V. Предварительный диагноз

На основании характерных жалоб, данных анамнеза, данных объективного обследования больного (выбирая патогномонические симптомы и синдромы) обосновывают предварительный диагноз.

Vі. План обследования больного

Кроме общеклинических анализов (клинический анализ крови, общий анализ мочи и копрограмма| - для детей первого года жизни, анализ кала на яйца глистов и соскоб| на энтеробиоз – для детей старшего возраста|века|), назначают современные лабораторно- инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза. План обследования может включать биохимический, иммунологический и серологический анализы крови (определение определенных показателей), цитологические| и бактериологические исследования, инструментальные обследования (ЭКГ, спирография, УЗИ, ГФДС, ректороманоскопия, рентгенография, КТ, МРТ, и тому подобное). Назначают при необходимости консультации специалистов.

Vіі. Дополнительные методы исследования

Результаты лабораторных и инструментальных исследований, их оценка, общий вывод. Консультативные выводы специалистов.

Vііі. Дифференциальная диагностика

Дифференциацию проводят с изученными|выученными| соматическими заболеваниями, сравнивая имеющиеся у больного симптомы|симптом|, синдромы и данные дополнительных обследований с подобными при других заболеваниях. Во время сопоставления| клинико-лабораторних| данных, указывают отличия.

ІX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза (данных анамнеза, клинических проявлений), данных дополнительных методов обследования, консультативных выводов и результатов дифференциальной диагностики обосновывают клинический диагноз:

-основной ( с определением стадии, формы заболевания, активности процесса, степени функциональных нарушений пораженного органа или системы)

- осложнения

- сопутствующий.

X. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, назначенное куратором, не обязательно| совпадает с тем, которое|какое| больной получает в клинике. Обоснованное лечение (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое|симптоматичное|) включает: режим, диету, медикаментозную терапию (дозы, пути и кратность введения|ввода| препаратов, рецепты на основные препараты), физиотерапевтические методы.

Xі. Дневники

В дневнике отмечается день заболевания, день пребывания в стационаре; записывается температура тела, ЧСС, ЧД, АД; оценивается|оценивает| тяжесть состояния|стана| и динамика заболевания (за счет чего улучшилось или ухудшилось состояние|стан| больного); отображается самочувствие и жалобы ребенка (родителей|отца|); описывается объективный статус (состояние|стан| и изменения|смена| в основных и пораженных системах); обосновываются и корректируются| врачебные|лекарственные| назначения.

Оформляется температурный лист ( кривая температуры тела, ЧСС, ЧД, АД, диурез, масса тела больного ребенка, частота и характер стула, наличие рвоты).

XIІ. ЭПИКРИЗ Фамилия, имя, отчество, возраст, в каком отделении, с какого и по какое число и с каким диагнозом находился больной.

Обосновывается клинический диагноз (патогномоничные|патогномоничные| жалобы, данные анамнеза, клинические симптомы|симптом|, результаты клинико-лабораторного| обследования).

Перечисляются проведенные лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов; полученные лечебные средства.

Отмечаются особенности течения заболевания у ребенка.

Определяют состояние при выписке из клиники.

Рекомендации:

• наблюдение педиатра, при необходимости - консультации (наблюдение) других специалистов;

• домашний режим (сколько дней);

• лечение, если нужно (препараты, дозы, длительность);

• диета;

• режим физических нагрузок (в т.о. – ЛФК);

• обследование (при необходимости).

ХІІІ ЛИТЕРАТУРА

Список использованной литературы.

Подпись куратора

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При выяснении жалоб обратить внимание на признаки дыхательной недостаточности (затруднен вдох или выдох, в покое или при движениях); характер кашля (сухой, влажный непродуктивный или влажный продуктивный; частый, нечастый, приступообразный, преимущественно ночной, утренний, и тому подобное); цвет мокроты ; дыхание через нос (свободное, затрудненное в течение дня, затрудненное ночью); выделение из носовых ходов (количество, цвет); боль в грудной клетке ( характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация); ощущение сжатия за грудиной; приступы удушья; боль в горле (при глотании, постоянно); симптомы интоксикации (нарушение сна и аппетита, вялость, повышение температуры тела) .

