ІВХДВ

ІНТЕГРОВАНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРОБ ДИТЯЧОГО ВІКУ - СТРАТЕГІЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ДІТЯМ ВІКОМ ВІД 1 ТИЖНЯ ДО 5 РОКІВ

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку ( ІВХДВ ) - це стратегія зниження рівня смертності та захворюваності дітей найбільш поширеними хворобами, такими як гострі респіраторні інфекції, діарея, кір, порушення харчування, неонатальні інфекції та деякі інші. Дана стратегія включає ряд профілактичних та лікувальних втручань, метою яких є поліпшення практики як у медичних установах, так і вдома .

Введення

У середині 90-х років ХХ століття Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) та Дитячим Фондом ООН ( ЮНІСЕФ ) була розроблена стратегія - Інтегроване ведення хвороб дитячого віку ( ІВХДВ ), яка об'єднує ряд ефективних заходів для запобігання смертності дітей у віці від 1 тижня до 5 років, для зниження частоти і тяжкості захворювань, а також для поліпшення росту і розвитку цих дітей.

Більшість випадків смерті серед дітей у віці до 5 років відбувається через причини, яким можна запобігти шляхом відповідних втручань. Від 70 % до 90 % всіх причин смерті у дітей у віці до 5 років викликані: патологією дихальної системи, найчастіше, пневмонією; діареєю; малярією; кором; ВІЛ- інфекцією, а також неонатальними станами, такими як недоношеність, асфіксія і інфекції. Порушення харчування збільшує ризик смерті від цих захворювань; більше половини випадків смерті до 5 років фіксуються серед дітей з порушенням харчування. Стратегія ІВХДВ, в першу чергу, спрямована на допомогу дітям саме з цією патологією. В даний час стратегію ІВБХВ впровадили понад 100 країн світу, що призвело у них до зниження дитячої смертності та покращенню якості життя дітей.

Стратегія ІВХДВ включає реалістичний і економічно вигідний синдромний підхід до ведення хворих на етапі первинної допомоги, ефективність якого підтверджена методами доказової медицини. Уважна і систематична оцінка найбільш поширених і значущих симптомів і ознак надає достатньо інформації для проведення раціонального, ефективного лікування дітей. Синдромний підхід дає можливість визначити проблему(и) із здоров'ям дитини, тяжкість його стану, порядок надання йому допомоги, з урахуванням реально існуючих можливостей системи охорони здоров'я, а також дозволяє активно залучати членів сім'ї до процесу надання медичної допомоги дитині.

Залежно від віку дитини різні клінічні ознаки і симптоми мають різну ступінь статистичної достовірності, діагностичної чутливості і специфічності. Тому в посібниках ІВХДВ представлені рекомендації з вибору симптомів (ознак) і тактиці ведення хворих для двох вікових категорій: 1) діти віком від 2 місяців до 5 років, 2) немовлята у віці від 1 тижня до 2 місяців.

Керівництва ІВХДВ охоплюють майже всі найбільш часті і значимі причини, з приводу яких батьки хворої дитини звертаються за допомогою в лікувально-профілактичний заклад. Якщо у дитини менш поширене захворювання або у нього хронічна проблема, то, ймовірно, при первинному зверненні з цього приводу його необхідно направити до фахівця або в стаціонар. У посібниках не описується ведення травм, отруєнь або інших видів невідкладної допомоги. Враховуючи, що у багатьох хворих дітей спостерігаються ознаки і симптоми більш ніж одного захворювання, вести таких пацієнтів потрібно інтегровано.

Впровадження стратегії ІВХДВ покращує: навички медичного персоналу з ведення хворих дітей шляхом надання адаптованих до місцевих умов посібників з ІВХДВ та проведення заходів щодо пропаганди їх використання; систему охорони здоров'я, необхідну для ефективного ведення найбільш поширених і соціально значущих хвороб дитячого віку; практику ведення хворих дітей у родині.

