4.3 Практические работы (задание), которые выполняются на занятии

Студенты должны : 1) усвоить методику клинического обследования детей и уметь излагать ее в истории болезни; 2) уметь интерпретировать полученные объективные данные и результаты лабораторного и инструментального обследований детей с разнообразной патологией, определять патогномоничные симптомы и синдромы, обосновывать клинический диагноз наиболее распространенных соматических заболеваний детей соответственно классификации; 3) уметь назначать адекватное лечение больному ребенку, определять профилактические мероприятия, последующее диспансерное наблюдение и прогноз.

5. Организация содержания учебного материала.

Схема истории болезни педиатрического больного на ІV курсе состоит из следующих разделов:

1. Паспортная часть

2. Анамнез заболевания

3. Анамнез жизни

4. Данные объективного обследования больного

5. Предварительный диагноз и его обоснование

6. План обследования больного

7. Дополнительные методы обследования

8. Дифференциальный диагноз

9. Клинический диагноз

10. Лечение

11. Дневники.

12. Эпикриз.

13. Литература.

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТКА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Название учебного заведения (полностью)

Название кафедры (полностью)

Заведующий кафедры (звание, Ф.И.О. полностью)

Преподаватель группы________________

История болезни № _______ Больной_________________________________________

/ фамилия, имя, отчество, возраст/

Клинический диагноз:

Основной______________________________________

Осложнение ___________________________________

Сопутствующие заболевания___________________________

Куратор студент____ курса ______группы

__________________________факультета

____________________________________

Ф.И.О. студента

Начало курации (дата)_______________________

Конец курации (дата)_______________________

I . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного_________________________________

Возраст ____, дата рождения___________

Домашний адрес______________________________

Название детского коллектива, который посещает ребенок _________________

Дата госпитализации________, день заболевания ______

Дата выписки_____________

Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, умер.

Кем направлен больной: (название ЛПУ, которое направило) ____________________

Диагноз при направлении ___________________________

Диагноз при поступлении ___________________________

Клинический диагноз:

основной ________________________________________

осложнение основного ____________________________

сопутствующий ________________________________________

II. Анамнез заболевания

Записываются все жалобы, которые|какие| были при поступлении в клинику (со слов больного, родителей|отца| или сопровождающих лиц|личность|); время их возникновения (после чего, с чем связаны|повязал|); динамика этих жалоб, последовательность развития симптомов|симптома|. Врачебное|лекарственное| наблюдение. Проведенное амбулаторное лечение. Динамика симптомов|симптома| на фоне|на фоне| лечения. Причины госпитализации|. Развитие основных клинических синдромов и лечение к|до| моменту курации| (если день курации| и поступления больного в клинику не совпадают).

Выясняются симптомы|симптом| со стороны всех органов и систем, которые касаются диагноза: поведение и активность ребенка, сон, субъективные симптомы|симптом| гипертермии, особенности катарального синдрома, диспептические| явления, характер абдоминального синдрома, и тому подобное.

ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Со слов ребенка, родителей, сопровождающих лиц, выписки из истории развития)

Для детей раннего возраста: от какой беременности и родов, чем закончились предыдущие; течение беременности (гестоз, режим, питание, вредные привычки, заболевания); течение родов (длительность, осложнения), характеристика новорожденного (время и характер первого крика, гестационный возраст, масса, длина, время прикладывания к груди, особенности протекания физиологических и переходных состояний, заболевания).

Режим и характер вскармливания на первом году жизни. Соответствие физического и психомоторного развития возрастным|возрастным| нормам. Уход за ребенком (прогулки, купания, режим, питания|, кто нянчит).

Для детей старшего возраста : соответствие физического и умственного развития возрасту, успеваемость в школе, участие в кружках, поведение в семье и коллективе, выполнение режима питания и отдыха .

Перенесенные заболевания: сколько раз в год респираторные|респиратор| заболевания, их течение; перенесенные бронхиты, пневмонии, ангины, синусити|, другие инфекционные заболевания|. Наличие хронических заболеваний (с какого возраста, частота обострений|обострения|, лечение). Перенесенные травмы, оперативные вмешательства, переливания|перелив| крови и ее компонентов. Аллергические реакции (сыпь, респираторный|респиратор| синдром, бронхообструктивний| синдром, другое) на пищевые продукты, медикаменты, химические вещества, пыльцу, животных и тому подобное.

