Жовтяниця

У понад 50% нормальних новонароджених і 80% недоношених немовлят є жовтяниця, яку можна розділити на патологічну і фізіологічну.

Клінічні ознаки жовтяниці повинні бути по можливості підтверджені визначенням рівня білірубіну. Набір лабораторних досліджень залежить від передбачуваного діагнозу і від наявних можливостей і може включати наступні тести:

- гемоглобін або гематокритне число;

- підрахунок повної формули крові для визначення ознак серйозної бактеріальної інфекції (високий чи низький рівень нейтрофілів з> 20% паличкоядерних форм) і для визначення ознак гемолізу;

- група крові немовляти й матері, реакція Кумбса;

- серологічний тест на сифіліс, наприклад, тест VDRL;

- тести на глюкозо-6-фосфатдегідрогеназу і на визначення функції щитовидної залози; УЗД печінки.

Лікування

- Показано проведення фототерапії (світлолікування), якщо:

- жовтяниця є вже в перший день життя;

- спостерігається вкрай інтенсивна жовтяниця, захоплююча долоні і підошви;

- жовтяниця у недоношеної дитини;

- жовтяниця обумовлена гемолізом.

Кашель і утруднене дихання – проблеми, що найбільш часто зустрічаються у маленьких дітей. Причини варіюють від захворювання помірної тяжкості до тяжких, які загрожують життю, станів. У більшості випадків кашель спостерігається при застуді, нерідко по кілька епізодів на рік в однієї дитини. Із серйозних захворювань, що супроводжуються кашлем або утрудненим диханням, найбільш часто зустрічається пневмонія, яку слід припускати в першу чергу при проведення диференціального діагнозу.

Анамнез:

Зверніть увагу на наступні ознаки:

-кашель, тривалість (кількість днів);

- Пароксизмальний кашель, з характерним судомним вдихом, або з блювотою, або з центральним ціанозом;

- Контакт з членом сім'ї хворим на туберкульоз (або який страждає хронічним кашлем);

- наявність в анамнезі раптової механічної обструкції дихальних шляхів;

- підтверджена ВІЛ-інфікованість дитини;

- перелік зроблених щеплень: БЦЖ, АКДП, кір, Hib;

- астма у дитини або в сімейному анамнезі.

Фізикальне обстеження

Загальний огляд

- центральний ціаноз;

- крехтяче дихання, роздування крил носа, астмоїдне дихання, стридор;

- ківальні рухи (рухи голови, синхронні з вдихом, що вказують на важку дихальну недостатність);

- підвищення тиску в яремній вені;

- виражена блідість долонь.

Грудна клітка

- частота дихальних рухів (підрахуйте їх кількість за 1 хв, коли дитина спокійний);

прискорене дихання: у віці <2 міс: ≥ 60 дихальних рухів

у віці 2-11 міс: ≥ 50 дихальних рухів

у віці 1-5 років: ≥ 40 дихальних рухів

- втягнення нижньої частини грудної клітки під час дихання;

- зміщення верхівкового поштовху / зміщення трахеї з середньої лінії;

- при аускультації легень - вологі хрипи або бронхіальне дихання;

- при аускультації серця - ритм галопу;

- при перкусії - ознаки випоту в плевральній порожнині (тупий перкуторний звук) або пневмотораксу (коробковий або тімпанічний звук);

Додаткові дослідження

Рентгенологічне дослідження грудної клітини - у дітей з дуже важкої пневмонією; з важкою пневмонією, не реагує на лікування, або з ускладненнями, або асоційованої з ВІЛ-інфекцією.

Кашель чи застуда

Це поширені вірусні інфекції, що купуються самі при яких потрібно тільки підтримувати догляд. Антибіотики давати не слід. У деяких дітей, особливо у немовлят, може з'явитися астмоїдне дихання або стридор. У більшості випадків хвороба проходить протягом 2 тижнів. Кашель, що триває 30 днів або більше, може бути викликаний туберкульозом,

астмою, кашлюком або обумовлений ВІЛ-інфекцією.

Діагноз

Типові ознаки:

- кашель;

- нежить;

- дихання через рот;

- лихоманка.

- Наступні ознаки відсутні:

- Прискорене дихання;

- Втягнення нижньої частини грудної клітки;

- Стридор в стані спокою;

- Загальні небезпечні ознаки.

У дітей молодшого віку може спостерігатися астмоідное дихання.

Лікування

- Лікуйте дитину амбулаторно.

- Пом'якшуйте горло і полегшуйте кашель безпечними засобами, наприклад, теплим солодким питвом.