В анамнезе жизни отмечают перенесенные респираторные заболевания (частота, особенности течения и время возникновения ОРЗ, бронхитов, пневмоний). Выясняют аллергологический анамнез: условия возникновения (на фоне инфекции или в среде аллергенов) и количество перенесенных бронхообструктивних синдромов, обструктивных ларингитов; аллергические реакции (сыпь, насморк, кашель) на пищевые продукты, медикаменты, химические вещества, бытовые аллергены, пыльцу растений, и тому подобное; аллергические и бронхолегочные заболевания в семье. Отмечают бытовые условия, санитарное состояние помещения (пыль, плесень, животные, курение, и тому подобное).

При объективном обследовании оценивают тяжесть состояния по степени дыхательной недостаточности, выраженности интоксикационного синдрома, по проявлениям обструктивного, катарального и респираторного синдромов.

Отмечают цвет кожи, наличие цианоза, характер и локализацию сыпи, наличие конъюнктивита. Описывают лимфаденопатию (размеры в сантиметрах, консистенцию, болезненность| при пальпации, подвижность|движущаяся|, спаянность лимфатических узлов) .

Тщательным образом исследуют дыхательную систему. Оценивают характер кашля (поверхностный, глубокий, гавкающий|лает|, спазматический, сухой, влажный непродуктивный, влажный продуктивный), мокрота| (цвет, примеси) и голос (звонкий, осиплый, афония) . Определяют характер дыхания (спокойное, свободное, шумное, затрудненное, хрипящее, сопящее|, клокочущее, стридорозное|), глубину (поверхностное, глубокое), ритм (ритмичное, аритмичное), тип (грудной, брюшной, смешанный) и частоту дыхания( сравнивают с возрастной|возрастной| нормой). Характеризують одышку (экспираторная, инспираторная, смешанная; в покое, при физической нагрузке; участие вспомогательных мышц; соотношение ЧСС и ЧД). Определяют шумный свистящий| выдох (wheezing|), приступ удушья. Оценивают дыхание через|из-за| нос ( свободное, затрудненное, отсутствующее); выделения из|с| носовых ходов (водянистые, серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, серозно-кровянистые|; скудные ; односторонние, двусторонние|двухсторонние|). При осмотре|осмотре| грудной клетки оценивают| форму, симметричность, патологические изменения|смену| (емфизематозная|, воронкообразная, рахитическая|рахитичная|, локальные изменения|смена| межреберных|межреберных| промежутков). Определяют ее резистентность и болезненность|; симметричность голосового дрожания|дрожи|; характер перкуторного| звука при сравнительной перкусии| легких (ясный легочный, тимпанический|, коробочный|, укороченный, тупой) с указанием локализации изменений|смены|; границы|границу| легких, высота стояния верхушек|макушки|, ширина полей Кренига, подвижность|движущуюся| легочных краев при топографической|топография| перкусии|. Характеризуют дыхание при аускультации ( везикулярное|, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, сакадированное|); локализацию патологического дыхания; симметричность бронхофонии. Определяют характер хрипов: сухие (свистящие, жужжащие|); влажные (мелко-|, средне-, крупнопузырчатые|); звучные или незвучные; постоянные или непостоянные; рассеянные или локальные). Оценивают крепитацию, шум трения плевры.

План обследования больного, кроме общеклинических обследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на э/б), содержит:

-биохимический анализ крови (белки, фракции, острофазовые показатели, другое –по показаниям);

-РФА выявления|обнаружения| антигена вируса в мазках – отпечатках|оттиске| слизистой оболочки зева| и носовых ходов;

-морфологическое исследование слизи из|с| носовых ходов и зева, мокроты|;

-бактериологическое исследование слизи из|с| носовых ходов и зева, мокроты|;

-серологический метод ИФА для выявления|обнаружения| в крови специфических антител класса IgM| и IgG| к|до| антигенам вирусов (по показаниям);

-рентгенографию органов грудной клетки (при осложнениях, атипичной клинике, затяжном течении, и тому подобное);

-ЭКГ;

-спирографию;

- определение Ig общего и специфических, скарификационные аллергопорби (для аллергических заболеваний);

-бронхоскопию, КТ, и тому подобное (по показаниям).

Назначают консультацию отоларинголога, стоматолога.

Обоснование диагноза базируется на патогномоничных симптомах и синдромах. Например, для острого простого бронхита патогномоничными будут: острое начало с симптомов ОРВИ; кашель; жесткое дыхание; сухие (возможно, и крупно-, средне- и мелкопузырчатые незвучные) рассеяные непостоянные хрипы; усиление легочное рисунка, расширение и неструктурность корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки. Возможна дифференциальная диагностика с очаговой бронхопневмонией, острым трахеитом, острым обструктивным бронхитом.