У 2009 р. курс ІВХДВ адаптований і почав впроваджуватися в Україні. Навчання стандартному курсу ІВХДВ триває 11 днів. Існує комп'ютерна програма навчання, самостійна робота з якої дозволяє медичним фахівцям навчитися вести основні хвороби дитячого віку з використанням клінічного керівництва ІВХДВ, дає можливість подивитися відеоматеріали і фотографії, виконати необхідні для закріплення знань вправи, а також перевірити свої знання, і при цьому істотно скорочує час навчання (www.icatttraining.org). Питання ІВХДВ включені в типову програму навчання студентів медичних факультетів з дисципліни « Педіатрія. Дитячі інфекції » на 6 курсі (10,5 годин).

Мета роботи - огляд курсу ВООЗ/ЮНІСЕФ «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку», призначений для підготовки студентів медичних факультетів з дисципліни « Педіатрія. Дитячі інфекції».

Алгоритм дій у контексті ІВХДВ

Підхід ІВХДВ заснований на наступному алгоритмі дій: крок 1 - « Оцініть»; крок 2 - «Класифікуйте»; крок 3 - «Визначте лікування (ведення)»; крок 4 - «Лікування дитини або немовляти»; крок 5 - «консультування матері»; крок 6 - «Проведіть наступний огляд». Для того щоб полегшити процес ведення хворих за принципами ІВХДВ, всі кроки ведення захворювань, описані вище, представлені в Буклеті схем ІВХДВ, який є настільним довідковим посібником для медичних працівників первинної ланки.

Крок 1: «Оцініть». Процедура оцінки під час амбулаторно-поліклінічного прийому немовляти або дитини включає кілька важливих етапів, які повинні бути виконані медичним працівником: 1 ) збір анамнезу та спілкування з особами, що доглядають за дитиною; 2 ) перевірка на наявність загальних ознак небезпеки; 3 ) перевірка на наявність основних ознак; 4 ) перевірка статусу харчування; 5 ) оцінка годування дитини; 6 ) перевірка статусу щеплення; 7) оцінка інших проблем. Як вже вказувалося, для оцінки використовують тільки обмежену кількість клінічних ознак, ретельно вибраних на підставі їх чутливості і специфічності, а також з урахуванням реальних умов медичних установ першого рівня: для дітей у віці від 2 місяців до 5 років - кашель або утруднене дихання, діарея, лихоманка, проблеми з вухом; для немовлят у віці від 1 тижня до 2 місяців - бактеріальна інфекція і діарея.

Крок 2: «Класифікуйте». На підставі результатів оцінки, угрупування виявлених симптомів і ознак медичний працівник повинен класифікувати захворювання дитини. Ця класифікація не є діагнозом в традиційному розумінні. Вона дозволяє «сортувати» пацієнтів на рівні надання первинної допомоги, вказує на ступінь тяжкості захворювання і дозволяє визначити тактику подальшого лікування та ведення дитини. Класифікація захворювань в контексті ІВХДВ базується на системі потрійного колірного кодування: «рожевий» означає, що дитину необхідно терміново направити в стаціонар; «жовтий» вказує на необхідність початку амбулаторного лікування, а «зелений» - на необхідність підтримуючого догляду на дому. Якщо у дитини кілька захворювань, кожне з них класифікується за системою потрійного колірного кодування окремо.

Крок 3: « Визначте лікування». Після класифікації всіх наявних захворювань медичний працівник повинен визначити лікування ведення) хворої дитини або немовляти. Якщо класифікація віднесена до категорії «рожевий», до відправки в стаціонар слід дати дитині необхідні препарати. Якщо дитина потребує амбулаторному лікуваннz («жовтий»), то в керівництві представлені рекомендації з ведення та план лікування (з чітко обмеженим переліком основних ліків), які є національним стандартом. Якщо важких станів не виявлено ( «зелений»), слід проконсультувати матір з питань догляду за дитиною вдома.

Крок 4: «Лікування дитини або немовляти». Після визначення порядку ведення і лікування дитини медичний працівник повинен виконати необхідні дії, відповідні виявленим станам. Якщо дитина направляється в стаціонар, йому дають дозу необхідного лікування (попереднє лікування). Якщо дитина потребує амбулаторне лікування, йому дають першу дозу відповідного препарату. У посібниках з ІВХДВ окремо представлені інструкції з лікування при первинному зверненні з приводу певного захворювання і при повторному огляді пацієнта.

