Пієлонефрит

Визначення. Пієлонефрит – це загальне захворювання організму з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.

Етіологія:

• кишечна паличка (54,2%-80%);

• протей (4,5%);

• ентерококи (8,7%);

• клебсієла (5%);

• стафілокок (4,3%);

• ентеробактер, епідермальні стафілококи, гриби роду Candida – при хронічному пієлонефриті.

Рідше – мікоплазми, уреаплазми та хламідії.

Збудниками можуть бути бактерії, що втратили свою клітинну оболонку і мають підвищену осмотичну лабільність( L-форми бактерій і протопласти), які довго можуть знаходитися в нирковій тканині, не виявляються при звичайному посіві сечі , але зберігають патогенні властивості і резистентність до медикаментів.

Фактори ризику:

• жіноча стать;

• певні антигени HLA (А10,В7,В8);

• повільний тип реакції ацетилювання;

• спадкова обтяженість;

• нефропатії у матері під час вагітності;

• дизембріогенез нирок;

• порушення уродинаміки (міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);

• метаболічні та гемодинамічні розлади;

• імунодефіцитні стани.

Класифікація пієлонефриту (М.Я. Студенікін та співав., 1980).

За формами:

• Первинний П– розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій (тобто хвороба розвивається в початково здоровому організмі).

• Вторинний П – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемо- та/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).

В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів:

• Гострий П – характеризується активною стадією хвороби і зворотним розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією впродовж 6 міс. від початку хвороби.

• Хронічний П – тривалість довше 6 міс від його початку або за наявності не менше 2-х рецидивів за цей період

1. Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія, бактеріурія та ін.) та клінічних симптомів (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);

2. Латентний – тільки сечовий синдром різного ступеня вираженості.

За активністю:

• активна стадія;

• часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;

• повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.

За функціональним станом нирок:

• без порушення функції нирок;

• з порушенням функції нирок;

• хронічна ниркова недостатність.

Патогенез

Шляхи проникнення мікроорганізмів:

• висхідний;

• гематогенний або лімфогенний (рідше).

2 стадії: 1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і супероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, та система гемокоагуляції; інтенсифікуються процеси пероксидації ліпідів.

2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстицію нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно зморщеної нирки. При хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.

Клініка.

Спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:

погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, головний біль. Симптоми, що характерні для пієлонефриту – інтоксикація, підвищення температури тіла вище 39°С («безпричинна гіпертермія»), біль в поперековій ділянці, в животі, болючість в костовертебральному кутку при пальпації і позитивний симптом Пастернацького.

Діагностичні критерії:

• виражені симптоми загальної інтоксикації;

• лихоманка часто вище 38°С, нерідко „безпричинна”,

• біль в поперековій ділянці, в животі, може бути „гострий живіт”;

• позитивний симптом Пастернацького;

• лейкоцитурія (більше 50% нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри;

• бактеріурія – більше 10⁵ мікробних тіл в 1 мл сечі;

• протеїнурія менше 1 г/л;

• іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;

• лейкоцитоз більше 9·10⁹/л, зрушення формули крові вліво, ШОЕ понад 15 мм/год;

• зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження відносної густини сечі;

• дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, термографії тощо.

Диференціальна діагностика.

Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекція нижніх сечових шляхів, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.

Диференціально-діагностичні критерії пієлонефриту і схожих з ним захворювань

Ознака	Пієлонефрит	Цистит	ІНСШ	Гострий гломеруло-нефрит з ізольованим сечовим синдромом
1. Зв'язок з перенесеними захворюваннями	Безпосередньо після ГРВІ, бронхітів, пневмонії і ін.	Після переохоло-дження, ГРВІ	На тлі ГРВІ, пневмоній і ін.	Через 2-3 тиж. після ангіни
2. Симптоми інтоксикації	Виражені	Відсутні або незначні	Немає	Виражені
3. Температура	Вище 38°С	Нормальна або до 38°С	Нормальна	Нормальна
4. Дизурія	Немає	Обов'язково	Короткочасно	Немає
5. Больовий синдром	Виражений в попереику, животі або кістко-вертебральному куті	Внизу живота	Немає	Рідко в попереку
6. Лейкоцитоз	Виражений	Рідко	Немає	Частіше лейкопенія
7. ШОЕ	До 30 мм/год.	Норма	Норма	Понад 30 мм/год.
8. Бактеріурія	Менше 100 тис./мл	Понад 100 тис./мл	Менше 100 тис./мл	Немає
9. Наявність БПА*	Є	Немає	Немає	Немає
10. Осмолярність сечі	Знижена	Норма	Норма	Норма
11.Електропрові-дність сечі	Знижена	Норма	Норма	Норма
12. Термоаси- м­етрія попереку	Виражена	Немає	Немає	Не виражена
13.Зміни на урограмі	Характерні	Немає	Немає	Не харак­терні
14.Зміни на реносцинтиграмі	Асиметрія, уповільнення секреторно-екскреторних процесів	Відсутні	Відсутні	Зниження показників КФ