- При високій лихоманці (≥ 39 ° C), якщо це порушує самопочуття дитини, давайте парацетамол.

- Очищайте ніс дитини від виділень перед годуванням, використовуючи тканину, змочену у воді, скрутивши з неї гострий тампон.

- Не давайте нічого з наведеного нижче: антибіотики (вони неефективні і не запобігають розвитку

пневмонії);

- Засоби, що містять атропін, кодеїн та його похідні або алкоголь (вони можуть завдати шкоди);

- Краплі від нежитю.

Подальше спостереження

Порадьте матері:

- годувати дитину грудьми;

- стежити за можливою появою прискореного або утрудненого дихання і в такому випадку - знову звернутися до лікаря;

- знову звернутися в лікарню, якщо дитині стане гірше, або якщо він не зможе

Спостереження

Стан госпіталізованої дитини має оцінюватися медсестрою через кожні 6 год (або кожні 3 години, якщо є ознаки дуже важкого захворювання) і лікарем щонайменше 1 раз на день. Необхідно вчасно розпізнати ознаки прогресуючої дихальної недостатності: наростання гіпоксії і розладів зовнішнього дихання, що веде до функціонального виснаження.

Якщо реакція на лікування неадекватна, давайте сальбутамол частіше - до 1 разу на годину. Якщо і це неефективно, дайте амінофіллін. Проводьте моніторинг киснетерапії.

Стани, що супроводжуються стридором

Стридор - це жорсткий звук під час вдиху, обумовлений перешкодою проходженню

повітря в ротоглотці, під голосовими зв'язками або в трахеї. При різкій обструкції дихальних шляхів стридор може спостерігатися і під час видиху. Основними причинами важкого стридора можуть бути: несправжній круп (при кору і інших вірусних інфекціях), наявність стороннього тіла, заглотковий абсцес, дифтерія і травма гортані.

Анамнез

- перший випадок або рецидив стридора?

- раптовий розвиток механічної обструкції дихальних шляхів (дитина подавилася);

- стридор, що виник незабаром після народження.

Обстеження

- симптом бичачої шиї;

- домішки крові в носових виділеннях;

- стридор у дитини навіть у стані спокою;

- сірий наліт на слизовій оболонці глотки;

Псевдокруп, вірусний круп, стенозуючий ларингіт

Круп викликає непрохідність верхніх дихальних шляхів, яка у важких випадках може загрожувати життю. Найбільш важкі випадки трапляються у немовлят. Мова йде про несправжні крупі, що зумовлені різними респіраторними вірусами, круп, асоційований з кором.

Діагноз

Для легкого крупа характерні наступні ознаки:

- підвищення температури тіла;

- осиплість голосу;

- гавкаючий, уривистий кашель;

- стридор, який чути при збудженні дитина;

Важкий круп характеризується наступними ознаками:

- стридор в стані спокою;

- прискорене дихання і втягнення нижньої частини грудної клітки.

Лікування

Дитину з легким крупом можна вести, доглядаючи вдома, зокрема частіше даючи пити, або стимулюючи грудне, або відповідне годування.

Дитину з важким крупом слід госпіталізувати для проведення наступного лікування:

1. Кортикостероїди.

2. Адреналін.

3. Антибіотики неефективні і їх давати не слід.

Для дитини з важким крупом, стан якої погіршується,рекомендовано наступне:

1. Кисень

2. Інтубація і трахеотомії

Підтримуючий догляд

- Намагайтеся якомога менше турбувати дитину.

- Якщо у дитини значно підвищена температура тіла (≥ 39 ° C), що порушує загальний стан, дайте парацетамол.

- Показані продовження грудного вигодовування і рясне пиття. Уникайте введення парентеральних рідин, які зазвичай не потрібні.

- Бажано, щоб дитина їла (як тільки вона буде в змозі приймати їжу).

Уникайте використання парових наметів, які відділяють дитину від батьків, і дуже ускладнюють спостереження за її станом.

Дитина з діареєю

Анамнез

для ведення дитини з діареєю важлива докладна історія годування. Також з'ясуйте наступні аспекти анамнезу:

- Характер діареї:

- Частота стільця;

- Число днів, протягом яких триває діарея;

- Кров в калі;

- повідомлення про місцеві спалахи холери;

- недавно проведене лікування антибіотиками або іншими препаратами;

- напади плачу з розвитком блідості.

Обстеження

З'ясуйте:

- чи немає ознак помірного або тяжкого зневоднення:

- Неспокій або підвищена подразливість;

- Загальмованість / знижений рівень свідомості;

- Запалі очі;

- Шкірна складка розправляється повільно або вкрай повільно;

- Дитина п'є з жадібністю або, навпаки, п'є погано, або не може пити.