Диагноз сезонного аллергического ринита| ставим на основании|подставе|: жалоб на чихание, зуд в носовых ходах, заложенность| носа, слизистые выделения из|с| носовых ходов; анамнестических данных о связи симптомов|симптома| с цветением растений, отягощенного| аллергологического анамнеза; признаков конъюнктивита, ринита с характерной слизистой оболочкой; эозинофилии в|эозинофила| слизи из|с| носовых ходов, позитивных|положительных| алергопроб|. Возможно дифференцировать с острым инфекционным ринитом.

Левосторонняя очаговая| бронхопневмония диагностируется на основании|подставе|: кашля; признаков дыхательной недостаточности; признаков интоксикации (важный симптом – гипертермия); укорочения перкуторного| тона над левым легким (редко); звучных мелкопузырчатых| хрипов в левом легком; лейкоцитоза со сдвигом|смещением| влево лейкоцитарной формулы, повышения острофазовых показателей крови; очагов|очага| пневмонической инфильтрации в левом легком на рентгенограмме органов грудной клетки. Диференцируют, обычно, с острым бронхитом, очагово-сливной| бронхопневмонией.

В лечении респираторной патологии вирусной этиологии не применяют антибактериальные препараты. При пневмониях назначают ступенчатую антибактериальную терапию. Антигистаминные препараты используют при признаках аллергического заболевания у ребенка. Режим и диета при аллергическом рините, бронхиальной астме должны включать все мероприятия по элиминации аллергенов.

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА (С БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, РАХИТОМ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНИМИ РАССТРОЙСТВАМИ и проч. заболеваниями)

При выяснении жалоб обратить внимание на эмоциональный состояние (беспокойство, раздраженность); повышенную потливость; нарушение сна и аппетита; характер срыгиваний, рвоты и стула.

В анамнезе жизни выяснить : от какой беременности и родов, чем закончились предыдущие; течение беременности (гестоз, режим, питания, вредные привычки, заболевания); течение родов (длительность, осложнения), характеристика новорожденного (время и характер первого крика, гестационный возраст, масса, длина, время приложения до груди, особенности протекания физиологических и переходных состояний, заболевания); режим и характер вскармливания на первом году жизни (активность и длительность сосания при грудном выкармливания; название и количество искусственных смесей; время введения, систематичность и количество соков, фруктовых пюре, прикормов); динамика роста массы тела и роста по месяцам; динамика развития статики и моторики по месяцам; ; проводилась ли профилактика рахита ( чем, дозы, сроки); когда и как появлялись зубы у ребенка; кто и как ухаживает за ребенком (длительность прогулок, длительность сна, купания).

При объективном обследовании оценивают тяжесть состояния по степени дисфункции ЦНС, выраженности диспептического синдрома, костных деформаций, нарушения вегетативного статуса; трофическим расстройствам; психо-моторному и физическому развитию и тому подобное.

Отмечают поведение ребенка (интерес к окружающему, активность, беспокойство, преобладание негативных эмоций, и тому подобное); наявность| тремора подбородка и конечностей|концовки|, судорожную готовность. Оценивают физическое (масса тела, длина тела, окружность головы, соотношение массы к|до| длине тела, индекс массы тела) и психомоторное развитие (зрительно- ориентировочные реакции, слуховые ориентировочные реакции, эмоции и социальное поведение, движения руки и действия с предметами, общие движения, подготовительные этапы развития понимания речи|речи| и активную речь|речи|, навыки и умения – для детей первого года жизни; активную речь|речь|, сенсорное развитие, игру и действия с предметами, движения, навыки – для детей 1-3-х лет).

