Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені о.О.Богомольця

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедри педіатрії №1

Завідувач кафедри

_________професор О.В.Тяжка

“______” _____________ 2011р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів при підготовці

до практичного (семінарського заняття)

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №	1
Змістовний модуль
Тема заняття	Диспансерний нагляд за здоровими та хворими дітьми в умовах поліклініки. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах. Інтегроване ведення хвороб дитячого віку
Курс	6
Факультет	Медичний №1

Київ-2011

Актуальність теми:

Сьогодні підвищення знань і вдосконалення технологій значно поліпшили здоров'я дітей та матерів. Проте за останні роки сповільнилось зниження дитячої смертності, який відзначався у багатьох країнах з середини п'ятдесятих років. Причиною цього в основному є неможливість знизити неонатальну смертність. Щорічно у світі помирає понад чотирьох мільйонів дітей у віці до одного місяця, в основному на першому «критичному» тижні життя. На кожного померлого новонародженого припадає один мертвонароджений. Значна частина цих смертей є наслідком поганого стану здоров'я матерів, а також неадекватною допомогою у віці 1 тиж. - 2 міс. Крім того, ця проблема залишається не розробленою для дітей у віці від 2 міс. до 5 років. З 2000 року ЮНІСЕФ впроваджує в Україні методику інтегрованого ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ), яку розробила та впроваджує Всесвітня організація охорони здоров'я.

2. Конкретні цілі:

• визначати різні клінічні варіанти та ускладнення найбільш поширених захворювань у дітей 1 тиж – 2 міс, а також у дітей у віці 2 міс – 5 років;

• визначати тактику ведення хворого при найбільш поширених захворюваннях дитячого віку;

• вміти вести медичну документацію у дитячій поліклініці та лікарні з урахуванням методики ІВХДВ;

• планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при найбільш поширених захворюваннях у дітей у віці 1 тиж – 2 міс, а також у дітей у віці 2 міс – 5 років;

• проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз найбільш поширених захворювань дитячого віку;

• ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у дітей зазначеного віку.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. нормальна анатомія людини 2. гістологія 3.нормальна фізіологія людини 4. патологічна фізіологія людини 5. пропедевтика педіатрії

знати анатомо-фізіологічні особливості у дітей віком до 5-ти років володіти знаннями про гістологічну будову органів у дітей віком до 5-ти років знати особливості функціонування органів та систем у дітей віком до 5-ти років знати особливості функціонування органів та систем при різних захворюваннях дітей віком до 5-ти років вміти збирати анамнез, скарги у дітей різного віку, володіти методикою об’єктивного обстеження хворої дитини (огляд, пальпація, перкусія, аускультація органів травлення)

3. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

   1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Патологічна жовтяниця новонародженого	Жовтяниця, яка проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові вище 205 мкмоль/л.
Гарячка	Підвищення температури тіла при інфекційних і деяких неінфекційних захворюваннях (травми, запальні, аутоімунні та онкологічні захворювання).
Гострий отит	Гострий запальний процес середнього вуха
Діарея	Часті рідкі випорожнення з патологічними домішками

2. Теоретичні питання до заняття:

1. Стратегія інтегрованого ведення хвороб дитячого віку

2. Мета інтегрованого ведення хвороб дитячого віку.

3. Загальні ознаки небезпеки стану дитини.

4. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при кашлі, ускладненому диханні у дітей від 2-х місяців до 5 років.

5. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при діареї у дітей від 2-х місяців до 5 років.

6. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при проблемах з вухом, болі в горлі у дітей від 2-х місяців до 5 років.

7. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при гарячці у дітей від 2-х місяців до 5 років.

8. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження при порушеннях живлення та анемії у дітей від 2-х місяців до 5 років.

9. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження за дитиною у віці від 1-го тиж до 2-х місяців з жовтяницею.

10. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження за дитиною у віці від 1-го тиж до 2-х місяців з діареєю.

11. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження за дитиною у віці 1-го тиж до 2-х місяців проблемами годування та низькою масою тіла.