- кров в калі;

- ознаки тяжкого зневоднення;

- ущільнення, щопальпується в черевній порожнині;

- здуття живота.

Проводити у всіх дітей з діареєю бактеріологічні посіви проб стільця немає необхідності.

Диференційна діагностика:

діагноз	симптоми
Гостра (водяністаядіарея)	- Стул більше 3 разів на день - Без домішки крові
Холера	- Діарея з важким обезводненням під час спалаху холери - Позитивний посів стільця на V. cholerae O1 або O139
Дизентерія	- Кров в калі (спостережувана при обстеженні або за повідомленнями матері)
Затяжна діарея	- Діарея протягом 14 днів або довше
Діарея з важким порушенням харчування	- Будь-яка діарея з ознаками важкого порушення живлення (див. с. 173)
Діарея, пов'язана з недавнім прийомом антибіотиків	- Нещодавно проведений курс лікування пероральними антибіотиками широкого спектра
Інвагінація кишечнику	- Кров в калі - Ущільнення в черевній порожнині (виправте за допомогою ректального дослідження) - Напади плачу з зблідненням шкірних покривів немовляти

Гостра діарея

Оцінка ступеня зневоднення

У всіх обстежуваних дітей з діареєю потрібно визначити, чи є стан зневоднення, і за необхідності провести відповідне лікування.Статус гідратації класифікують як тяжке зневоднення, помірне зневоднення або відсутність зневоднення.

Важке зневоднення

Дітям з важким зневодненням необхідно швидко провести в/в регідратацію при ретельному моніторингу, а після того, як стан дитини досить покращиться.

- Проводити пероральну регідратацію. У регіонах, де спостерігається спалах холери, дайте антибіотик, ефективний при цьому захворюванні.

Діагноз

Підставою для постановки діагнозу важкого зневоднювання служить наявність у дитини з діареєю будь-яких двох з наступних ознак:

- загальмованість або відсутність свідомості;

- запалі очі;

- шкірна складка розправляється дуже повільно (2 секунди або більше);

- не може пити або п'є погано.

Лікування

Дітям з тяжким зневодненням необхідно швидко провести в / в регідратацію, а потім - оральну регідратаційна терапію.

- Починайте вводити в / в рідини негайно. Поки проводиться установка крапельниці, дайте розчин ДСБ, якщо дитина може пити. Примітка: Найкращою в / в рідиною є розчин Рінгера лактат (його також називають розчином Хартманна для ін'єкцій). Якщо Рінгера лактату немає, можна використовувати стандартний сольовий розчин (0,9% NaCl). Ізольоване застосування 5% розчину глюкози (декстрози) неефективно. Введіть 100 мл / кг вибраного розчину за схемою. В тих випадках, коли в / в терапія неможлива, рекомендовано вводити розчини через назогастральний зонд або перорально.

- У перші 4 години давайте дитині розчин ОРС, приблизна кількість якого повинна відповідати масі тіла дитини (або віку, якщо маса тіла невідома).

- Покажіть матері, як давати дитині розчин ОРС по чайній ложці кожні 1-2 хв, якщо дитина у віці до 2 років; якщо діти старшого віку, їм потрібно через короткі інтервали часу давати пити по кілька ковтків з чашки.

- Якщо у дитини блювота, зробіть паузу на 10 хв; потім знову, дещо повільніше, починайте давати розчин ОРС (наприклад, по чайній ложці кожні 2-3 хв).

- Якщо повіки дитини починають набрякати, припиніть давати розчин ОРС і дайте звичайну воду або грудне молоко.

- Рекомендуйте годуючим матерям продовжувати грудне годування на вимогу.

- Якщо мати не може залишатися в лікарні протягом 4 годин, покажіть їй, як готувати розчин ОРС для завершення регідратації вдома ще на 2 дні.

- Через 4 год знову оцініть стан дитини, перевіряючи ознаки зневоднення, (Примітка: Повторно оцініть стан дитини до закінчення 4 год, якщо вона відмовляється від розчину ОРС або їй, по всій видимості, стає гірше).

- Якщо ознак зневоднення більше немає, навчіть мати чотирьом правилам домашнього лікування:

(I) давати додатково рідину;

(IІ) давати всередину препарати цинку протягом 10-14 днів;

(IІІ) продовжувати годувати дитину

(IV) знову звернутися до лікарні при появі будь-якого з наступних ознак:

- Дитина погано п'є або не може пити або смоктати груди;

- Їй стає гірше;

Діарея без зневоднення

Дітям з діареєю без зневоднення необхідно в домашніх умовах давати додаткову кількість рідини для попередження зневоднення. Вони повинні продовжувати отримувати відповідну для свого віку дієту, включаючи продовження грудного вигодовування.