Оцениваютт толщину подкожно-| жировой складки на отдельных участках; влажность и эластичность кожи; тургор тканей, признаки трофических|трофика| расстройств|разлада| (бледность и сухость кожи, ломкость и тусклость| волос, изменения|смена| ногтей); тонус мышц; симметричность костей; величину и форму головы, наличие краниотабеса, малого родничка; состояние|стан| швов черепа; размеры, состояние|стан| костных краев и мягких тканей, выпячивания, западения| большого|великого| родничка; форму грудной клетки (коническая, цилиндрическая, плоская, «куриная», воронкообразная); наличие “рахитических|рахитичных| четок”, Гариссоновой| борозды, “браслетов”, “нитей| жемчуга”; искривление позвоночника|хребта| (лордоз, кифоз, сколиоз) и искривление конечностей|концовки| (О-подобное, Х-подобное, саблеобразное); наличие деформаций костей таза|; изменения|смена| суставов; конфигурацию живота (форма, вздутие, выпячивание, западения|), его участие в акте дыхания, видимую перистальтику; перкуторний| звук, напряжение стенки живота и болезненность| при пальпации живота; перистальтику кишечника при аускультации; размеры, край, консистенцию и чувствительность печенки; размеры, подвижность, чувствительность, акустические явления при глубокой пальпации кишок; состояние|стан| ануса|; характер стула (консистенция, объем, цвет, запах, патологические примеси, частота); характер рвотных|рвота| масс (объем, цвет, запах, патологические примеси, частота).

План обследования больного, кроме общеклинических обследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на э/б), содержит:

-биохимический анализ крови (белки, фракции; острофазовые показатели; печеночные пробы; при гиповитаминозе «Д» - ионизированный кальций, фосфор, щелочная форфатаза, кальцитонин, кальцидиол, паратгормон, другое – по показаниям);

- иммунограму (по показаниям);

-пробу Сулковича (при гиповитаминозе «Д») ;

-копрограму;

-анализ кала на дисбактериоз;

-рентгенографию костей конечностей, грудной клетки (при гиповитаминозе «Д»)

-ЭКГ;

- УЗИ ОБП;

-ГФДС (по показаниям);

-ректороманоскопию и колоноскопию (по показаниям);

-морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишечника.

Назначают консультацию невролога, отоларинголога.

Обоснование диагноза базируется на патогномоничных симптомах и синдромах. Например, для диагностики рахита имеют значение анамнестические данные о недоношенности; вскармливании коровьим молоком; дефиците кальция, фосфатов и витамина «Д» в пище; заболевания кишечника, почек, печени; отсутствие профилактических мероприятий; начало клинических проявлений со 2-го – 3-го месяца жизни . Патогномоничными синдромами являются : вегетативные нарушения (потливость, беспокойство, нарушение сна и аппетита), изменения костной системы, функциональные нарушения со стороны других систем. Лабораторная диагностика: повышение уровня щелочной фосфатазы, снижения уровня ионизированного кальция и уровня фосфатов крови. Дифференцируют степени тяжести, течение и клинические варианты рахита. Легкий рахит характерезуется вегетативными нарушениями и незначительными изменениями костной системы (краниотабес, уплощение и асимметрия затылки, лобные и теменные бугры). Средняя степень тяжести рахита диагностируется на основании поражения костей в 2-х или 3-х отделах скелета, анемии, гипотонии мышц, увеличения печени и селезенки, изменений нервной системы. Для тяжелого рахита характерны значительные нарушения нервной, костной и других систем. При кальцийпеническом варианте рахита происходит более выраженное снижение кальция крови, наблюдается острое течение, которое сопровождается процессами костной остеомаляции и повышенной возбудимостью. Снижение уровня фосфатов крови преобладает при фосфорпеническом варианте, для которого характерно подострое течкние, и процессы остеоидной гиперплазии, заторможенность, гипотония.

Диагностика функциональных гастроинтестинальних расстройств должна отвечать Римским критериям ІІІ. Например, диагноз функциональной диареи базируется на данных о связи симптомов с нарушением питания или психоэмоциональной нагрузкой; диспептических симптомах (приступообразные непродолжительные боли или дискомфорт в боковых и нижних отделах живота, частые жидкие, кашицеобразные или гетерогенные испражнения, возможно, чередующиеся с запором , без увеличения объема и патологических примесей; вздутие и урчание живота, метеоризм, болезненность при пальпации сигмы или других отделов толстого кишечника); отсутствие органических, метаболических, неопластических заболеваний. Дифференцировать возможно с кишечной коликой, синдромом мальабсорбции.

В лечении тщательным образом описать режимные моменты (санитарно-гигиенический, создание благоприятного микроклимата). Составляют меню с расчетом нутриентов и калорийности (для ребенка с белково-энергетической недостаточностью – на все периоды трехфазного питания).

