Глава 6 возможности восстановления: принцип реабилитации

Теория реабилитации в психиатрии • Виды реабилитации при психических нарушениях • Психосоциальная реабилитация • Индивидуальная програм­ма реабилитации • Психиатрическая бригада: значение и функции • Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба • Промежуточные службы в системе психиатрической помощи • Отделения социальной помощи • Общежития для больных, утративших социальные связи • Семьи душевнобольных: проблемы и ресурсы • Навыки взаимодействия с психически больным родственником.

6.1. Теория реабилитации в психиатрии

Реабилитация — восстановление чести, восстановление прежнего состояния.

Ростки реабилитационных технологий в виде сельских приемных семей, мастерских для душевнобольных были известны в Европе с XIII в. Однако понятие реабилитации вошло в медицинский словарь сравнительно недавно — в отношении психически больных оно стало использоваться только во второй половине XX в. Этот термин был расшиф­рован в 1967 г. в Праге. Именно тогда в здравоохранении было принято расширенное определение реабилитации. В этом вариан­те она была представлена как динамическая система взаимосвязанных компонентов, направленная на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стой­кой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвра­щение больных и инвалидов в социум и к общественно полезному груду.

В течение нескольких десятилетий сохранялись акценты, свя­зывающие реабилитацию, во-первых, с третичной профилак­тикой и предотвращением инвалидизации, во-вторых, с воз­вращением способности к труду и, в-третьих, с интеграцией больных в общество. Буквально реабилитация означает восста­новление (восстановление в правах, восстановление трудоспо­собности, восстановление различных функций, способностей и навыков).

Приблизительно в то же время этот термин начал использоваться в обсуждении проблем психического здоровья. В некоторой степени теоретическими основами реабилитации могут быть при­знаны идеи популярной в западных странах социальной психиатрии. В отечественной психиатрии одной из первых школ, начавших разработку теории реабилитации, стала научная школа М. М. Кабанова в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Долгое время психиатрами разделялось следующее широко известное определение реабилитации.

Реабилитация — это системный процесс полного или частичного восстановления {сохранения) личного и социального статуса больного и заболевшего человека.

Речь идет о восстановлении индивидуальной и общественной ценности больного с помощью апелляции к его личности, и, этот конечный результат должен переживаться самим пациент том в виде улучшения качества его жизни, увеличения автономии. В этом определении в меньшей степени акцентируется внимание на физиологических и физических способностях, что ха­рактерно для реабилитации при соматических заболеваниях и дефектах физического развития. Поэтому важными представля­ются прежде всего те мероприятия, которые направлены не на восстановление утраченной функции или органа, а на развитие способностей к самостоятельному образу жизни, включение людей с психическими расстройствами в общественную жизнь, предупреждение возможной социальной дезадаптации. Именно эти области оказываются у психически больных людей наиболее проблемными.

Системность реабилитационного процесса обусловлена со­четанием различных медицинских, психологических и соци­альных мероприятий, учитывающих нейрофизиологические и психосоциальные параметры каждого заболевшего. Реабилитация находится в определенной связи с понятиями ресоциализации — возвращении в общество и включении заново в общественные отношения и реадаптации — приспособлении к жизни на новом уровне и с измененными возможностями. Вместе с тем в этой концепции реабилитация означает прежде всего ле­чебное восстановление, что наиболее актуально на первоначальном этапе.

Согласно М.М.Кабанову, любой процесс реабилитации психически больных должен осуществляться с соблюдением четырех, основных принципов. Первый принцип — партнерства врача и больного — предполагает апелляцию к личности заболевшего. По-скольку она является медиатором всех воздействий, направлен­ных на восстановление, то тем более важно соучастие больного в Процессе лечения. Это становится возможным, если достигается высокий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом, возникает доверительный контакт, что, в свою очередь, превра­щается в готовность следовать врачебным рекомендациям, фор­мирует мотивацию к выздоровлению.

Второй принцип — принцип единства биологических и психо­социальных реабилитационных воздействий. Исходя из биопсихо­социальной концепции человеческого существования, предла­гается объединение усилий специалистов разного профиля и использование соответствующей реабилитационной стратегии, is которой объектом воздействия выступают организм, личность и окружение больного человека. Соматобиологические и психо­социальные методы реабилитации представляют собой един­ство. Первые воздействуют на организм, патогенные причины и активизируют компенсаторные механизмы, способствующие восстановлению. Психосоциальные методы направлены на улуч­шение адаптационных механизмов и в полной мере отвечают задачам возвращения личностного и социального статуса боль­ного человека.

Третий принцип — принцип разносторонности, разнопланово­сти усилий и мероприятий, направленных на разные стороны пси­хосоциального функционирования, а не только на заболевший организм. Среди сфер реабилитации в таком случае выделяются психологическая (восприятие своего «я», своей болезни, будуще­го), семейная (семья, ближайшее окружение), профессиональ­ная (работа), образовательная (учеба), досуговая (свободное вре­мяпровождение), общественная (взаимодействие с социумом в целом). Отсюда происходит и разнообразие реабилитационных мероприятий.

Четвертый принцип — принцип ступенчатости, переходности усилий и мероприятий, обусловливающих достижение конечной цели реабилитации, т.е. восстановления, сохранения личного и социального статуса больного. Данный принцип предполагает ран­нее начало реабилитации, что иногда выделяется в самостоятель­ный принцип. Реабилитация часто несправедливо относится к концу терапевтической стадии, а между тем индивид нуждается в статусном восстановлении незамедлительно после госпитализа­ции или, по крайней мере, в сохранении существующего во вре­мя лечения статуса, поддержке самооценки и социального поло­жения в больничной среде. В любом случае процесс реабилитации может быть представлен в виде шагов, приближающих присоеди­нение индивида к жизни в широком социуме и на максимально возможном полноценном уровне.

Ступенчатость в рассматриваемой концепции тесно связана с этапностью реабилитационного процесса. Предложены три этапа: восстановительной терапии, реадаптации и собственно реаби­литации (см. табл. 7).

Таблица 7 Этапы реабилитации психически больных

Этапы	Восстановительная терапия	Реадаптация	Реабилитация (в прямом смысле слова)
Задачи	Предупреждение фор-	Приспособление	Восстановление
	мирования психиче-	больного к жизни	индивидуальной
	ского дефекта(инвали-	и трудовой	и общественной
	дизации), явлений	деятельности	ценности
	госпитализма, ликви-	во внебольничных	больного
	дация или уменьшение этих явлений	условиях

Поддерживающая фармакотерапия — небольшие, но постоянные дозы психотропных препаратов, поддерживающие стабильное психическое состояние больного человека.

Соотношение и объем биологической и психосоциальной по­мощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологи­ческое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) игра­ет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие ме­тоды социотерапии и особенно психотерапии являются дополни­тельными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз­действий становится ведущей. Биологическая реабилитация все более приобретает характер поддерживающей фармакотерапии, или купирующей терапии, снимающей острые симптомы, время от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к боль­ному окружения, но и постепенная активизация самого пациен­та, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели -как можно более полной реабилитации, восстановлении соци­альной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню от­ношений с окружающими людьми, который существовал до бо­лезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налажи­вание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в бо­лее широком сообществе, если правильно произведена нормализация отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.