СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З НЕОНАТОЛОГІЇ

(Для студентів 5-го курсу)

Метою написання історії хвороби на V курсі є закріплення знань, отриманих студентами під час вивчення модулю 3 «Неонатологія».

Згідно з офіційним документом, ведення якого передбачено у відділенні новонародженого, доцільно змінити назву «історія хвороби» на «історія розвитку новонародженого».

Схема історії розвитку новонародженого на V курсі складається з наступних розділів:

1. Паспортна частина.

2. Анамнез життя (акушерсько-гінекологічний анамнез матері, родинний та соціальний анамнез, антенатальний та інтранатальний анамнез, стан дитини при народженні, вигодовування, щеплення).

3. Анамнез захворювання.

4. Дані об’єктивного обстеження хворого.

5. Попередній діагноз та його обґрунтування.

6. План обстеження хворого.

7. Результати обстеження.

8. Диференційний діагноз.

9. Клінічний діагноз та його обґрунтування.

10. Етіологія та патогенез.

11. Лікування.

12. Щоденники.

13. Епікриз, прогноз, рекомендації.

14. Використана література.

ЗРАЗОК ОФОРМЛЕННЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТКА ІСТОРІЇ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Назва навчального закладу (повністю)

Назва кафедри (повністю)

Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П.)

Викладач групи (посада, П.І.П.)

Історія розвитку новонародженого матері

________________________________________

/прізвище, ім'я, по батькові матері/

Клінічний діагноз:

Основний______________________________________

Ускладнення ___________________________________

Супутні захворювання___________________________

Куратор студент____ курсу ______групи

__________________________факультету

____________________________________

(П.І.П. студента)

Дата курації _______________________

I . Паспортна частина

П. І. П. матері_________________________________

Вік матері ____________________________________

Ким працює___________________________________

Домашня адреса_______________________________

Дата та година народження______________________

2. Анамнез життя

АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Перебіг попередніх вагітностей та пологів. Наявність невиношування, абортів, викиднів, мертвонароджень в анамнезі. Наявність вад розвитку та інших захворювань у дітей. Причина смерті у випадку неонатальної смертності.

Гострі та хронічні гінекологічні захворювання (оофорит, ендоцервіцит, кольпіт, вульвовагініт, фіброміома та інші).

Безпліддя. Екстракорпоральне запліднення.

РОДИННИЙ ТА СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Вік і стан здоров’я членів сім’ї.

Спадкові захворювання у родині.

Освіта.

Шкiдливi звички.

АНТЕНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (перебіг даної вагітності)

Наявність ускладнень вагітності з вказуванням терміну їх виникнення: загроза переривання вагітності, гестоз, фето-плацентарна недостатність, резус- або АВО-сенсибілізація, багатоводдя або маловоддя).

Екстрагенітальні захворювання: анемія, захворювання серцево-судинної, сечовидільної, нервової системи, ШКТ, ендокринопатії.

Перинатальні інфекції: туберкульоз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна, герпетична інфекція, хламідіоз та інші. Гострі інфекційні захворювання або загострення латентної інфекції, особливо урогенітальної системи. Бактеріальний вагіноз. Гіпертермія під час вагітності. Обстеження на наявність TORCH – інфекції (ІФА, ПЛР).

Фармакотерапія під час вагітності.

У випадку передчасних пологів вказують чи проводилась жінці профілактика РДС стероїдами або мукосольваном.

Результати пренатальної діагностики спадкової та вродженої патології.

ІНТРАНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Термін та характер пологів. При кесарському розтині вказують показання. Тривалість І, ІІ періоду пологів та безводного проміжку, характер та кількість навколоплідних вод.

Особливості перебігу пологів – наявність аномалій пологової діяльності та стимуляція пологів (первинна чи вторинна слабкість пологової діяльності, затяжні, стрімкі пологи, застосування окситоцину, вакуум-ектрактора, акушерських щипців вихідних чи порожнинних тощо), відшарування плаценти (об’єм крововтрати).

Передлягання. Наявність обкручування пуповиною.

СТАН ДИТИНИ ПРИ НАРОДЖЕННІ

Доношена чи недоношена дитина, її стать.

Маса та зріст (відповідність гестаційному віку за перцентильними таблицями).

Окіл голови та грудної клітки (відповідність гестаційному віку).

Оцінка за шкалою Апгар.

Первинна реанімація (санація, інгаляція кисню, ШВЛ мішком Амбу, інтубація трахеї).

Оцiнка за шкалою Доунса або Сільвермана (у випадку респіраторного дистресу у доношених або недоношених дітей ).

Первинне заключення.

ВИГОДОВУВАННЯ

Засіб ентерального годування (грудьми, з чашечки, через зонд).

Термін прикладання до грудей матері. Достатність лактації.

Суміш, яку використовують у випадку гіпогалактії у матері.

Розрахунок харчування.

Режим вигодовування.

ЩЕПЛЕННЯ (термін)

Вакцинація проти гепатиту В.

Вакцинація проти туберкульозу.