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

При выяснении жалоб обратить внимание на симптомы интоксикации, боль в пояснице или животе, пастозность и отеки, нарушения мочеиспускания (болезненность, увеличение частоты, императивные позывы), изменения цвета мочи.

В анамнезе болезни выясняют перенесенные за 2-3 недели вирусные и бактериальные заболевания, вакцинацию, переохлаждение.

В анамнезе жизни отмечают заболевание мочевой системы, расстройства мочеиспускания и патологические изменения в анализах мочи в течение жизни.

При объективном обследовании оценивают тяжесть состояния по выраженности интоксикацийнного синдрома, степени почечной недостаточности, отечному и ггипертензионному синдромам, выраженности мочевого синдрома.

Отмечают диурез, динамику массы тела и артериального давления на протяжении суток|в течение суток|; наличие пастозности и отеков (их локализацию и характер). Тщательным образом исследуют мочевую систему: осмотр|осмотр| наружных|наружных| половых органов; выпячивание над лобком, в области почек; болезненность| при поколочивании| над лобком; симптом Пастернацкого; глубокая пальпация почек. Оценивают мочеиспускание.

План обследования больного, кроме общеклинических обследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на э/б), содержит:

- нитритный тест и бакпосев мочи;

- мазок с наружных половых органов у девочек;

- анализ мочи по Нечипоренко; анализ мочи по Зимницкому;

-биохимический анализ крови (белки, фракции; острофазовые показатели; креатинин, мочевина, электролиты, холестерин, липиди);

- пробу Реберга;

- определение титра комплемента Сз, антистрептококковых антител, циркулирующих иммунных комплексов (по показаниям);

- определение гематокрита, коагулограмма (по показаниям);

- определение показателей ацидо- и амониогенеза;(по показаниям);

- определение уровня b2-микроглобулина(по показаниям);

- УЗИ почек;

- ЭКГ;

- цистоскопию (по показаниям);

- микционнаю цистографию, екскреторную урографию (попоказаниям);

- радиоизотопные исследования органов мочевой системы (по показаниям);

- биопсию почек (по показаниям).

Ребенка консультирует окулист, отоларинголог.

Обоснование диагноза базируется на патогномоничных симптомах и синдромах. Например, для диагностики цистита такими симптомами будут: боль при мочеиспускании, частые мочеиспускания, лейкоцитурия, бактериурия (больше 1000 микробных тел/ мл), эритроцитурия. Острым считается цистит, который возник впервые и длится менее 3 месяцев. В диагнозе отмечают наличие осложнений. Возможно дифференцировать с другими инфекциями мочевых путей.

Диагноз острого постстрептококового| гломерулонефрита (ОПСГН) ставят при наличии перенесенной|предварительной| стрептококковой инфекции и латентного периода после нее; острого начала заболевания; четко выраженном клинико-лабораторном| комплексе нефритическго| синдрома (отеки, гипертензия, эритроцитурия|, протеинурия| до 1,5-2,0 грамма за сутки); позитивных|положительных| результатах серологического обследования ( выявление|обнаружение| антистрептококковых антител и циркулирующих ИК, низкий уровень Сз фракции комплемента в сыворотке крови).

Дифференцировать возможно с нефротичним синдромом, нефротичним синдромом с гипертензией и гематурией.

В лечении осложненных пиелонефритов используют ступенчатую антибактериальную терапию; при неосложненных – пероральное применение антибактериальных препаратов. При инфекциях мочевых путей назначают последующее профилактическое лечение.

Для лечения острых гломерулонефритов| с нефритическим| синдромом нужна базисная (режим, диета, антибактериальные препараты) и симптоматическая|симптоматичная| терапия (гипотензивные и мочегонные| средства). Для лечения нефротического| синдрома назначают ( как правило, нефрологи|) патогенетическую терапию (необходимо перечислить возможные варианты иммуносупрессивной терапии); как вариант, предлагается схема лечения преднизолоном|преднизалоном|; перечисляются профилактические и лечебные мероприятия относительно осложнений|усложнения| иммуносупрессивной терапии.

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА С ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При выяснении жалоб обратить внимание на характер абдоминального синдрома (локализация; связь пищей, психическими и физическими факторами; длительность, и тому подобное); диспептические симптомы (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, аппетит, стул); астено-вегетативний синдром (утомляемость, эмоциональная лабильность, работоспособность, потливость, головная боль, и тому подобное); симптомы интоксикации (бледность, вялость, нарушение сна, гипертермия).

