота, патологические примеси в кале, парез кишечника, гиповолемический шок и т.д.)
2.Оральная регидратация.
3.Быстрое и эффективное устранение обезвоживания.
4.Лечение антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами строго по показаниям.
5.Антидиарейные препараты и энтеросорбенты- при секреторных диареях.
6. Биологические препараты (бифидумбактерин, лактобактерин и др.) в период ранней реконвалесценции.
Основным принципом диетотерапии при ОКИ является кормление ребенка по аппетиту и, если он снижен, 7-8 раз в сутки небольшими порциями. Наилучший продукт для питания больного ребенка - грудное молоко. Детям старше 6 мес., получающим прикорм, постепенно вводят молочно-растительную пищу в виде каш, овощных пюре, протертых супов, мясных блюд и рыбы. Детям старше одного года назначают диету №4, а затем №2. Можно давать отвары из изюма, кураги, сухофруктов для обеспечения ребенка калием.
Для оральной регидратации предложены глюкозо-солевые растворы 1-ого поколения-регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан. В домашних условиях раствор для оральной регидратации можно приготовить из 8 чайных ложек сахара , 1 чайной ложки соли, ¾ чайной ложки соды, растворенных в одном литре воды.
Оральную регидратацию проводят в два этапа.
Первичная регидратация проводится в первые 4-6 часов от момента начала лечения.
Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и солей (понос, рвота).
При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4ч, при среднетяжелой-6ч. Приблизительное количество раствора можно определить, умножив массу ребенка на коэффициент 75. Детям моложе 2 лет глюкозо-солевые растворы дают по одной чайной ложке через каждые 5-6 мин, более старших детей можно поить из чашки. При отказе ребенка от питья раствор можно вводить капельно через назогастральный зонд. При появлении рвоты выжидают 15-20 минут и продолжают давать раствор медленнее, по 1 чайной ложке через 7-10 мин. Ориентировочные объемы глюкозо-солевого раствора для первичной регидратации:
масса ребенка при госпитализации, кг |
возраст ребенка |
степень обезвоживания |
|
легкая |
средней тяжести |
||
3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 |
1-2 мес. 3-4 мес. 6-9 мес. 1-2 года 2-3 года |
120-200 200-300 300-400 400-500 450-600 |
300-400 500-600 700-800 900-1000 1000-1100 |
При сохранении жидкого стула проводят поддерживающую регидратацию, которая заключается в даче глюкозо-солевых растворов после каждого испражнения. Количество растворов: детям моложе 2 лет -50-100мл, 2-10 лет-100-200мл, старше 10 лет - сколько хочет. Через 4-6 ч от начала оральной регидратации, при условии приема всего расчетного количества жидкости, необходимо обследовать ребенка и, если признаки обезвоживания сохраняются, а тем более нарастают, перейти на срочное лечение тяжелой дегидратации с внутривенным введением солевых растворов.
Оральная регидратация неэффективна при:
продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации
парезе кишечника
олигурии и анурии, не исчезающих в течение периода экстренной регидратации
инфекционно-токсическом шоке, коме, ступоре
тяжелой степени обезвоживания
Оральную регидратацию проводят при эксикозах 1-2 степени, при 3 степени можно начинать её в домашних условиях или по пути следования в больницу. Однако при лечении эксикоза 3 степени решающим является проведение инфузионной терапии. Используются в основном солевые растворы: дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль, Рингера лактат или раствор Хартмана. Коллоидные растворы (альбумин, свежезамороженная плазма, реополиглюкин, гемодез) применяются при токсикозе с эксикозом, ДВС-синдроме, гипопротеинемии. Инфузионная терапия назначается в объёме ЖВО по формуле:
Масса ребенка в килограммах умноженная на % потери массы,
умноженная на 10.
Рассчитанный объём жидкости вводится за 6-8 часов.
При тяжёлой (3) степени обезвоживания регидратацию проводят в два этапа:
экстренная коррекция(20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года и в течение 30 мин более старшим детям);
поддерживающая терапия в течение 6-7ч для введения остального объема ЖВО. Стартовым раствором при вододефицитном обезвоживании должен быть 5% р-р глюкозы, при соледефицитном - коллоидные или солевые растворы.
Антибиотики и химиопрепараты используются при лечении инвазивных диарей, подозрении на холеру, тяжелых бактериальных формах энтеритов и гастроэнтеритов у детей раннего возраста, при ОКИ у ослабленных детей и сопутствующих заболеваниях. Для лечения больных с подозрением на дизентерию должен использоваться полимиксин в дозе 100мг/кг/сут(3 раза) в виде мототерапии или в комбинации с фуразолидоном по 10мг/кг/сут в 4 приёма. Курс лечения 5-7 дней.
Для лечения дизентерии можно применять бактрим в дозе 5мг/кг/сут по триметоприму 2раза в день. Эффективно также использование невиграмона в дозе 60 мг/кг/сут 4 раза в день в течение 5 дней.
При подозрении на кишечный иерсиниоз препаратом выбора является левомицетин, на кампилобактериоз-эритромицин и сизомицин и на патогенный стафилококк-ампиокс, эритромицин и сизомицин. При подозрении на холеру , рекомендуется использовать бисептол ( бактрим, ко-тримаксозол) в дозе 5мг/кг/сут 2 раза в день в течение 3 дней, тетрациклин( детям старше 5 лет ) в дозе 25мг/кг/сут в течение 3 дней в 4 приёма, фуразолидон в дозе 10 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 дней.
В качестве препарата уменьшающего перистальтику при секреторных диареях можно использовать имодиум(лоперамид) в дозе 0,1 мг/кг/сут не более 2 сут. Препарат не назначают детям до 2-х лет.
В качестве вспомогательного средства используется смекта (1-2 пакетика на 50-100 мл воды, принимать 3-4 раза в день после еды) и беласорб (по 0,2-0,5г 3 раза в день как энтеросорбент).
Показано применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, рутина, нестероидных противовоспалительных средств ( индометацин, ибупрофен).
Рекомендуется назначение ферментов ( абомин, панкреатин, фестал, ораза, панзинорм, мексаза) со второго дня болезни.
В период реконвалесценции показано назначение биологических препаратов( бактисубтил, линекс, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол и др.).
Противоэпидемические мероприятия.
При регистрации в ДДУ случаев дизентерии больной ребенок госпитализируется , а в группе устанавливается карантин на 7 дней со дня изоляции больного с бактериологическим исследованием кала на дизентерию.
В случае выявления больного с дизентерией в домашних условиях бывшие в контакте дети не допускаются в детский коллектив, у них поводится бактериологическое исследование кала на дизентерию.
В очаге ОКИ поводится заключительная дезинфекция хлорсодержащими препаратами или текущая дезинфекция при лечении больного ребенка на дому. При этом необходимо обрабатывать посуду, игрушки, предметы ухода, постельное бельё, нижнюю одежду, а также выделения больных. Критерии выздоровления: нормализация температуры тела, отсутствие симптомов интоксикации и оформленный стул в течение 2-3 сут после окончания лечения. При ОКИ установленной этиологии после окончания лечения антибиотиками или химиопрепаратами через 1-2 дня проводятся контрольные посевы кала ( детям из ДДУ однократно, а школьникам на усмотрение инфекциониста ). При ОКИ неуточнённой этиологии контрольные посевы не проводятся. Посещение ДДУ разрешается при условии клинического выздоровления и наличии отрицательного результата бактериологического анализа.