12. Оцінка, класифікація, лікування, консультація та наступне спостереження за дитиною у віці від 1-го тиж до 2-х місяців з тяжким захворюванням та місцевою бактеріальною інфекцією.

5. Зміст теми

Процес інтегрованого ведення хворих дитячого віку ґрунтується на виявленні хворих за допомогою простих клінічних ознак та імперичного лікування. Використовують мінімальну кількість клінічних проявів. Вибір проявів ґрунтується на професійному клінічному досвіді та результатах обстеження з урахуванням чутливості та специфічності цих проявів.

Показники чутливості та специфічності використовуються для порівняння клінічного прояву з так званим «золотим» стандартом – чутливість та специфічність якого становить 100%.

Показник чутливості вимірює співвідношення або відсоток хворих, правильно виявлених за допомогою цього прояву. Цей показник вимірює, наскільки чутливим є прояв для виявлення захворювання. Чутливість це правильна позитивна діагностика / (правильна позитивна діагностика + неправильна негативна діагностика).

Показник специфічності характеризує співвідношення пацієнтів без захворювань, які були віднесені до здорових з використанням даного прояву. Специфічність це правильна негативна діагностика / (правильна негативна діагностика + неправильна позитивна діагностика).

Процес ІВХДВ можуть використовувати як лікарі, так і медсестрами та інші професійні медичні працівники, які оглядають хворих немовлят і дітей у віці від 1 тижня до 5 років. Це процес ведення хворих в умовах первинної ланки надання медичної допомоги вдома, поліклініці, стаціонарі, медичному центрі.

Лікар або медсестра мають вміти забезпечити догляд за дитиною, з якою звернулися до медичного закладу внаслідок хвороби або відповідно до повторного планового наступного звернення з дитиною – спостереження в динаміці. Лікар має володіти методикою рутинного обстеження дитини з урахуванням основних проявів небезпеки (або можливої бактеріальної інфекції в дитини), частим (розповсюдженим) захворюванням, порушенням живлення та анемією. На додаток до лікування лікар має знати основні заходи щодо профілактики захворювань.

Лікар-педіатр або лікар загальної практики використовує на практиці методику ІВХДВ для опитування матері, вміє виявляти клінічні прояви, призначати адекватне лікування, а також консультувати і надавати профілактичну допомогу. Повний процес ведення хворих ІВХДВ включає наступні елементи:

Оцінка станудитини, виключивши ознаки небезпеки (або можливої бактеріальної інфекції в дитини) при розповсюджених захворюваннях, обстеживши дитину, а також перевіривши статус живлення та вакцинальний статус.

Класифікація захворювання дитини за допомогою колірної системи розподілу. Оскільки часто у дітей спостерігається одночасно декілька захворювань, то потрібно класифікувати кожне з них з урахуванням того, де потрібно його лікувати:

- термінова госпіталізація з негайним призначенням лікування і направлення до стаціонару (стовпчик рожевого кольору), або

- специфічне медичне лікування або консультування (стовпчик жовтого кольору), або

- просте консультування з питань лікування вдома (стовпчик зеленого кольору).

Після класифікації всіх захворювань дитині призначають необхідно специфічне лікування. Якщо дитину необхідно терміново направити до стаціонару, то одразу призначають необхідне лікування перед направленням хворого до стаціонару. Якщо дитину можна лікувати вдома,то необхідно призначити їй інтегрований план лікування і дати першу дозу лікарських препаратів.

Надають практичні рекомендації з лікування та навчають того, хто забезпечую догляд за дитиною: навчіть давати через рот лікарські препарати, годувати і давати рідину під час хвороби, а також як лікувати локальну інфекцію вдома. Пропонують батькам звернутися до медичного закладу для проведення наступного огляду в певний термін, а також навчають їх розпізнавати конкретні прояви, і при появі останніх необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.

Оцінюють вигодовування дитини. Проводять консультацію і вирішують всі виявлені проблеми вигодовування. Потім, консультують матір з питань її власного здоров'я.