В анамнезе болезни выясняют длительность и периодичность жалоб.

В анамнезе жизни отмечают перенесенные заболевания и расстройства органов пищеварительного тракта в течение жизни, наследственную склонность, социально-бытовые условия (в т.о. психо-эмоциональные нагрузки), выясняют характер и режим питания.

При объективном обследовании оценивают тяжесть состояния по выраженности диспептическмх расстройств, нарушений трофики и интоксикационного синдрома, наличию органических поражений и осложнений.

Обращают внимание на цвет кожи и слизистых оболочек; наличие сыпи; подкожные вены, грыжи; влажность и эластичность кожи; тургор тканей, изменения волос и ногтей; оценивают физическое развитие и состояние вегетативной нервной системы (потливость, температура, состояние зрачков, пульс, АД, вегетативные пароксизмы, дермографизм и другое). Определяют размеры и конфигурацию живота, участие его в акте дыхания; характер перкуторного звука в разных областях живота. При пальпации живота отмечают напряжение мышц брюшной стенки; болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, симптом Щоткина-Блюмберга; состояние слепой и сигмовидной кишок и других отделов кишечника. При пальпации печени определяют локализацию нижнего края, его форму, консистенцию, характер и болезненноть. Проверяют симптомы желчного пузыря: Ортнера, Лепине, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Оценивают состояние ануса и характеризуют опорожнение.

План обследования больного, кроме общеклинических обследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на э/б), содержит:

- биохимический анализ крови (белки, фракции; острофазовые показатели; билирубин, АЛТ, АСТ, тимолову пробу, холестерин, щелочную фосфатазу, другое – по показаниям);

- иммунограму (по показаниям);

- копрограму;

- определение эластазы кала ( по показаниям);

-анализ кала на дисбактериоз;

- реакцию Грегерсена;

-бактериологическое исследование кала (по показаниям);

- УЗИ ОБП ( в т. ч., с жевчогонным завтраком);

- ФГДС, морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки ( по показаням);

-диагностика хеликобактериоза ( в биоптате, дыхательный тест, титр антител);

- рН- метрию, манометрию сфинктеров (по показаниям);

- ЭКГ;

-ректороманоскопию и колоноскопию с морфологическим исследованием биоптата слизистой оболочки кишечника (по показаниям);

- рентгенологические и радиоизотопные исследования органов пищеварительной системы (по показаниям);

-ирригографию и электроколонографию;

Ребенка консультирует невролог (психотерапевт – по показаниям), отоларинголог.

Обоснование диагноза базируется на патогномоничных симптомах и синдромах. Например, для диагностики гастроэзофагального рефлюкса такими симптомами будут: периодическая боль за грудиной и изжога, задержка еды после глотания, тошнота, срыгивания, рвота (в течение 3-х месяцев и больше); снижение давления в участке нижнего пищеводного сфинктера; периодическое снижение показателей pH в пищеводе; визуальное определение рефлюкса при ФГДС. Для дифдиагностики с рефлюкс- эзофагитом необходимо морфологическое исследовании биоптата слизистой оболочки пищевода.

Для синдрома раздраженного кишечника (СРК) патогномоничными|патогномоничными| будут: боли (дискомфорт) в нижних участках живота|чрево|, которые сопровождаются нарушением дефекации, частоты (чаще 3-х раз в день или реже 3-х раз в неделю) и характера опорожнений (жидкий|редкий|, твердый, гетерогенный, без патологических примесей), метеоризмом; длительность постоянных или периодических|периодичных| симптомов|симптома| - 3 месяца|луны| и больше; при обследовании обнаруживают|выявляют| симптомы|симптом| вегетативной дисфункции, болезненность| и урчание по ходу толстого кишечника, особенно|в особенности| в участке поперечно-ободочной | и сигмовидной| кишок; при эндоскопическом и морфологическом исследовании – отсутствие органической|органичной| патологии. Возможна дифдиагностика| с функциональной диспепсией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, синдромом мальабсорбции.

В лечении важны режимные моменты (прием еды, прогулки, сон, двигательный режим); поведение после приема еды; санитарно-гигиенический режим; нормализация психологического климата.