Крок 5: «Консультування матері» . Консультування матері (яка доглядає за дитиною) з питань догляду, годування, прийому дитиною ліків і подальшого медичного спостереження є таким же важливим компонентом ведення хворих дітей, як їх медикаментозне лікування. При необхідності лікування дитини вдома, медичний працівник навчає матір давати дитині оральні препарати, як годувати дитину, як давати йому рідини під час лікування, як лікувати місцеву інфекцію на дому, а також обумовлює час подальшого огляду. Медичний працівник також навчає матір розпізнавати симптоми, які вказують на необхідність негайного звернення за медичною допомогою. Слід оцінити практику годування або грудного вигодовування, і, якщо виявлено проблеми, проконсультувати матір. Крім того, необхідно проконсультувати матір з питань її власного здоров'я.

Крок 6: «Здійснюйте подальше спостереження». Деякі діти потребують більш ніж один огляд з приводу даного випадку захворювання. Процес ведення захворювань ІБХДВ допомагає визначити тих дітей, які потребують наступних оглядів. Порядок дій медичного працівника при подальших відвідинах дитини чітко визначений у посібниках ІВХДВ. Під час повторного огляду дитини ще раз оцінюють на предмет нових проблем.

Амбулаторне ведення дітей у віці від 2 місяців до 5 років.

Збір анамнезу та спілкування з матір'ю. Дуже важливо налагодити ефективне спілкування з матір'ю (іншими особами, які доглядають за дитиною). Для того, щоб дізнатися необхідну інформацію про проблеми дитини, ознаки захворювання або порушення харчування, переконати матір прийняти раціональне рішення з догляду та лікування, необхідно застосовувати прийоми ефективного спілкування. Використання таких прийомів є важливою умовою надання якісної медичної допомоги дитині. Уважно вислухайте мати, проявіть зацікавленість, серйозно ставтеся до її слів і проблем дитини. Використовуйте навички несловесного і словесного спілкування. Говоріть зрозумілою для матері мовою. Задавайте питання, вислухайте відповіді на задані питання і заохочуйте мати до продовження розмови. Матері може знадобитися час для того, щоб обміркувати ваше питання і вирішити, чи є у дитини дана клінічна ознака. Задавайте додаткові запитання, якщо мати не впевнена у відповіді.

Загальні ознаки небезпеки необхідно рутинно перевіряти у всіх дітей. У дитини були судоми під час даного захворювання. Судоми, зумовлені лихоманкою, як правило, не небезпечні для здоров'я дитини. Однак слід пам'ятати, що судоми можуть бути обумовлені менінгітом або іншими небезпечними для життя захворюваннями. На рівні первинної допомоги всі діти, у яких були судоми під час даного захворювання, розцінюються як важко хворі.

Дитина в несвідомому або летаргічному стані. Відсутність свідомості вказує, що дитина важко хвора. Летаргічний дитина - це дитина, яка не спить, проте не реагує адекватно на звуки і дотики. Такий стан може бути зумовлене різними, як правило, тяжкими захворюваннями.

Дитина не може пити чи смоктати груди. Причини цього стану можуть бути різними. Можливо, дитина дуже слабка, або не може ковтати. Не слід повністю покладатися на відомості, отримані від матері. Необхідно спостерігати, як мати намагається годувати дитину грудьми або поїти його.

У дитини блювота після прийому будь-якої їжі або пиття. Блювота може бути ознакою цілого ряду важких захворювань. Крім того, наявність блювоти такого характеру призводить до того, що дитина не може приймати ліки або розчини для регідратації.

Якщо у дитини є одна або кілька загальних ознак небезпеки, його необхідно класифікувати як тяжкохворого («рожевий»). Така дитина, як правило, потребує термінового транспортування в стаціонар.

Необхідно швидко оцінити дитини по найбільш важливих причинах важкого захворювання і смертельного результату - гостра респіраторна інфекція, пневмонія, діарея і лихоманка, а також оцінити статус харчування.

Перед відправкою в стаціонар дитині потрібно дати першу дозу необхідного препарату (наприклад , антибіотик), а матері - рекомендації по її діям під час транспортування (наприклад, давати дитині дрібно і часто сольовий розчин для оральної регідратації або годувати дитину грудьми).