Діагноз

Якщо у дитини немає двох або більше з наступних ознак, що характеризують

помірне або важке зневоднення, то слід ставити діагноз діареї без зневоднення:

- занепокоєння / підвищена подразливість;

- загальмованість або відсутність свідомості;

- не може пити або п'є погано;

- спрага і п'є з жадібністю;

- запалі очі;

- шкірна складка розправляється повільно або дуже повільно.

Лікування

- Лікуєте дитини амбулаторно.

- Поясніть матері 4 правила домашнього лікування:

- Давати багато пити;

- Давати препарати цинку;

- Продовжувати годувати;

- Знати, в яких випадках знову звернутися до лікарні

- Давайте додаткову рідину наступним чином:

- Якщо дитина на грудному вигодовуванні, порадьте матері частіше давати їй груди і збільшити тривалість кожного годування. Якщо дитина на винятковому грудному вигодовуванні, давайте розчин ОРС або чисту воду на додаток до грудного молока. Після того, як діарея припиниться, необхідно відновити виключно грудне вигодовування, якщо це відповідає віку дитини.

- Якщо дитина не знаходиться на виключно грудному вигодовуванні, давайте наступні рідини в будь-якому поєднанні:

-розчин ДСБ;

- рідку їжу (наприклад суп, рисовий відвар, напої на основі йогурту);

- чисту воду.

Для профілактики розвитку зневоднення, порадьте матері давати дитині додаткові рідини - стільки, скільки дитина зможе випити:

Подальше спостереження

- Порадьте матері негайно повернутися в лікарню, якщо дитині стане гірше, або вона не зможе пити або смоктати груди, або вона буде погано пити, або у неї буде висока температура тіла, або кров у стільці. Якщо у дитини не буде ні одного з цих ознак, але її самопочуття як і раніше, не буде поліпшуватися, порадьте матері прийти через 5 днів для повторного огляду. Поясніть також, що таке ж лікування слід відразу проводити і в майбутньому при виникненні діареї.

Дитина з гарячкою

У дитини з лихоманкою особливу увагу необхідно звернути на таке.

Анамнез:

- тривалість лихоманки;

- проживання в районі поширення Plasmodium falciparum або недавнє відвідання такого району;

- шкірний висип;

- ригідність потиличних м'язів і біль в шиї;

- головний біль;

- біль при сечовипусканні;

- біль у вусі

Фізикальне обстеження:

- ригідність потиличних м'язів;

- шкірний висип:

- Геморагічна - пурпура, петехії;

- Макулопапульозний - кір.

- септичні ураження шкіри: місцева запальна реакція або гнійничкові висипання;

- виділення з вуха, гіперемована нерухома барабанна перетинка при отоскопіі;

- виражена блідість долонь;

- відмова від рухів у суглобах;

- місцева болючість;

- прискорене дихання.

Лабораторні дослідження:

- мазок крові;

- люмбальна пункція, якщо є ознаки, що вказують на менінгіт;

- мікроскопія сечі.

Випадки лихоманки у дітей можна розділити на три основні категорії:

- інфекційна лихоманка без локальних симптомів

- інфекційна лихоманка з локальними симптомами, але без висипки

Диференціальний діагноз при гарячці з наявністю локальних симптомів

Діагноз	Симптоми
Менінгіт	- Позитивні результати люмбальної пункції - Ригідність потиличних м'язів - Напружене тім’ячко - Менінгококовий висип (петехія або пурпура)
Середній отит	- гіперемована нерухома барабанна перетинка при отоскопіі - Гнійні виділення з зовнішнього слухового проходу - Біль у вусі
Мастоїдит	- патологічний набряк над вушною раковиною або позаду неї
Остеомієліт	- Локальна болючість - Відмова рухати пошкодженою кінцівкою - Відмова переносити вагу тіла на хвору ногу
Септичний артрит	- Суглоб гарячий, болючий, збільшений
Інфекція шкіри	- Місцева запальна реакція і м'яких тканин - нарив / фурункули - Гнійничкових висип на шкірі - Піоміозит (гнійна інфекція м'язів)
Пневмонія	- Кашель та збільшена частота дихань - втягнення нижньої частини грудної клітки - Вологі хрипи - Роздування ніздрів - Крехтяче дихання
Вірусна інфекція верхніх	- Симптоми застуди дихальних шляхів - Відсутність системних розладів
Абсцес глотки	- Ангіна у дітей старшого віку - Утруднений ковтання / слинотеча - Болючість шийних лімфовузлів
Синусит	- Болючість при перкусії над ураженою навколоносовою пазухою - Зіркий запах виділень з носа
Гарячка денге	- Перебування в епідемічної зоні в сезон ризику - Болі в суглобах і м'язах гарячка з висипом (екзантема)

