Оценка бригады и ее работы

А. Бригада:

• мы ясно понимаем задачи, цели и назначение бригады;

• как бригада, мы знаем: что и как мы будем делать;

• мы сотрудничаем и работаем совместно друг с другом;

• цели бригады для нас важней, чем индивидуальные цели каждого;

• роль лидера бригады переходит от одного члена к другому;

• собрания бригады отлично посещаются, они действенны и полезны;

• если в бригаде возникает конфликт, он используется конструктивно;

• члены бригады хорошо понимают друг друга;

• члены бригады проводят все свое время вместе;

• бригада оценивает свою работу и следит за ее качеством;

• члены бригады терпимы друг к другу;

• члены бригады доверяют друг другу.

В. Члены бригады:

• мне нравится быть членом этой бригады;

• я чувствую, что работа в этой бригаде поможет мне приобрести навыки, работать лучше;

• если я буду хорошим членом этой бригады, это улучшит перспективу моей последующей карьеры;

• я максимально использую свои функциональные навыки и навыки работы с людьми;

• сотрудничество с другими членами бригады — это необхидимость;

• моя работа в бригаде помогает ей выполнить ее задачу;

• я очень стараюсь работать вместе с другими членами бригады так, чтобы конфликт приводил к росту;

• цели бригады для меня важнее, чем мои собственные;

• я доверяю другим членам бригады;

• я стараюсь общаться с другими членами бригады так, что и все было ясно и наше общение было эффективно.

В практическом воплощении работа психиатрической бригады может заключаться в еженедельных или ежедневных собраниях и рабочих встречах, на которых обсуждаются первоначальные клинический и социальный диагнозы, проблемы пациентов в процессе лечения, планы реабилитации, эффективность про­водимых мероприятий. Составляются индивидуальные расписа­ния встреч с клиентами и членами их семей, обсуждаются успе­хи и неудачи, перспективы реабилитационной работы. Важно предоставить слово или право на проведение отдельной встречи каждому специалисту, принимающему участие в бригадном методе.

По некоторым оценкам, внедрение многопрофильной брига­ды наряду с созданием терапевтического сообщества и другими методами позволяет снизить объем фармакотерапии на 30 — 40 %, а также уменьшить число повторных госпитализаций и обраще­ний за психиатрической помощью. Бригадный метод позволяет также легче решать задачи окончательного статусного восстанов­ления пациентом.

6.6. Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба

Открытие социальной психиатрии, поворот к общественному обсуждению проблем психического здоровья считаются без пре­увеличения третьей революцией в истории психиатрии. Первая случилась после средневекового реакционного периода, когда су­масшествие стало признаваться болезнью, а не результатом количества. Вторым революционным открытием был психоанализ З.Фрейда (начало XX в.). Наконец, общественная психиатрия из­менила не только психиатрическую науку и практику, но и орга­низацию социальных отношений. Развитие внебольничных форм помощи позволило отказаться от изоляции, а частично и от маргинализации психически больных людей. Поэтому к концу XX в. Интеграционные практики, помогающие больному вернуться в Общество, способное принять его, развились настолько, что стали серьезной альтернативой узкомедицинскому подходу.

Психиатрия сегодня все более ориентируется на превентивный Компонент, при этом терминологический концепт психической болезни уступил место определениям психического здоровья, а центры психического здоровья в ряде стран заменили психиатри­ческие лечебницы. Кроме того, социальная психиатрия построена на приоритете реабилитации, и в практической деятельности все заметнее попытки, направленные на развитие внебольничных возможностей, создание социально ориентированных служб и использование ресурсов местных сообществ.