Оцінка і класифікація основних симптомів і визначення тактики лікування при первинному огляді. Після перевірки на наявність загальних ознак небезпеки медичний працівник повинен оцінити дитину на наявність основних симптомів. У базових клінічних посібниках ІВХДВ наведено чотири наступних симптоми: 1 ) кашель або утруднене дихання; 2 ) діарея; 3 ) лихоманка; 4 ) проблеми з вухом. Перші три симптоми включені, оскільки вони часто призводять до смертельного результату. Проблеми з вухом включені, оскільки вони вважаються однією з основних причин дитячої інвалідності в країнах з низьким і середнім рівнем достатку.

Кашель або утруднене дихання може бути проявом пневмонії або важкої респіраторної інфекції. Після перевірки на наявність ознак небезпеки необхідно запитати матір, чи є у дитини кашель або утруднення дихання; якщо є, то як довго у дитини спостерігається цей симптом. Для оцінки хворої дитини з кашлем або утрудненим диханням використовуються наступні клінічні ознаки: 1 ) частота дихання; 2 ) втягнення нижнього краю грудної клітки; 3 ) стридор; 4 ) астмоідне дихання. Всі ці ознаки потрібно оцінювати, коли дитина перебуває в стані спокою.

Прискорене дихання (від 2 до 12 міс. - 50 і більше в 1 хв , від 12 міс. до 5 років - 40 і більше) - найчутливіша і специфічна ознака для виявлення пневмонії. Втягнення нижнього краю грудної клітки є важливою ознакою важкої пневмонії. Однак слід пам'ятати, що збуджений стан, закладений ніс або смоктання грудей можуть викликати тимчасове втягнення грудної клітини. Стридор - це хриплячий звук при вдиху дитини. Діти зі стридором в спокої схильні до підвищеного ризику обструкції і повинні бути направлені до стаціонару. Поява стридора тільки при плачі або порушенні не є причиною направлення дитини в стаціонар. Астмоідний звук виникає на видиху, частіше обумовлений бронхіальною астмою. Якщо у дитини є астмоідний звук на видиху, про наявність чи відсутність прискореного дихання судять після проведення тесту за допомогою швидкодіючого бронхолітика (якщо можливо). На етапі первинної допомоги не робляться відмінності між дітьми з бронхіолітом і з пневмонією.

Грунтуючись на поєднанні перерахованих вище ознак, захворювання дітей з кашлем або утрудненим диханням можна класифікувати за трьома категоріями:

1 . ВАЖКА ПНЕВМОНІЯ АБО ДУЖЕ ВАЖКЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ( «рожевий» ) - у дитини є будь-яка загальна ознака небезпеки або втягнення нижньої стінки грудної клітини, або стридор у спокої; найімовірніше, дитина має бактеріальну інфекцію, небезпечну для життя; необхідно ввести першу дозу антибактеріального препарату і терміново направити в стаціонар.

2 . ПНЕВМОНІЯ ( «жовтий» ) - у дитини спостерігається прискорене дихання; він потребує амбулаторне лікування антибактеріальним препаратом через високу ймовірність бактеріальної пневмонії; при астмоідному диханні застосовують аерозольний бронхолітик протягом 5 днів; призначають препарати, що пом'якшують кашель; наступний огляд - через 2 дні; якщо у дитини кашель не припиняється більше 3 тижнів необхідно, виключити туберкульоз, бронхіальну астму або іншу проблему (при необхідності, в умовах стаціонару).

3 . КАШЕЛЬ АБО ЗАСТУДА ( «зелений» ) - дитина, у якої немає дуже важкого захворювання або пневмонії; вона не потребує лікування антибактеріальним препаратом, потрібно призначити безпечний засіб для полегшення кашлю, одужання - через 1 або 2 тижні; наступний огляд - через 5 днів; якщо у дитини кашель не припиняється більше 3 тижнів, необхідно виключити туберкульоз, бронхіальну астму або іншу проблему (при необхідності, в умовах стаціонару).

