III. Попередній діагноз
Діагностичне заключення формулюється на основі аналізу скарг, історії захворювання та життя, результатів об'єктивного обстеження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації). Намічається план додаткового обстеження хворого, де вказуються результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, необхідних для уточнення та подальшого детального обгрунтування діагностичного міркування .
План обстеження:
А. Обов’язкові дослідження.
Б. Додаткові дослідження.
ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Наводяться результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також заключення консультантів.
2. Формулювання кінцевого діагнозу.
Провідним в постановці діагнозу є нозологічний принцип, згідно з яким діагноз повинен містити назву певної хвороби, яка виражена термінами, передбаченими прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороби .
Клінічний діагноз встановлюють за наступною схемою:
- основне захворювання, де вказують форму, стадію, активність процесу та ін.;
- ускладнення основного захворювання;
- супутні захворювання.
Основне захворювання - це те, яке саме по собі або у зв'язку з розвиненими ускладненнями спонукало хворого звернутися за медичною допомогою, а також стало причиною госпіталізації або смерті. В діагнозі воно вказується у вигляді певної нозологічної форми.
Ускладнення основного захворювання - це патологічні процеси, які патогенетично пов'язані з основним захворюванням та призводять до появи якісно відмінних від основних ознак хвороби клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін.
Супутніми вважаються захворювання, діагностовані разом із основним захворюванням.
Після того, як діагноз сформульовано та призначено лікування, правильність його перевіряється в процесі подальшого спостереження за перебігом захворювання, ефективністю лікування. При цьому клінічні, лабораторні та інструментальні дані або підтверджують діагноз, або ставлять його під сумнів, або спростовують.
ІV. ЛІКУВАННЯ
Визначення ризику хворого.
В цьому розділі вказати методи лікування даного хворого (індивідуалізоване лікування) на основі доказової медицини. Викладають в наступній послідовності:
1. Модифікація способу життя.
2. Медикаментозне лікування.
V. Температурний лист
(у пацієнтів з лихоманкою)
Vі. Прогноз
Базуючись на діагнозі основного захворювання, наявності ускладнень та супутніх захворювань, з урахуванням результатів лікування, встановлюють прогноз захворювання.
1. Прогноз для здоров'я (чи можливе повне одужання або покращення стану при хронічному захворюванні: обгрунтувати);
2. Прогноз для життя (чи загрожує захворювання в даний момент життю хворого і чому; обгрунтувати);
3. Прогноз для роботи (ступінь обмеження працездатності, інвалідність - тимчасова чи стійка; обгрунтувати).
Необхідно відмітити перспективи реабілітації із застосуванням медичної, психологічної та соціальної реабілітації.
Vіі профілактика
Vііі. Епікриз
Виписний епікриз являє собою коротке лікарське заключения, яке містить паспортні дані хворого та основні характеристики його захворювання:
- прізвище, ім'я, по-батькові хворого, термін перебування в клініці;
- коротке викладення основних скарг, найбільш суттєвих моментів із історії захворювання, ведучих ознак (бажано у вигляді синдромів), виявлених при обстеженні хворого, з обов'язковим викладенням результатів спеціальних метолів обстеження;
- розгорнутий клінічний діагноз;
- короткі дані про перебіг захворювання за час курації;
- проведене лікування (режим, дієта, препарати, фізіотерапія, ЛФК);
- оцінка ефективності лікування (стан хворого до закінчення курації або до виписки із стаціонару);
- працездатність - відновлена, втрачена тимчасово, постійно (інвалідність);
- рекомендації хворому при виписці у відношенні фізичної активності, працевлаштування, дієти, тривалості медикаментозного лікування (вказати препарати, їх дози, тривалість курсу), санаторно-курортного лікування та диспансерного спостереження.