МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ПО ОБСТЕЖЕННЮ ХВОРИХ ТА НАПИСАННЮ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ
Методичні рекомендації по обстеженню хворих та написанню історії хвороби в практиці лікаря для студентів III, IV, V, VI курсів та інтернів. Видання друге, доповнене та перероблене
Склали: В.Г.Передерій, С.М.Ткач, Л.В.Дудар, Ю.В.Чичула, М.М.Безюк, О.В. Швець, С.В.Скопиченко. - Київ: НМУ, 2007. - 64 с
Рецензенти:
А.С.Свінцицький - локтор медичних наук, професор, завідувач
кафедри госпітальної терапії №2 НМУ;
В.Г Лізогуб - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської терапії №2 НМУ.
Рекомендовано:
Вченою Радою Національного медичного університету імені
О.О.Богомольця, протокол №6 від 22.02.2007 року
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра_______________________________________________
Завідувач кафедри, професор_______________________
Викладач, доцент (асистент) ________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_________________________________________________
(прізвище, ім'я, по-батькові хворого)
Клінічний діагноз:
Основне захворювання_________________________________
Ускладнення основного захворювання____________________
Супутні захворювання___________________________________
Куратор - студент_______________курсу
_______ групи______________факультету
____________________________________
(прізвище, ім'я, по-батькові)
Час курації: з_________
до_________
м. Київ, рік
І. АНАМНЕЗ (Interrogatio)
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові______________________________________
Вік___________Стать__________Сімейний стан___________________
Освіта (початкова, середня, вища)
Професія___________________________Посада____________________
Місце роботи_______________________
Місце проживання_____________________________________________
Дата поступлення в клініку______________________________________
Діагноз при поступленні________________________________________
2. Скарги хворого
(Molestiae)
Скарги хворого при поступленні в клініку та до початку курації перераховують систематизовано. Спочатку описують головні відчуття, що стали приводом для госпіталізації хворого, потім - скарги другорядного характеру. Після цього ретельно характеризується кожна зі скарг (деталізація скарг) з подальшим опитуванням по тій системі, на імовірне захворювання якої вказують отримані скарги. Якщо хворий скаржиться на біль, вказують його локалізацію, характер, час виникнення, інтенсивність, періодичність, тривалість, умови виникнення, зв'язок із зовнішніми причинами, іррадіацію та ін.
Необхідно з'ясувати, що полегшує біль - прийом ліків (яких саме?), тепло, холод, певне (вимушене) положення і т.і., чим він супроводжується (відчуттям страху, різкою слабкістю, ознобом, блюванням, задишкою, головокружінням і т.д.).
В даному розділі детально описуються і всі інші скарги, що є у хворого.
3. Історія даного захворювання
(Anamnesis morbi)
Детально описуються розвиток і перебіг захворювання від моменту появи початкових ознак хвороби до дня курації. Необхідно з'ясувати наступні моменти:
• час та обставини появи перших ознак захворювання;
• початкові симптоми захворювання, їх динаміка, взаємозв'язок, час появи нових ознак та подальший розвиток хвороби (весь перебіг захворювання описується хронологічно та взаємопов'язано);
• можливі причини та приводи, з якими хворий пов'язує виникнення захворювання та його загострення (вплив умов праці та побуту, переохолодження, погрішності в харчуванні та ін.).
При хронічному, довготривалому захворюванні необхідно відобразити динаміку хворобливого процесу; періодичність, сезонність, прогресування, періоди погіршення та покращання.
Куратор повинен зібрати дані про стаціонарне та амбулаторне лікування, попередні діагнози, результати лабораторно-діагностичних обстежень, методи лікування та їх результати, вказати вплив захворювання на працездатність хворого (частота та тривалість перебування на лікарняному листку, встановлення групи інвалідності), час останнього загострення (в чому воно мало прояв, його можливі причини), порядок надходження в стаціонар (в плановому чи ургентному порядку).
4. Розпитування за органами та системами
(Anamnesis communis)
Характеристика загального стану: загальне самопочуття, слабкість, лихоманка, схуднення; наявність набряків (локалізація, час появи та ін.).
Розпитування за органами та системами починають з тієї системи, враження якої домінує в клінічній практиці.
Система кровообігу (systema circulationis sanguinis). Біль (dolor) в передсерцевій ділянці: локалізація (за грудиною, зліва від грудини, в
області верхівки); характер (стискаючий, колючий, давлячий, ниючий та ін.); інтенсивність, іррадіація, тривалість (постійний, періодичний); частота виникнення та причина (фізичне навантаження звичайне чи підвищене, хвилювання та ін.); чим знімається (нітрогліцерин, анальгін чи інші засоби); поведінка під час болю (зменшення чи підвищення рухової активності, вимушене положення, постільний режим); поява під час болю відчуття страху смерті, нудьги, підвищеної пітливості, сечовипускання, головокружіння, головного болю, задишки, ядухи (детальне їх описання); розлади пам'яті, зору.
Серцебиття (palpitatio cordis): його характер (після чого виникає чи посилюється), зв'язок з хвилюванням чи фізичним навантаженням, прийомом їжі, зміною положення тіла, відсутністю видимої причини; частота, тривалість, постійність, нападоподібність; знімається медикаментами чи немедикаментозними засобами. Перебої в серцевій діяльності: постійні, періодичні, зв'язок з навантаженням, прийомом їжі, зміною положення тіла.