4 . Діарея є наступним симптомом, який необхідно рутинно перевіряти у кожної дитини, яка звернулася за допомогою. Дитина з діареєю може страждати від наступних 3 потенційно смертельно небезпечних захворювань: 1 ) гострої водянистої діареї (включаючи холеру), 2) дизентерії (кривавої діареї), 3) затяжної діареї (триваючої більше 14 днів). Всіх дітей з діареєю необхідно оцінити по: а ) ознаками зневоднення; б) тривалості діареї; в ) наявності крові в калі. Для визначення ступеня зневоднення використовується кілька клінічних ознак: 1 ) загальний стан дитини - залежно від ступеня зневоднення дитина з діареєю може бути летаргічною/без свідомості або неспокійною/дратівливою (діти, яких ніяк не можна заспокоїти), 2) запалі очі - менш надійна ознака зневоднення, так як у дитини з важким порушенням харчування і видимим виснаженням очі можуть постійно виглядати запалими; 3 ) реакція дитини, коли йому пропонують пити, - не може пити (не може набирати рідину в рот і ковтати її), п'є погано (потребує сторонньої допомоги), може ковтати рідину тільки, якщо її вводять в рот, п'є з жадібністю (явно хоче пити), 4) еластичність шкіри (тест шкірної складки) - після відпускання, шкірна складка розправляється дуже повільно (більше 2 секунд), повільно (складка зберігається протягом короткого миті) або негайно; у дитини з маразмом (важке порушення харчування) шкірна складка може розправлятися повільно, навіть якщо у дитини немає зневоднення; у дитини із зайвою вагою або з набряком шкірна складка може розправлятися негайно, навіть якщо дитина зневоднена.

Після оцінки дитини за ступенем зневоднення потрібно з'ясувати, як довго триває діарея і чи є кров в стільці. Це дозволить виявити дітей з затяжною діареєю і дизентерію.

Грунтуючись на поєднанні наведених вище клінічних ознак, захворювання з діареєю можна класифікувати за наступними категоріями:

1 . ВАЖКЕ ЗНЕВОДНЕННЯ ( «рожевий» ) - у дитини є 2 з перерахованих ознак: летаргічна/ без свідомості, запалі очі, не може пити, шкірна складка розправляється дуже повільно; дефіцит рідини більше 10%; потрібно негайно почати введення рідини внутрішньовенно, через зонд або в рот малими порціями (оральна регідратація) і терміново направити в стаціонар.

2 . ПОМІРНЕ ЗНЕВОДНЕННЯ ( «жовтий» ) - у дитини є 2 з перерахованих ознак: неспокійна/ дратівлива, запалі очі, жадібно п'є, шкірна складка розправляється повільно; дефіцит рідини більше 5-10 %; дитина потребує оральної регідратації та амбулаторне лікування; наступний огляд - через 5 днів при відсутності поліпшення.

3 . БЕЗ ЗНЕВОДНЕННЯ ( «зелений» ) - у дитини недостатньо ознак , щоб класифікувати важке або помірне зневоднення ; дефіцит рідини не перевищує 5 % , дитині необхідно давати більше рідини , ніж звичайно; наступний огляд - через 5 днів при відсутності поліпшення .

Не слід рутинно призначати антибактеріальні препарати для лікування діареї, так як в більшості випадків збудники до них нечутливі. Протидіарейні засоби, включаючи противомоторні препарати (наприклад, лоперамід та ін), абсорбенти (наприклад, каолін та ін), живі бактеріальні культури (наприклад, Lactobacillus тощо) і вугілля ніколи не слід давати дітям віком до 5 років.

Затяжна діарея - це епізод діареї, з кров'ю в стільці або без неї , який почався як гостре захворювання і триває протягом 14 днів і більше; часто супроводжується втратою ваги і іншими інфекціями; становить 15 % всіх епізодів діареї, обумовлює 30-50 % смертельних випадків від діареї; майже ніколи не зустрічається на винятковому грудному вигодовуванні. Захворювання всіх дітей, у яких діарея триває протягом 14 днів або більше, необхідно класифікувати, грунтуючись на наявності або відсутності зневоднення:

4 . ВАЖКА ЗАТЯЖНА ДІАРЕЯ ( «рожевий» ) - у дитини є будь-який ступінь зневоднення, їй необхідно почати лікування зневоднення і направити в стаціонар.