* БПА – бактерії покриті антитілами

Диференціально-діагностичні ознаки гострого дифузного

гломерулонефриту та пієлонефриту у дітей

Ознаки	Гострий гломерулонефрит	Пієлонефрит
Початок захворювання	Через 2-3 тижні після ангіни, скарлатини, ГРЗ	На тлі гострих бактерійних і вірусних інфекцій
Дизурія	Не характерна	Характерна
Болі в попереку	У 25-30% хворих	У більшості хворих
Температура тіла	Нормальна або субфебрильна	Фебрильна або субфебрильна
Сечовий синдром: аналіз сечі, діурез, відносна щільність	Гематурія, циліндрурія, в 2-3 перших дні лейкоцитурія, олігурія, нормальна або підвищена	Лейкоцитурія, бактеріурія, нормальний або поліурія, Нормальна або понижена
Посів сечі	Завжди стерильний	У 85% - позитивний посів
Креатинін, сечовина крові	Підвищені	Нормальні
Набряки	Характерні	Відсутні
Гіпертензія	У більшості хворих	Не характерна
Фільтраційна функція нирок	Знижена	Нормальна
Морфологічні зміни нирок	Ураження капілярів клубочків, проліферація кліток капсули клубочка	Переважне ураження інтерстиціальної тканини нирок

Лікування

В усіх випадках необхідна госпіталізація, ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії лав, аугментин, уназін захворювання при наявності лихоманки та больового синдрому. В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних порушень (оксалурії, уратурії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючих дієт.

Етіотропна та патогенетична терапія.

• Антибіотики

• Група пеніцилінів

Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, ампіцилін, оксацилін, азлоцилін, карбеніцилін, піперацилін тощо.

• Інгібіторзахищені аміноциліни: амоксиклав, аугментин (амоксицилін з клавулоновою кислотою), уназін(амоксицилін + сульбактам).

• Цефалоспорини переважно ІІ-ІV генерації (оральні та перентеральні).

• Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін.

• Карбопенеми – іміпенем, меропенем (препарати резерву).

При використанні аміноглікозидів необхідно пам’ятати, що вони мають ото- і нефротоксичні властивості. Аміноглікозиди (бруламіцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів (не більше) в добовій дозі 2-5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу.

• Уросептики

Після курсу антибіотиків антибактеріальне лікування продовжують уроантисептиками:

- препарати налідіксової (невіграмон, неграм). Їх призначають дітям тільки після 2-х років, їх не можна поєднувати з нітрофуранами, так як вони антагоністи. Курс препаратів налідіксової кислоти 7-10 днів;

- грамурин (похідне оксолінієвої кислоти); піпемідинова кислота (палін, пімідель);

- нітроксолін (5-НОК);

- нітрофурани (нутрофурантоїн, фурагін, фурамаг) – 4-5 мг/кг маси тіла на добу ділять на 4 прийоми після їжі, курс 7-14 днів.

Препарат резерву – офлоксацин (група фторхінолонів) – тільки при неефективності інших уроантисептиків.

Сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметаксазол) рекомендується тільки в якості засобів протирецидивного лікування при латентному перебігу пієлонефриту і відсутності обструкції в органах сечової системи.

При максимальній активності запального процесу використовують поєднання антибіотиків і уроантисептиків.

Протизапальні засоби: ортофен, вольтарен, пиримідант, сургам.

Антиоксиданти: унітіол, токоферола ацетат, галаскорбін. Для покращення мікроциркуляції та кровообігу в нирках - трентал, стугерон (цинаризін).

Імуномодулятори: тимоген (тималін, тактивін), левамізол (протипоказаний при лейко- та лімфопенії).

Стабілізатори мембран - рибоксин, фосфаден.

В перший тиждень – швидкодіючі діуретики (фуросемід, лазикс, верошпірон) на тлі підвищенноговведення рідини.

При наявності ознак склерозування паренхіми нирок – препарати з антисклеротичною дією: делагіл, хлорохін.

Після ліквідації ознак активності запального процесу в нирках рекомендується фітотерапія: звіробій, кропива, кукурудзяні рильця, листя толокнянки, плоди шипшини, корінь солодки, листя шавлії, квіти ромашки.

Диспансерне спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 5 років; при хронічному – до переводу дитини під нагляд терапевта. Аналізи сечі після гострого періоду проводять: перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при будь-якій інтеркурентній інфекції.

Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зіскоб на яйця гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.