Необходимо перечислить продукты и блюда|яство|, которые|какие| можно употреблять больному ребенку; предложить вариант меню. Медикаментозная терапия функциональных заболеваний не должна состоять из многих пероральных препаратов (оптимально – не больше|более| 3-х). Обязательна лечебная физкультура. Для эрадикации хеликобактера| при эрозивно-язвенных процессах используют трехкомпонентную (возможно, двухкомпонентную) терапию.

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА С КАРДИОРЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

При выяснении жалоб обратить внимание на повышенную утомляемость, сокращение времени сосания молока у грудных детей, одышку, сердцебиение, боль в области сердца, отеки, кашель, боль в суставах, ухудшение самочувствия, нарушения сна, раздражительность, плаксивость, изменения почерка, гипертермию.

В анамнезе болезни обращают внимание на перенесенные за 2-3 недели заболевания (фарингит, тонзиллит, кишечные инфекции, скарлатина, другие) .

В анамнезе жизни отмечают частоту кашля, количество перенесенных респираторных заболеваний, наличие одышечно-цианотических приступов, кардиоревматологические заболевания в течение жизни ребенка, отягощенный семейный анамнез (кардиологические заболевания, ревматизм, заболевание суставов); течение беременности у матери (для детей младшего возраста).

При объективном обследовании оценивают тяжесть состояния по выраженности сердечно-сосудистой недостаточности и интоксикации, нарушения гемодинамики и состоянию компенсаторных механизмов при врожденных пороках сердца, по активности процесса при ревматической лихорадке, нарушении функции суставов при артритах, наличии осложнений.

Оценивают физическое и психомоторное развитие ребенка. Отмечают нарушение статики и координации движений, наличие гиперкинезов, вегетативной дисфункции. Обращают внимание на цвет кожи, характер цианоза, сыпь (кольцеобразная эритема, ревматические узелки); наличие пастозности и отеков. Отмечают гипотонию. Оценивают кожные и сухожильные рефлексы.

Тщательным образом исследуют сердечно-сосудистую систему. Обращают внимание на аускультацию легких и пальпацию печени. При обследовании костно-суставной системы обращают внимание на деформации грудной клетки; шейный отдел позвоночника; форму, размеры, отечность, болезненность суставов, состояние кожи над ними (повышение температуры, покраснения) и объем активных и пассивных движений в суставах.

План обследования больного, кроме общеклинических обследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на э/б), содержит:

- биохимический анализ крови (белки, фракции; острофазовые показатели; печеночные и почечные пробы, титр АСЛ-О (другое – по показаниям);

- определение активности изоферментов в сыворотке крови;

- анализ материала из зева;

- иммунограму, в т. ч., определение циркулирующих иммунных комплексов, антикардиальных антител;

- коагулограмму;

- выявление|обнаружение| ревматоидного| фактора в сыворотке крови;

- выявление персистенции вирусов с помощью ПЦР (по показаниям);

-анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, суточную протеинурию (по показаниям) ;

- ЭКГ, доплерЭхоКГ, ФКГ;

- рентгенографию органов грудной полости и суставов;

- сцинтиграфию и томографию миокарда (по показаниям);

- биопсию миокарда и синовиальной оболочки (по показаниям);

- катеризацию полостей сердца и ангиокардиографию (по показаниям)

Ребенка консультирует отоларинголог, окулист, невролог, кардиохирург (по показаниям).

Обоснование диагноза базируется на патогномоничных симптомах и синдромах. Например, диагностическими критериями миокардита будут: доказанная клиническими и лабораторными данными инфекция или другое заболевание в анамнезе; тахикардия, ритм галопа, ослабленный первый тон на верхушке сердца, застойная сердечная недостаточность; патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, другое); повышение активности ферментов сыворотке крови (ЛДГ, КФК, Лдг1/лдг2>1); кардиомегалия по данным рентгенографии и ЭХОКГ. Дифдиагностику возможно проводить с врожденными пороками сердца (ВПС), ревматической лихорадкой, кардиомиопатиями.

Ювенильный ревматоидный| артрит (ЮРА) диагностируют на основании анамнестических данных (артрит длительностью больше|более| 3 недель, поражение 3-х суставов в течение|на протяжении| первых 3-х недель болезни); клинических критериев (симметричное поражение мелких суставов |потоотделение, утренняя скованность, бурсит или тендосиновиит|, поражение шейного отдела позвоночника|хребта|, увеит, ревматоидные узелки); лабораторных изменений|смены| (увеличение СОЭ свыше 35 мм/час|., выявление|обнаружение| ревматоидного фактора в сыворотке крови); ренгенологических| симптомов|симптом| ( эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели|скважины|, признаки жидкости|потоотделения| в суставе); результатах биопсии синовиальной| оболочки . Дифференцировать возможно с реактивными артропатиями|, ревматической лихорадкой.