Диференціальний діагноз при гарячці з висипом

Діагноз	Симптоми
Кір	- Типова висип - Кашель, нежить, червоні очі - Зміни слизової оболонки порожнині рота (синдром Філатова-Капліка) - Помутніння рогівки - Недавній контакт з хворим на кір - Відсутність документально підтвердженої вакцинації проти кору
Вірусні інфекції	- Незначна вираженість системних розладів - Нетривалий неспецифічна висип
Менінгококова інфекція	- Петехіальний висип або пурпура - Синці - Шок - Ригідність потиличних м'язів (при менінгіті)
Зворотна гарячка	- Петехіальний висип, шкірні крововиливи - Жовтяниця - Болючість та збільшення печінка і селезінка - Анамнез поворотної гарячки - Позитивний мазок крові на бореліоз
Висипний тиф	- Епідемія висипного тифу в регіоні - Характерний макулярний висип
Геморагічна гарячка	- Кровоточивість з носа, ясен або кров в блювотних масах - Кров у випорожнення або чорний стілець - Петехії - Збільшення печінка і селезінка - Шок - Болючість при пальпації живота

Додаткова диференціальна діагностика лихоманки тривалістю більше 7 днів

Діагноз Симптоми

Абсцес

- Гарячка за відсутності очевидного вогнища інфекції (при глибокому розташуванні абсцесу)

- Хворобливе або флюктуюче при пальпації утворення;

- Місцева хворобливість або біль;

- Специфічні ознаки залежать від локалізації абсцесу – поддіафрагмальний, поперекової м'язи, заочеревинний, абсцеси легенів, нирок та ін.

Сальмонельоз

- дитина з серповидно-клітинною анемією (не черевнотифозний)

- Остеомієліт або артрит у немовлят

- Анемія, асоційована з малярією

Інфекційний

- Втрата ваги ендокардит

- Збільшена селезінка

- Анемія

- Шум в серце

- Петехії

- Кровоточивість тріщин у нігтьовому ложі

- Мікрогематурії

- Пальці у вигляді «барабанних паличок»

Ревматизм

- Шум в серці, який може змінитися із часом

- Артрит / біль у суглобах

- Серцева недостатність

- Прискорений пульс

- Шум тертя перикарда

- Хорея

- Нещодавно перенесена стрептококова інфекція

Міліарний туберкульоз

- втрата ваги, анорексія, нічна пітливість

- Збільшена печінка і / або селезінка

- Кашель

- Негативний туберкуліновий тест

- Наявність у сім'ї хворого на туберкульоз

- Дрібний міліарний малюнок на рентгенограмі грудної клітини

Бруцельоз

- хронічна рецидивуюча або постійна гарячка (важлива інформація про поширеність цього захворювання в даній місцевості)

- Слабкість і нездужання

- Біль в кістках та м'язах

- Біль в області крижів і в кульшових суглобах

- Збільшена селезінка

- Анемія

- В анамнезі вживання некип'яченого молока

Бореліоз(поворотна гарячка)

- Хворобливість м'язів і суглобів (важлива інформація про поширеність цього захворювання в даній місцевості)

- Почервоніння очей

- Збільшені печінка і селезінка

Жовтяниця

- петехіальний висип

- сплутаність свідомості

- Спірохети в мазку крові

Гострий середній отит

Діагноз

Діагноз оснований на скаргах на болі у вусі або на наявність гнійних виділень з зовнішнього слухового проходу (протягом 2 тиж). При обстеженні діагноз гострого середнього отиту підтверджують за допомогою отоскопії. Барабанна перетинка виглядає почервонілою, запаленої, вибухає і має матову поверхню, або видно перфорація і рідке відокремлюване.

Лікування

Гострий середній отит

Лікуєте дитину амбулаторно.

- Дайте пероральний котрімоксазол (тріметропрім 4 мг / кг + сульфаметоксазол 1920 мг / кг - 2 рази на день) або амоксицилін (15 мг / кг 3 рази на день) протягом 5 днів.

- Якщо є гнійні виділення їх вуха, покажіть матері, як осушувати вухо турундою.