Вакцинация : соответствие календарю, реакции. Туберкулиновые пробы, их результат.

Семейный|родственный| анамнез: возраст|век| и состояние|стан| здоровья родителей|отца|, братьев, сестер. Наследственные заболевания в семье. Наличие туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний|, болезней обмена веществ, онкозаболеваний и тому подобное среди ближайших родственников.

Социальный анамнез: полнота семьи|, образование родителей|отца|, бытовые условия, вредные привычки .

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными.

ІV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; какими ведущими синдромами обусловлено.

Температура, ЧСС, ЧД, АД. Самочувствие больное. Сознание. Положение ребенка. Поведение, контакт, ориентация. Выражение лица.

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Антропометрические показатели: масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки, оценка. Телосложение.

Соответствие психо-моторного| развития возрасту|века|. Умственное|мыслительное| развитие, речь|речь|, интеллект, память.

Нервная система. Координация движений. Походка. Исследование равновесия тела (симптом Ромберга). Пальце-носова проба.

Характер дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения. Потливость.

Обоняние. Острота зрения. Реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, объем движений глазных|очных| яблок. Нистагм, стробизм|, птоз, анизокория|. Слуховая реакция. Парезы и параличи мимических мышц. Характер глотания. Симметрия мягкого неба, положения языка во рту|в рту|. Поверхностные рефлексы: брюшные, подошвенный|, кремастерний|, конъюнктивальный, роговичный|. Глубокие рефлексы: коленный, карпорадиальний| и другие. Тактильная, болевая, температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство|чувство|. Наличие патологических рефлексов.

Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского ).

Кожа и подкожная клетчатка: цвет, эластичность, влажность, тургор, сыпи; пастозность, отеки, толщина и равномерность распределения подкожно-жирового слоя. Состояние волос и ногтей.

Слизистые оболочки: цвет слизистых оболочек ротовой полости, глотки, глаз; наличие сыпи.

Лимфатические узлы: размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

Мышечная система. Общее развитие мышц. Тонус мышц. Болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.

Костно-суставная система: симметричность костей; размеры и форма головы, наличие краниотабеса и состояние большого родничка (для детей младшего возраста). Форма и деформации грудной клетки. Состояние позвоночника, костей (искривление, болезненность). Форма, размеры, отечность, болезненность суставов, состояние кожи над ними и объем активных и пассивных движений в суставах.

Система органов дыхания: характер, глубина, ритм, тип и частота дыхания. Характер одышки. Носовое дыхание, выделения из носовых ходов. Голос. Кашель. Участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, резистентность и болезненность ее. Голосовое дрожание. Топографическая перкуссия легких. Характер перкуторного звука над легкими. Характер дыхания при сравнительной аускультации легких. Локализация, характер, звучность, динамика хрипов. Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония.

Сердечно-сосудистая система: пульсация сонных артерий, шейных вен, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация в участке эпигастрия, верхушечный толчок . Пульс на лучевой артерии (частота, дыхательно-пульсовый коэффициент, ритмичность, величина, симметричность, напряжение, форма и характер, синхронность). Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца (ритм сердечной деятельности, частота сердечных сокращений за 1 минуту, характеристика тонов сердца, характеристика шумов.

Система органов пищеварения : состояние губ, ротовой полости, языка, зубов, десен, мягкого и твердого неба, миндалив, задней стенки глотки; размеры и конфигурация живота, участие его в акте дыхания, подкожные вены, грыжи, сыпь, характер перкуторного звука в разных областях живота; пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в эпигастрии, пилородуоденальном участке, точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, симптом Щоткина-Блюмберга; состояние слепой и сигмовидной кишок и других отделов кишечника); пальпация печени и селезенки; симптомы желчного пузыря; состояние ануса; характеристика стула.

Мочевая система: состояние поясничной области, зоны мочевого пузыря и наружных половых органов; характер мочеиспусканий; пальпация почек, мочевого пузыря, симптом Пастернацкого; количество и цвет мочи.

Эндокринная система: нарушение роста и массы тела, распределения подкожно жирового слоя; состояние щитовидной железы; наличие экзофтальма, мелкого тремора пальцев рук, симптома Греффе, симптома Мебиуса; состояние половых органов.