5 . ЗАТЯЖНА ДІАРЕЯ ( «жовтий» ) - у дитини немає ознак зневоднення, ведуть амбулаторно, дають рекомендації з харчування, призначають полівітаміни та цинк на 14 днів; наступний огляд - через 5 днів. Якщо є кров в стільці, дитину класифікують :

6 . ДИЗЕНТЕРІЯ ( «жовтий» ) - у дитини діарея з кров'ю, що є ознакою інвазивної кишкової інфекції, яка складає близько 10 % всіх епізодів діареї у дітей віком до 5 років, викликає до 15% усіх смертельних випадків при діареї; особливо важко протікає при порушенні харчування; дитині негайно призначають антибактеріальний препарат, ефективний проти Shigella; наступний огляд - через 2 дні.

Лихоманка - температура в пахвовій западині вище 37,5 ° С ( ректальна - вище 38,0 ° С) - може бути викликана як неважкими інфекціями, так і інфекціями, загрозливими для життя дитини, зокрема , малярією , менінгітом , черевним тифом , кором і ін.

Дитину з лихоманкою необхідно оцінити за такими ознаками: 1 ) ригідність потиличних м'язів - може бути ознакою менінгіту або іншого дуже важкого фебрильного захворювання; 2 ) ризик зараження малярією та іншими ендемічними інфекціями ( окремі рекомендації для країн і районів з різним ступенем ризику зараження) ; 3 ) нежить - лихоманка, найімовірніше, викликана застудою ; 4 ) тривалість лихоманки - при вірусних інфекціях лихоманка проходить через кілька днів, лихоманка протягом більше 5 днів вказує на наявність більш тяжкого захворювання (наприклад, черевного тифу), 5) кір, як поточна інфекція (лихоманка, генералізований висип , почервоніння очей , нежить чи кашель ) , так і недавня інфекція ( в останні 3 місяці) , дає високий ризик виникнення ускладнень зі смертельним результатом ( пневмонія - 67 % , діарея - 25 % , коровий енцефаліт ) , інвалідності (сліпота , тяжке порушення харчування , бронхоектази , неврологічна дисфункція ) .

Перед тим, як класифікувати захворювання дітей з лихоманкою, потрібно перевірити наявність очевидних причин лихоманки ( біль у вусі, опік, абсцес тощо ) :

1 . ДУЖЕ ВАЖКЕ ФЕБРИЛЬНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ( «рожевий» ) - у дитини є будь-яка загальна ознака небезпеки і ригідність потиличних м'язів ; необхідно ввести першу дозу антибактеріального препарату , провести профілактику гіпоглікемії , при температурі тіла 38,5 ° С і вище дати одну дозу парацетамолу і терміново направити в стаціонар.

2 . МОЖЛИВА БАКТЕРІАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ ( «жовтий» ) - у дитини немає загальних ознак небезпеки і ригідності потиличних м'язів , в місцевості проживання немає ризику малярії , немає очевидних причин лихоманки ( наприклад, немає пневмонії , інфекції вуха або запалення горла) , але передбачається її бактеріальний характер ; необхідно призначити антибактеріальний препарат і при температурі тіла 38,5 ° С і вище дати одну дозу парацетамолу ; якщо лихоманка щодня триває більше 5 днів , дитину необхідно направити в стаціонар для додаткової оцінки .

3 . ЛИХОМАНКА ( «зелений» ) - у дитини немає загальних ознак небезпеки і ригідності потиличних м'язів , а в місцевості проживання немає ризику малярії ; необхідно при температурі тіла 38,5 ° С і вище дати одну дозу парацетамолу , проінформувати мати про стани , що вимагають негайного повторного звернення; повторний огляд - через 2 дні; якщо лихоманка триває більше 7 днів , дитину необхідно направити в стаціонар для додаткової оцінки .

При виявленні ознак поточного або недавно перенесеного кору (протягом останніх 3 місяців) захворювання дітей можна класифікувати :

1 . ВАЖКИЙ КІР З УСКЛАДНЕННЯМИ ( «рожевий» ) - у дитини є будь-яка загальна ознака небезпеки або важкий стоматит з глибокими і обширними виразками в роті або важке помутніння рогівки ; необхідно дати лікувальну дозу вітаміну А , першу дозу антибактеріального препарату , при ураженні очей місцево тетрациклінову мазь і терміново направити в стаціонар.