- Поясніть матері, що не слід нічого закладати в вуха в проміжках між цими процедурами. Не дозволяйте дитині купатися у водоймах, у вухо не повинна потрапляти вода.

Якщо дитину турбує біль у вусі, або якщо висока гарячка (≥ 39 ° C) викликає порушення загального стану і самопочуття, дайте парацетамол.

Подальше спостереження

Попросіть мати прийти для повторного обстеження через 5 днів.

- Якщо біль у вусі чи виділення не проходять, лікуєте ще 5 днів тим же антибіотиком і продовжуйте очищати зовнішній слуховий прохід від гною. Повторний огляд ще через 5 днів.

Хронічний середній отит

Якщо виділення з зовнішнього слухового проходу спостерігаються протягом 2 тижнів

або більше, значить у дитини хронічна інфекція вуха.

Діагноз

Діагноз ґрунтується на наявності гнійних виділень з вуха протягом понад 2 тиж. При огляді підтвердіть діагноз хронічного середнього отиту (якщо це можливо) за допомогою отоскопії.

Лікування

Лікуєте дитину амбулаторно

- Продовжуйте осушувати зовнішній слуховий прохід.

- Застосовуйте місцево антибіотики або антисептичні краплі у вухо (з вмістом кортикостероїдів або без них) 1 раз на день протягом 2 тижнів.

Найбільшою ефективністю відрізняються краплі, що містять хінолони (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Подальше спостереження

Попросіть мати прийти через 5 днів.

- Якщо виділення з вуха тривають, з'ясуйте, чи продовжує мати осушувати зовнішній слуховий прохід. Не проводьте повторний курс пероральними антибіотиками. Порадьте матері продовжувати осушення зовнішнього слухового проходу турундою і подумайте про проведення лікування парентеральними антибіотиками, ефективними відносно синьогнійної палички (наприклад, гентаміцин, азлоціллін, цефтазідін).

Порушення живлення

Діагноз

Ключові діагностичні ознаки включають:

- вага / ріст (вага / довжина тіла) <70% або <- 3СВ(аліментарний маразм)

- набряк обох ступнів (квашіоркор або маразматичний квашіоркор).

Якщо не можна визначити показник "Вага / ріст" (вага / довжина тіла), використовуйте

клінічні ознаки видимого важкого виснаження. Дитина з видимим важким виснаженням

виглядає дуже зле, то й не має жирової клітковини. Особливо помітно виснаження в області плечей, рук, сідниць і стегон, видно контури ребер.

Діти з вагою до віку <60% можуть відставати в рості, але не мати ознак важкого виснаження. Діти з відставанням в зростанні не потребують стаціонарного лікування, якщо тільки у них немає серйозного захворювання.

Первинна оцінка стану дитини з важким порушенням харчування:

Зберіть анамнез, звертаючи увагу на наступні аспекти:

- характер харчування та прийому рідин за останній час;

- звичайний раціон харчування (перед поточним захворюванням);

- грудне вигодовування;

- тривалість і частота діареї та блювання;

- тип діареї (водяниста або з кров'ю);

- втрата апетиту

- сімейні умови (для того, щоб оцінити соціально- економічний статус);

- хронічний кашель;

- контакт з хворим на туберкульоз;

- недавній контакт з хворим на кір;

- встановлена або підозрювана ВІЛ- інфекція;

При обстеженні зверніть увагу на наступне:

- ознаки зневоднення;

- шок (холодні руки, повільне капілярне наповнення, слабкий і прискорений пульс);

- виражена блідість долонь;

- очні симптоми гіповітамінозу А:

- Суха кон'юнктива або роговиця, кератичні бляшки (Іскерского - Біто);

- Виразки рогівки;

- Кератомаляція;

- локальні ознаки інфекції, включаючи інфекції вуха, горла, шкіри, а також пневмонію;

- ознаки ВІЛ-інфекції

- лихоманка (температура тіла ≥ 37,5 ° C) або гіпотермія (ректальна температура <35,5 ° C);

- виразки в порожнині рота;

- характерні зміни шкіри при квашіоркорі:

- Гіпо-або гіперпігментація;

- Лущення епітелію;

- Виразки (поширюються на сідниці, стегна, геніталії, пах і на область за вухами);

- Ексудативні ураження шкіри (нагадують важкі опіки), часто супроводжуються вторинною інфекцією (включаючи кандидоз).

Примітка: Діти з дефіцитом вітаміну A схильні до фотофобії і часто прагнуть закривати очі. Важливо обстежити очі дуже обережно, щоб не допустити розриву рогівки.