Как упоминалось ранее, деинституциализация — это своеоб­разная философия и идеология, проповедующая, с одной стороны, отказ от госпитализации в тех случаях, когда это возможно, а с другой стороны, сопутствующий процесс развития альтернативных служб в сообществе. Если человек может получить помощь в дневном стационаре, а не в переполненной лечебнице, если существуют кризисные центры, центры внебольничного ухода, социальные общежития, дома семейного ухода, реабилитацион­ные программы и другие возможности лечения, то естественно, что восстановление больного и возвращение его в прежнее состо­яние произойдет быстрее, чем при госпитализации. Аргументом в пользу внебольничного лечения является и тот факт, что стоимость госпитального содержания выше, чем дневной реабилитации, в некоторых странах на 70 %.

Масштаб и эффект деинституциализации показывает статис­тика: в США в 1955 г. в стационарах и интернатах пребывало 559 тыс. пациентов, а в 1992 г. *- 72 тыс., т.е. в 8 раз меньше. Между тем отказ от госпитальных форм лечения не всегда проводился с со­блюдением принципов деинституциализации. Например, в Сое­диненных Штатах Америки реформа была проведена «сверху» че­рез закрытие больниц, распродажу имущества, высвобождение персонала, формальное перемещение больных из стационара и домашние условия. По большому счету в первые годы реформа не означала реинтеграции и напоминала скорее дегоспитализацию, но не деинституциализацию. В Италии, где, по свидетельству Ш. Рамон, произошла более соответствующая деинституциализации перестройка здравоохранения, изменения затронули атмосферу и лечебницах, а закрытие больниц не сопровождалось увольнением сотрудников, которые переходили в центры психического здоровья, в бригады для работы по месту жительства или создавали новые профессиональные группы. В таких условиях менялась и роль пациентов, которые становились потребителями или пользователями нового типа услуг и активизировались в восстановлении утраченных и приобретении новых способностей.

Центры психического здоровья в том виде, в котором они функционируют в Голландии, выполняют координационные функции в местном сообществе. Они оказывают помощь: 1) людям выписывающимся из психиатрической лечебницы; 2) людям потерявшим душевное равновесие, но не нуждающимся в госпитализации; 3) людям, присланным в центр другими специалистами, включая полицию; 4) пациентам, пережившим психологическую травму, которые нуждаются в помощи без немедленной госпитализации. Основными принципами голландских центров психического здоровья являются следующие:

• врачи, желающие госпитализировать пациентов вследствие психических трудностей или умственных нарушений, должны ни лучить согласие от центра, который будет сопровождать случай пациента;

• при помещении пациента в больницу один из психиатром из центра регулярно беседует с доктором больницы в течение лечения, затем центр прилагает все возможные усилия, чтобы ресоциализировать бывшего пациента;

• центр содействует оказанию помощи людям, не нуждающимся в госпитализации;

• если человек с психическими нарушениями попадает в поли­цию, власти должны вызвать психиатра из центра;

• основываясь на психосоциальных принципах, служба обес­печивает общую помощь в решении домашних и финансовых про­блем, трудностей в получении работы, проблем в проведении сво­бодного времени;

• центр располагает ресурсной базой, содержащей сведения о гостиницах, пансионах и других типах проживания для тех паци­ентов, которые не могут вернуться в семью, о резервных рабочих местах для тех, кто не может работать на обычной работе, и о социальных клубах для тех, кто не может провести свободное вре­мя без внешнего руководства.

Деинституциализация не означает исчезновение стационаров и интернатов для душевнобольных. Речь идет лишь о том, чтобы обеспечить в них должный уровень обслуживания пациентов и стараться избегать практик помещения в крупные стационары Людей с любым типом хронических нарушений. Из основного звена психиатрические лечебницы должны превратиться во вспомога­тельное, что свидетельствует об окончании «эры психбольниц».