Задишка (dvspnoe): періодична, постійна, нападоподібна; інспіраторна, експіраторна, змішана; зв'язок з навантаженням, емоційною напругою (відсутність причини); напади ядухи, їх характер, тривалість, причини, час появи, чим знімаються (нітрогліцерин, підвищене положення тіла, антиастматичні засоби).
Набряки (oedema): локалізація в ділянці гомілок, ступні, живота, поперекової ділянки, обличчя; час, коли з'являються (вранці чи під вечір); періодичність, ступінь вираженості та тривалість; вплив діуретиків та інших засобів.
Дихальна система (systema respiratorium). Оцінка особливостей дихання (вільне, через ніс); відчуття сухості під час дихання, дертя за грудиною.
Кашель (tusis): сухий, вологий; постійний, періодичний, нападоподібний; з'являється вранці чи в нічний час; причини виникнення, чим знімається або полегшується, чим супроводжується.
Харкотиння (sputum): слизоподібне, гнійне, слизово-гнійне, з домішками крові, пінисте; оцінка кольору, запаху; час виділення, кількість, в якому положенні; відхаркування мокротиння утруднене чи вільне.
Задишка (dyspnoe) та ядуха (astma. asphyxia): умови виникнення, утруднення вдиху чи видиху (експіраторна, інспіраторна, змішана); постійна, нападоподібна, після чого з'являється чи посилюється; чим знімається.
Біль (dolor) в грудній клітині: локалізація, характер, інтенсивність, іррадіація, зв'язок з кашлем, диханням, зміною положення тіла.
Кровохаркання (haemoptoe): кількість крові в харкотинні, чиста кров, згустки; кров багряна, темна, іржава, рожева; частота та умови виникнення кровохаркання; легенева кровотеча.
Лихоманка (febris), дриж, пітливість, зв'язок лихоманки з кашлем, відходження харкотиння, тривалість та періодичність лихоманки.
Голос: звичайний, хриплий, афонія (відсутність голосу).
Система травлення (systema apparatus digestorii). Біль: його локалізація, інтенсивність, характер (гострий, постійний, періодичний, нападоподібний, оперізуючий, тупий, ниючий, колючий, та ін.); тривалість; іррадіація; зв'язок з прийомом їжі (відразу, через 1,5-2 години, нічний, "голодний"); зв'язок болю з випорожненнями; чим знімається чи полегшується больовий синдром.
Апетит (orexis): порушення апетиту; його відсутність (anorexia), підвищення (polyphagia), спотворення, відраза, насичення.
Диспепсичні явища: нудота (nausea), блювання (vomitus), відриг (eructatio), печія (pyrosis). Дисфагія (dysphagia) - порушення акту ковтання, відчуття затримки їжі в стравоході. Вираженість диспепсичних та дисфагічних явищ, зв'язок їх з прийомом їжі. Характер блювотних мас, їх кількість, домішки жовчі, крові (незміненої, вигляд кавової гущі), запах, погіршення чи покрашення самопочуття після блювання. Здуття живота (metcorismus).
Випорожнення (дефекація), регулярність, прийом проносних засобів, клізм. Закрепи (obstipatio), проноси (diarrhoea). Характер та кількість калових мас, стілець рідкий, твердий, "овечий", водянистий, пінистий та ін.; колір (коричневий, жовтий, чорний, сірий, глинистий); запах, наявність в калі слизу, гною, нсперетравленої їжі, крові, віходження глистів. Свербіж в ділянці заднього проходу, болючість при дефекації, наявність геморою, випадіння прямої кишки.
Система сечовиділення (systema urinaria). Біль: в поперековій ділянці, здухвинних зонах, над лобком, внизу живота, в сечовивідному каналі, його характер, після чого з'являється чи зменшується; іррадіація; постійний, нападополібний, гострий, тупий; зв'язок з фізичним навантаженням, зміною положення тіла, прийомом їжі, води, алкоголю та ін.; характер сечовипускання: частота, добова кількість сечі (поліурія, анурія, олігурія); дизуричні явища: часте, переривчасте, мимовільне сечовипускання, біль при сечовипусканні, скільки разів уночі; колір сечі: солом'яно-жовтий, насичено-жовтий, кольору пива, темний, м'ясних помиїв, червоний); сеча прозора, мутна, наявність в осаді крові; оцінка запаху сечі; набряки (детальне описання).
Статева система (у жінок).
Біль : локалізація (низ живота, в паховій ділянці, в крижах, в області зовнішніх статевих органів); характер; іррадіація; умови виникнення; чим знімається.
Менструація: регулярність; тривалість; циклічність; кількість менструальних виділень; болісність; менопауза. Особливості протікання клімактеричного періоду.
Вагітність, пологи, аборти.
Нервова система (systema nervosa) та органи чуттів. Головний біль: локалізація, характер, тривалість, періодичність, чим знімається. Запаморочення: зв'язок з фізичним навантаженням, зміною положення тіла, частота, тривалість, шум у вухах, нудота, блювота при запамороченні. Втрата свідомості: частота, тривалість, причини, періодичність. Розлади сну.Пам'ять. Настрій, задоволення від роботи, агресивність, ворожнечість, пригніченість, байдужість. Порушення шкірної чутливості, свербіння шкіри, оцінка зору, нюху, смаку, слуху.
Опорно-руховий апарат. Біль в суглобах (детально), кістках, кінцівках, хребті, м'язах, стопах; періодичність, чим знімається; зміна ходи, тугорухомість в суглобах, ранкова скутість в рухах, тремтіння кінцівок, судоми.