У випадку звернення з дитиною у встановлений термін до медичного закладу, проводять повторне дослідження з оцінкою стану дитини.

Якщо в дитини з підозрою на ВІЛ присутні окремі захворювання, її можна лікувати в такий же спосіб, як і будь-яку іншу хвору дитину. Якщо в дитини не спостерігають реакцію на стандартне лікування або якщо в дитини розвивається тяжке порушення живлення, або він часто повторно звертається до медичного закладу, таку дитину необхідно направити в стаціонар для проведення спеціального лікування.

Інтегроване ведення хворих дітей є комплексною стратегією, яка враховує різноманітні чинники ризику для здоров'я дітей. Вона забезпечує комбіноване лікування основних дитячих хвороб і надає особливого значення профілактиці хвороб шляхом імунізації та покращеного харчування.

Новонароджені і немовлята раннього віку часто мають неспецифічні симптоми, які вказують на тяжке захворювання. Вони можуть проявитися під час пологів або відразу після народження, при надходженні до стаціонару або під час перебування в ньому. Першочергові заходи з надання допомоги новонародженим з такими ознаками спрямовані на стабілізацію стану та попередження погіршення.

Враховують наступні порушення:

- нездатність смоктати груди;

- судоми;

- сонливість або відсутність свідомості;

- частота дихання менше 30/1 хв або апное (зупинка дихання на> 15 с);

- частота дихання понад 60/1 хв;

- крехтяче дихання;

- значне втягнення грудної клітки при диханні;

- центральний ціаноз;

На особливу увагу заслуговує невідкладне ведення за наявності небезпечних проявів:

- Дайте кисень за допомогою назальних вилок або назального катетера, якщо є ціаноз або спостерігається тяжка дихальна недостатність.

- Проведіть вентиляцію за допомогою дихального мішка та маски киснем (або звичайним повітрям, якщо немає кисню), якщо дихання дуже повільне (<20 дихальних рухів за 1 хв).

- Дайте ампіцилін (або пеніцилін) та гентаміцин.

- Якщо спостерігаються сонливість, порушення свідомості або судоми, перевірте рівень глюкози в крові.

- При судомах дайте фенобарбітал.

- Госпіталізують дитини або терміново переводить в іншу лікарню, якщо у вашій установі не можна надати необхідну допомогу.

- Дайте вітамін К.

- Стежте за станом немовляти, обстежуючи його через короткі інтервали часу.

Тяжка бактеріальна інфекція

Фактори ризику тяжкої бактеріальної інфекції:

- гарячка в матері (температура> 37,9 ° C до або під час пологів);

- розрив плідного міхура мав місце понад 24 годин до пологів;

- неприємний запах навколоплідної рідини.

Локальними ознаками інфекції є:

- хворобливість суглобів, їх набряклість, знижена рухливість, неспокій дитини при пасивних рухах в уражених суглобах;

- множинні або значні гнійнички на шкірі;

- почервоніння пуповини, що розповсюджується на шкірний покрив навколо пупкової ділянки, або гнійні виділення з пупка;

- вибухання тім’ячка;

Лікування

- Госпіталізують дитини.

- Бактеріологічне дослідження крові (посів) до початку лікування антибіотиками.

- При наявності будь-якого з перерахованих вище ознак дайте ампіцилін або пеніцилін та гентаміцин.

- Призначте клоксацілін (якщо є) замість пеніциліну при наявності шкірних пустул або абсцесів, оскільки вони можуть бути ознаками стафілококової інфекції.

- Лікування більшості бактеріальних інфекцій у новонароджених необхідно проводити антибіотиками протягом 10 днів.

- Якщо поліпшення не настає після 2-3 днів антибіотикотерапії, необхідно змінити лікування або направити немовляти для надання спеціалізованої допомоги.

Інше лікування

- Хворим немовлятам у віці <2 тиж. вводять внутрішньом’язево м 1 мг вітаміну K.

- При наявності судом призначте фенобарбітал (1 доза - 15 мг / кг).

- Забезпечте підтримуючий догляд.