2 . КІР З УСКЛАДНЕННЯМИ У ВИГЛЯДІ УРАЖЕННЯ ОЧЕЙ АБО ПОРОЖНИНИ РОТА ( «жовтий» ) - у дитини є гнійний кон'юнктивіт або виразки в порожнині рота; необхідно дати лікувальну дозу вітаміну А , при ураженні очей лікувати амбулаторно місцево тетрацикліновою маззю , обробити виразки в порожнині рота генціанвіолетом ; повторний огляд - через 2 дні.

3 . КІР ( «зелений» ) - у дитини немає ознак ускладнень; необхідно дати лікувальну дозу вітаміну А.

Проблеми з вухом необхідно перевірити у всіх дітей , які звернулися за допомогою. У дитини може бути інфекція вуха. Якщо неможливо провести отоскопію, оцінюють такі клінічні ознаки: 1 ) хвороблива припухлість за вухом - ознака інфекції соскоподібного відростка , мастоїдит , частіше однобічний процес , 2) біль у вусі - рання ознака гострого отиту, проявляється дратівливістю , потиранням вуха; 3 ) гнійні виділення з вуха , потрібно уточнити їх тривалість . Грунтуючись на наведені вище клінічні ознаки , захворювання дитини можна класифікувати :

1 . МАСТОІДИТ ( «рожевий» ) - у дитини хвороблива припухлість соскоподібного відростка; необхідно дати першу дозу антибактеріального препарату , одну дозу парацетамолу і терміново направити в стаціонар.

2 . ГОСТРА ІНФЕКЦІЯ ВУХА ( «жовтий» ) - у дитини є біль у вусі або гнійні виділеннями з вуха протягом менше 14 днів ; необхідно призначити антибактеріальний препарат на 5 днів , при болю дати парацетамол , сушити вухо турундою ; повторний огляд - через 5 днів .

3 . ХРОНІЧНІ ІНФЕКЦІЇ ВУХА ( «жовтий» ) - у дитини є гнійні виділення з вуха протягом 14 днів і більше ; необхідно сушити вухо турундою, місцеве лікування вушними краплями протягом 2 тижнів ; повторний огляд - через 5 днів.

4 . НЕМАЄ ІНФЕКЦІЇ ВУХА ( «зелений» ) - у дитини немає ознак інфекції вуха , не потребує ніякого спеціального лікування.

Перевірка статусу харчування у хворих дітей проводиться для того , щоб виявити : 1 ) тяжке порушення харчування; 2 ) дітей з недостатнім зростанням внаслідок незбалансованого раціону харчування і повторюваних епізодів інфекції ( зупинка зростання ), 3) анемію.

Крім ваги для даного віку у дитини оцінюють такі клінічні ознаки: 1 ) видиме тяжке виснаження ( маразм ) - важке схуднення плечей ( у віці 6 місяців і старше окружність плеча менше 110 мм) , сідниць і ніг, з явно виступаючими ребрами , 2) набряк обох стоп може бути як в результаті квашіоркору , так і інших захворювань ; 3 ) блідість долонь - дозволяє виявити важку анемію , але специфічність лабораторного тесту для діагностики анемії вище.

Грунтуючись на наведених вище клінічних ознаках , захворювання дитини можна класифікувати :

1 . ВАЖКЕ ПОРУШЕННЯ ХАРЧУВАННЯ або важка анемія ( «рожевий» ) - у дитини є видиме тяжке виснаження , або набряки обох стоп , або важка блідість долонь ; у зв'язку з високим ризиком смерті необхідно терміново направити в стаціонар.

2 . ДУЖЕ НИЗЬКА ВАГА (для віку ) або АНЕМІЯ ( «жовтий» ) - у дитини виявлені зміни ваги (оцінка за стандартними таблицями чи шкалами ) , або рівня гемоглобіну , або є помірна блідість долонь ; при дуже низькій вазі необхідно оцінити годування дитини і проконсультувати матір з цих питань , повторний огляд - через 30 днів, при анемії необхідно дати оральний препарат заліза , повторний огляд - через 14 днів ; кожні 4-6 місяців рекомендується проводити дитині дегельмінтизацію за допомогою мебендазолу .

3 . НІ ДУЖЕ низької ваги чи НІ АНЕМІЇ ( «зелений» ) - у дитини віком до 2 років оцінюють годування і консультують мати з питань годівлі .