В лечении артритов определяют двигательный режим; используют, кроме медикаментозных пероральных средств, внутрисуставное и локальное лечение. Терапия реактивных артритов зависит от триггерного фактора и содержит этиотропные (антибактериальные, по показаниям) и противовоспалительные препараты. При ВПС необходимо назначить консервативное лечение; определить оптмальний срок для проведения хирургического вмешательства и показания для экстренной операции; профилактику и лечение осложнений. При ревматической лихорадке, кроме терапии, определяют мероприятия вторичной профилактики. Лечение аритмий содержит: устранение причины аритмии (оптимизация режима дня и стиля жизни, лечения сопутствующих заболеваний, патогенетическая базисная терапия); обоснованное назначение противоаритмичных препаратов.

Материалы для самоконтроля

ТЕСТЫ

1. Что не является обязательным в плане обследования ребенка с предварительным диагнозом «Функциональная диспепсия»:

А. . Биохимический анализ крови (белки, фракции, острофазовые показатели, печеночные пробы).

Б. Иммунограма.

В. Реакция Грегерсена.

Г. Копрограма.

2. Консультация невролога обязательна у детей с:

А. Инфекцией мочевыводящих путей.

Б. ОРВИ

В. Реактивной артропатией.

Г. Синдромом раздраженного кишечника.

3.Патогномоничные|патогномоничные| симптомы|симптом| очаговой| бронхопневмонии, кроме:

А. Кашель.

Б. Разнокалиберные хрипы в легких

В. Лейкоцитоз со сдвигом влево.

Г. Дихательная недостаточность.

4. Диагностический критерий нефротического синдрома:

А. Гипертензия.

Б. Гематурия.

В. Гиперхолестеринемия.

Г. Гипертермия.

5. Критерии диагностики ЮРА, кроме:

А. Артрит длительностью больше 3 недель.

Б. Розширенние суставной щели на рентгенограмме.

В. Ревматоидные узелки.

Г. Ревматоидний фактор в сыворотке крови.

6. Диагностические симптомы|симптом| сезонного аллергического ринита|, кроме:

А. Синюшность слизистой оболочки при риноскопии.

Б. Заложенноть носа, чихание, слизистые выделения из носовых ходов.

В. Повышение уровня эозинофилов в мазке из носовых ходов.

Г. Обострение симптомов в запыленном помещении.

7. Диагностические симптомы гастроэзофагального рефлюкса:

А. Периодическая боль за грудиной в течение недели.

Б. Повышение давления в участке нижнего пищеводного сфинктера.

В. Периодическая изжога| в течение 3-х месяцев|луны|.

Г. Периодическое снижение показателей рН в пищеводе.

8. Функциональную диспепсию дифференцируют, в первую очередь, с:

А. Функциональной диареей.

Б. Рефлюкс-эзофагитом.

В. Синдромом раздраженного кишечника.

Г. Болезнью Крона

9. В лечении острого обструктивного бронхита не используют:

А. Топические стероиды.

Б. Системные стероиды.

В. Антибиотики.

Г. Бета-агонисты.

10.Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности включает:

А. Глюкокортикоиди, сердечные гликозиды, ИВЛ.

Б. Оксигенотерапию с пеногасителями, мочегонные, глюкокортикоиди, кардиоионотропные препараты, сердечные гликозиды.

В. Антибиотики, ИВЛ, мочегонные, глюкокортикоиди, сердечные гликозиды.

Г. Оксигенотерапию с пеногасителями, витамины, отхаркивающие средства, антибиотики.

Д. Только терапию заболевания, которое привело к СН.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ.

1-Бы|б|, 2-Г|, 3-Б|, 4-В|, 5-Б|, 6-Г|, 7-В|, 8-Б|, 9-В|, 10-Б|.

.

Рекомендованная литература.

1. Дитячі вороби/ За ред.. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.-К.: Здоров’я 1999.

2. Медицина дитинства / За ред.. П.С.Мощича. – К.:Здоров`я, 1994.

3. В. Г. Майданник. Педиатрия. Киев, 1999.

4. Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002