В России общественно ориентированная психиатрическая служба или служба с опорой на сообщество становится наиболее акту­альным требованием социальной психиатрии и общества в целом. В современной ситуации можно выделить несколько тенденций. Во-первых, потребность во внебольничных формах помощи в российских регионах все больше возрастает в противоположность стационарному лечению. Сегодня пустуют многие тысячи больничных коек, особенно в крупных клиниках, которые составляют более 40 % всех больниц. Для сравнения, в Италии и некоторых других европейских странах на 1000 человек предусмотрено 0,1 — 0,З места в психиатрических стационарах, а в России, по данным И.Я.Гуровича, — 1,2 места. Вместе с тем сокращение числа больничных мест не должно осуществляться без соответствующего развития служб непосредственно в социальной среде.

Во-вторых, психиатрическая помощь, ориентированная на сообщество, предполагает отказ от обособленности и централизации служб. В настоящее время психиатрические учреждения актив­но ищут сотрудничества с другими медицинскими службами, психотерапевтическими кабинетами, центрами социального обслуживания, разнообразными реабилитационными службами, учрежде­ниями образования, жилищными органами, работодателями.

В-третьих, общественно-психиатрическая служба приближается к населению, ориентируясь на жителей определенной территории или сообщество. В идеальном варианте каждый район дол­жен иметь общественный центр психического здоровья, предла­гающий несколько видов профилактической, терапевтической и реабилитационной помощи. Реструктуризация особенно необхо­дима в случаях диспансерных учреждений, ведь в некоторых реги­онах один диспансер обслуживает 1 млн. человек. Необходимо бо­лее интенсивное введение бригадного метода в форме патронирования или экстренного обслуживания. Непосредственная работа с людьми в сообществе может занимать до 70 % времени деятельно­сти полипрофессиональной бригады и тем самым оказывать су­щественную поддержку диспансерному наблюдению.

В-четвертых, система психосоциальной терапии и реабилитации становится наиболее востребованной в процессе помощи пси­хически больным. Вновь подчеркнем, что ведущие потребности больных лежат в области их личностного и социального функционирования, поэтому именно на эти сферы направлены основные восстановительные воздействия. Критерием эффективности психосоциального подхода к больным служит практика психосоциальной работы, отраженная в конкретных технологиях, программах и модулях.

В-пятых, служба с опорой на сообщество подразумевает обес­печение доступа психически больных ко всем организациям и учреждениям в районе проживания и обслуживания. Повышение качества жизни больных и решение их наиболее острых социальных проблем возможно только с участием всех учреждений социальной сферы. Необходимо формирование готовности в оказании помощи психически больным, не исключая эту категорию из системы социального обслуживания и защиты, а, напротив, включая ее в общую структуру поддержки инвалидов и других групп населения. Для достижения этих целей требуются определенные меры социальной политики, привлекающие к участию учреждения Министерства труда и социального развития.

В-шестых, в общественно ориентированной психиатрии! большое внимание уделяется привлечению поддержки ближайшего окружения. Социальные сети включают психически больного в систему человеческой взаимопомощи, способствуют его интеграции в более широкое сообщество. Особая роль принадлежит семье психически больного, которая оказывает эмоционально-экономическую, инструментальную поддержку больному родственнику. Организованные группы по защите интересов психически больных в форме всероссийских и местных общественных организаций также относятся к социальным ресурсам.

Таким образом, ключевыми линиями развития общественно, ориентированной психиатрии являются, с одной стороны, помощь психически больным непосредственно в социальной среде, используюшая максимальный потенциал психосоциальных воздействий, с другой стороны, опора на широкие возможности общества.

Наряду с очевидными преимуществами не исключено появление некоторых проблем, связанных с деинституциализацией психиат­рической помощи. В частности, следует предпринять дополнитель­ные меры по профилактике роста числа бездомных психически больных, предупреждения случаев насилия со стороны людей с психическими нарушениями, а также по ослаблению нагрузки (бре­мени) на семью и социальное окружение больного. Несмотря на эти опасения, в российском здравоохранении перечисленные тен­денции связи с сообществом становятся все более реальными, по­этому мы можем стать свидетелями и даже активными участника­ми совершенствования общественной психиатрии в нашей стране.