Пієлонефрит

Визначення. Пієлонефрит – це загальне захворювання організму з перважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.

Етіологія:

• кишечна паличка (54,2%);

• протей (4,5%);

• ентерококи (8,7%);

• клебсієла (5%);

• стафілокок (4,3%);

• ентеробактер, епідермальні стафілококи, гриби роду Candida – при хронічному пієлонефриті.

Рідше – мікоплазми, уреаплазми та хламідії.

Збудниками можуть бути L-форми бактерій та бактерії, що втратили свою клітинну оболонку і мають підвищену осмотичну лабільність, які довго можуть знаходитися в нирковій тканині та перетворюватися в бактерії.

Фактори ризику:

• жіноча стать;

• певні антигени HLA (А10,В7,В8);

• повільний тип реакції ацетилювання;

• спадкова обтяженість;

• нефропатії у матері під час вагітності;

• дизембріогенез нирок;

• порушення уродинаміки (міхурно-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);

• метаболічні та гемодинамічні розлади;

• імунодефіцитні стани.

Класифікація пієлонефриту (М.Я. Студенікін та співав., 1980).

За формами:

• Первинний П– розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій (тобто хвороба розвивається в початково здоровому організмі).

• Вторинний П – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемо- та/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).

В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів:

• Гострий П – характеризується активною стадією хвороби і зворотнім розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією на протязі 6 міс. від початку хвороби.

• Хронічний П – тривалість довше 6 міс від його початку або при наявності не менше 2-х рецидивів за цей період

3. Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія, бактеріурія та ін.) та клінічними симптомами (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);

4. Латентний – тільки сечовий синдром різного ступеню вираженості.

За активністю:

• активна стадія;

• часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;

• повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.

За функціональним станом нирок:

• без порушення функції нирок;

• з порушенням нирок;

• хронічна ниркова недостатність.

Патогенез

Шляхи проникнення мікроорганізмів:

• висхідний;

• гематогенний або лімфогенний (рідше).

Блок – каскадна гіпотеза патогенезу П (В.Г. Чоботарьова та В.Г. Майданника в 1988 р.). згідно цій теорії, патогенез П можна представити як неконтрольований імунологічни процес (блок), який відбувається на будь-якому етапі нормальної ( ) відповіді.

2 стадії: 1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і супероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, гемокоагуляція; інтенсифікуються процеси пер оксидації ліпідів.

2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстиція нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно- нирки при хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.

Клініка.

У хворих на пієлонефрит спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:

погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, головний біль. Симптоми, що характерні для пієлонефриту – інтоксикація, підвищення температури тіла вище 39°С («безпричинна гіпертермія»), біль в поперековій ділянці, в животі, болючість в костовертебральному кутку при пальпації і позитивний симптом Пастернацького.

Діагностичні критерії:

• виражені симптоми загальної інтоксикації;

• лихоманка часто вище 38°С, нерідко „безпричинна”,

• біль в поперековій ділянці, в животі, може бути „гострий живіт”;

• позитивний симптом Пастернацького;

• лейкоцитурія (більше 50% нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри;

• бактеріурія – більше 10⁵ мікробних тіл в 1 мл сечі;

• протеїнурія менше 1 г/л;

• іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;

• лейкоцитоз більше 9·10⁹/л, зрушення вліво, ШОЕ понад 15 мм/год;

• зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження відносної густини сечі;

• дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, термографії тощо.

Диференціальна діагностика.

Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекція нижніх сечових шляхів, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.

Лікування

В усіх випадках необхідна госпіталізація, ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії захворювання при наявності лихоманки та больового синдрому. В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних порушень (оксалурії, ураторії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючи дієт.

Етіотропна та патогенетична терапія.

• Антибіотики

• Група пеніцилінів

Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, ампицілін, оксацилін, азлоцилін, карбеніцилін, піперацилін тощо.

• Препарати, інгібітори бета-лактилоз, що містять амоксицилін з клавулоновою кислотою, ампіцилін з сульбактамом.

• Цефалоспорини І-ІV генерації (оральні та перентеральні).

• Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін.

• Карбопенеми – іміпенем, меропенем (препарати резерву).

При використанні аміноглікозидів необхідно пам’ятати, що факторами ризику їх нефротоксичності є тривалість їх призначення більше 11 днів, максимальні концентрації вище 10 мкг/мл, поєднання з цефалоспоринами, наявність захворювань печінки, високі показники креатиніну. Аміноглікозиди (бруламіцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів (не більше) в добовій дозі 2-5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу.

• Уросептики

Після курсу антибіотиків антибактеріальну лікування продовжують уроантисептиками.

Використовують препарати наліксидинової кислоти (невіграмон, неграм). Їх призначають дітям тільки після 2-х років, їх не можна поєднувати з нітрофуранами, так як вони антагоністи. Курс препаратів налідиксинової кислоти 7-10 днів.

Використовують також грам урин (похідне оксолінієвої кислоти); піпемідинова кислота

(палін, пімідель); нітроксолін (5-НОК).

Нітрофурани (нутрофлорунтоїн; фурагін) - 4-5 мг/кг маси тіла на добу ділять на 4 прийоми після їжі, курс 7-14 днів.

Препарат резерву – офлоксацин (торивід) призначається тільки при неефективності інших уроантисептиків.

Сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметаксазол) рекомендується тільки в якості засобів протирецидивного лікування при латентному перебігу пієлонефриту і відсутності обструкції о органах сечової системи.

При максимальній активності запального процесу використовують поєднання антибіотиків і уроантисептиків.

Для посилення ефекту антибактеріальної терапії слід призначати їх в комбінації з не стероїдними протизапальними засобами: ортофен, вольт арен, пиримідант, сургам.

З метою пригнічення реакцій вільнорадикального окислення призначають антиоксиданти: унітіол, токоферола ацетат, галаскорбін. Для покращення мікроциркуляції та кровообігу в нирках - трентал, цинаризін стугерон.

Імуномодулятори: тимоген (тималін, тактивін), левам ізол (протипоказаний при лейко- та лімфопенії).

Стабілізатори мембран - рибоксин, фосфаден.

В перший тиждень захворювання в комплексному лікуванні рекомендуються швидко діючі діуретини (фуросемід, лазикс, верошпірон).

При наявності ознак склерозування паренхіми нирок в комплекс лікування включають препарати з антисклеротичною дією: делагіл, хлорохін.

Після ліквідації ознак активності запального процесу в нирках рекомендується фітотерапія: звіробій, кропива, кукурудзяні рильця, листя толокнянки, плоди шипшини, корінь солодки, листя шалфею, квіти ромашки.

Диспансерне спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 3 роки; при хронічному – при стійкій ремісії не менше 5 років, а у випадку рецидивів – до переводу дитини під нагляд терапевта. Огляд дитини: перший рік після загострення – 1 раз в місяць, далі при відсутності загострень – 1 раз на 3 місяці. Аналізи та посів сечі після гострого періоду проводять: перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при будь-якій інтеркурентній інфекції.

Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зіскоб на яйця гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.