З лабораторних досліджень показано визначення рівня гемоглобіну або гематокриту при наявності вираженої блідості долонь.

Організація надання допомоги

- Після госпіталізації дитини з важким порушенням живлення її слід ізолювати від дітей з інфекційними захворюваннями, розмістити в теплому приміщенні (25-30 ° C), де немає протягів, і забезпечити постійне спостереження. Миття необхідно звести до мінімуму, після миття дитину необхідно негайно витерти насухо. Повинні бути певні умови і достатній персонал для забезпечення правильного приготування відповідної їжі, а також регулярного годування дітей вдень і в нічний час. Необхідно мати точні ваги і вести облік прийнятої дитиною їжі і регулярно вимірювати масу тіла для оцінки

динаміки стану хворого.

Загальне лікування

План лікування

У разі виразки рогівки дайте вітамін А і введіть очні краплі з хлорамфеніколом або тетрацикліном і атропінові краплі, накладіть на очі серветку, просочену фізіологічним розчином, а поверх неї пов'язку. Тяжка анемія вимагає негайного лікування.

Загальне лікування включає 10 кроків, які можна розділити на дві стадії

- Початкова стабілізація та реабілітація

Виписка і подальше спостереження

Можна вважати, що дитина одужала, якщо її маса тіла на 90% відповідає зростанню («вага / ріст» =-1СО). Швидше за все буде зберігатися низький показник «Вага / вік» внаслідок затримки росту.

Проконсультуйте матір з наступних питань:

- часте годування дитини енергетично багатою і живильної їжею;

- проведення структурованої ігрової терапії (див. с. 285).

Попросіть мати доставляти дитину в лікарню для регулярного огляду (на 1-й, 2-й і 4-й тижні, потім щомісячно протягом 6 міс) і забезпечте, щоб дитина в подальшому своєчасно отримував:

- Бустерні дози вакцин;

- Вітамін А кожні 6 міс.

Виписка до настання повного одужання

У не повністю одужавшин дітей є підвищений ризик рецидиву. При визначенні часу виписки приймається до уваги користь від подальшого перебування дитини в стаціонарі, особливо з урахуванням темпів набору ваги і ризику інфікування в результаті контактів з хворими дітьми в палаті. Соціальні фактори, такі як упущена можливість для матері заробляти кошти і піклуватися про інших дітей, також слід враховувати. Дитині потрібно тривале амбулаторне лікування для завершення реабілітації та попередження рецидиву. Деякі моменти, важливі для успішного домашнього лікування, наведені нижче.

Дитина повинна:

- завершити лікування антибіотиками;

- мати хороший апетит;

- набирати вагу;

- не мати набряків або, в усякому разі, набряклість повинна спадати.

Мати повинна:

- мати можливість доглядати за дитиною;

- бути навчена з питань відповідного годування (типи їжі, кількість, регулярність);

Важливо готувати батьків до домашнього лікування дитини. Це може включати в себе переклад дитини на наявну і доступну за ціною їжу. Буде потрібно годувати дитину, щонайменше, 5 разів на день їжею, яка містить приблизно 100 ккал і 2-3 г білка на 100 г. Мати повинна зрозуміти, що важливо забезпечити часте годування дитини їжею з багатим вмістом енергії і білка.

5. Тестові завдання

1. За наявності лихоманки у дитини необхідно з'ясувати наступні дані (окрім):

а. тривалість лихоманки

б. наявність алергічного висипу

в. ригідність потиличних м'язів

р. наявність головного болю

д. наявність кашлю, нежиті

2. Ознаки високого ступеня небезпеки для життя дитини - показання для термінової госпіталізації (вкажіть всі правильні відповіді):

1. судоми

2. ненормальна сонливість

3. стрідор в спокої

4. дитина не може пити

5. сильне виснаження

3. Розвиток синдрому Рея може розвинутися при використанні як жарознижуючого засобу у дитини з грипом:

а. аспірину

б. парацетамолу

в. анальгіну

г. ібупрофену

д. цитрамону

4. При синдромі Рея окрім ЦНС уражається

а. печінка

б. селезінка

в. сечова система

г. кістковий мозок

д. щитоподібна залоза

5. При амбулаторному лікуванні ГРІ необхідно стежити за наступними ознаками і швидко госпіталізувати, за винятком:

1. дихання стає утрудненим

2. дихання стає прискореним

3. дитина перестає пити і смоктати груди

4. температура зберігається високою

5. слабість

6.При амбулаторному лікуванні ГРІ необхідно стежити за наступними ознаками і швидко госпіталізувати, за винятком:

6. дихання стає утрудненим

7. дихання стає прискореним

8. дитина перестає пити і смоктати груди

9. температура зберігається високою

10. слабість

7. Для дітей з діареєю показником ступеня обезводнення є:

1. наявність сліз при плачі

2. втрата маси тіла

3. стан периферичної гемодинаміки

4. западіння живота

5. частота дихання

5. Задачі

Задача 1

До лікаря звернулася мати 8 міс. дитини зі скаргами на підвищення температури до 39,8 ⁰С, неспокій. Дитина захворіла гостро 2 дні тому, коли з‘явились катаральні явища, температура тіла підвищилась до 37,5-37,7⁰С, з‘явилась слабкість, погіршився апетит. На 3-й день хвороби температура тіла – 38,8⁰С.

Об‘єктивно: шкірні покрови бліді, кінцівки холодні, неспокій, на огляд реагує негативно. Помірні виражені катаральні явища, серозні виділення із носа, виражена гіперемія зіву, слизова ротової порожнини чиста. ЧД-54 за хв. Перкуторно в легенях – ясний легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання, хрипів немає. Границі серця не розширені, аускультативно – тони ритмічні, звучні, ЧСС 142 за хв. Живіт м‘який, не болючий, печінка на 2 см виступає з-під краю реберної дуги. Менінгеальні симптоми відсутні, блювання не має. Випорожнення та сечовипускання без особливостей.

Завдання:

1. Визначте попередній діагноз

2. Чим зумовлена тяжкість загального стану?

3. Тактика ведення хворого.

4. Невідкладні заходи.

Задача 2

Хлопчик 6 міс. Скарги на багаторазове блювання, часті водянисті випорожнення, млявість, сонливість, анорексія. Підвищення температури тіла до 37,8 ⁰С, воду п‘є не охоче. Протягом останніх 8-9 год. сечовипускань не було.

Із анамнезу: хворіє 4 день, коли підвищилась температура до 37,9⁰С, з‘явились часті випорожнення до 7-8 разів на добу, повторне блювання. Випорожнення зеленуватого кольору, з домішками слизу, кислого запаху. Поганий апетит.

Об‘єктивно: загальний стан дитини вкрай тяжкий, адинамія, сонливий. Температура тіла 36,0⁰С. Шкіра блідо-сіра з мармуровим малюнком, холодна на дотик, акроціаноз, риси обличчя загострені, очі запалі, м‘які очні яблука. Велике тім‘ячко контурується, нижче кісток черепа. Дихання поверхневе, 52 за хв. В легенях жорстке дихання. Тони серця ослаблені, виражена брадикардія. ЧСС 154 за хв. Живіт різко здутий, доступний глибокій пальпації, перистальтика знижена. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. М‘язова гіпотонія, гіпорефлексія. Менінгільна симптоматика не має.

Завдання:

1. Встановіть попередній діагноз.

2. Чим зумовлена тяжкість стану?

3. Тактика ведення хворого.

4. Невідкладні заходи.

Задача 3

Дівчинка 1,5 р., скарги на повторне блювоту, часті випорожнення до 10-12 разів, підвищення температури тіла до 39⁰С, млявість, відмову від їжі та рідини.

Анамнез: хворіє 2 дні, раптово підвищилась температура тіла до 39⁰С, з‘явились блювання та часті водянисті випорожнення.

Об‘єктивно: загальний стан дитини тяжкий. Маса тіла – 9800,0 г. Виражена адинамія, сонливість. Риси обличчя загострені, очі запалі. Шкіра блідо-сірого кольору, чиста, суха, тургор тканин знижений. Слизова ротової порожнини суха, яскрава, губи потріскані. Дихання часте, поверхневе. ЧД - 44 за хв. Тони серця ослаблені, тахікардія. ЧСС - 146 за хв. Живіт здутий, доступний пальпації, печінка на 3,5 см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Випорожнення водянисті, зеленуваті, з домішками слизу, неприємного запаху. Протягом останніх 5-6 год. сечовипускань не було. Менінгеальні симптоми відсутні. Спостерігається гіперрефлексія.

Завдання:

1. Визначте попередній діагноз.

2. Чим зумовлено тяжкість стану?

3. Тактика ведення хворого.

4. Невідкладні заходи.

Еталони відповідей до задач

Відповіді на 1 питання:

1. ГРВІ, гіпертермічний синдром.

2. Кишкова інфекція. токсикоз з ексикозом 3 ступеня.

3. Кишкова інфекція. токсикоз з ексикозом 2 ступеня.