4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Які патологічні процеси призводять до порушення провідності?

2. Назвіть причини виникнення синоаурикулярної та атріовентрикулярної блокади.

3. Які ЕКГ-ознаки синоаурикулярної блокади?

4. Назвіть ЕКГ– ознаки порушення проведення по правому та лівому передсердю.

5. Які ЕКГ–ознаки атріо-вентрикулярної блокади І, ІІ, ІІІ ступенів?

6. Що таке періодика Самойлова-Венкебаха? Коли вона виникає?

7. Причини виникнення приступів Морганьї-Адамса-Стокса, перша допомога хворому в такому стані.

8. Які ЕКГ-ознаки блокади лівої ніжки пучка Гіса?

9. Які ЕКГ-ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса?

10. Чим клінічн проявляються блокади проведення серцевого імпульсу.

11. При яких порушеннях ритму виникає дефіцит пульсу?

5. Зміст заняття.

Порушення проведення імпульсу - "блокада" може виникати на різних рівнях: в синоаурикулярному з'єднанні, передсердях, атріовентрикулярному з'єднанні, ніжках пучка Гіса та їх розгалуженнях та в міокарді шлуночків. Блокада може виникати при запальних, дистрофічних та склеротичних процесах в міокарді (міокардити ревматичні, дифтерійні, кардіосклероз), при порушенні коронарного кровообігу, особливо при інфаркті міокарда, коли в процес залучається міжшлуночкова перетинка.

Блокада серця може бути стійкою і тимчасовою, транзиторною. Перша, як правило, пов'язана з анатомічним пошкодженням провідної системи: транзиторна блокада багато в чому залежить від функціонального стану атріовентрикулярного вузла та пучка Гіса і часто пов'язана з посиленням впливу парасимпатичної нервової системи: в таких випадках введення атропіну сульфата може відновити провідність. Клінічні прояви блокади залежать від місця її виникнення.

Синоаурикулярна блокада проявляється лише періодичним випадінням серцевого скорочення та пульсового удару. На ЕКГ на фоні правильного синусового ритму відмічається періодичне випадіння серцевого комплексу, тривалість систоли подвоюється.

Внутрішньопередсердна блокада виявляється тільки на ЕКГ. так як ніякими клінічними симптомами вона не проявяється. На ЕКГ з'являється зміна зубців Р: вони деформуються та. оскільки зростає час збудження передсердь, їх тривалість перевищує нормальну провідність (до 0,1 с).

Атріовентрикулярна блокада за тяжкістю поділяється на три ступеня.

І ступінь блокади виявляється тільки електрокардіографічно за подовженням інтервалу PQ (до 0,3-0,4 с і більше). Клінічно така блокада не вловлюється: можна тільки іноді зауважити розщеплення І тону серця при аускультації за рахунок відщеплення передсердного компонента:

II ступінь атріовентрикулярної блокади може проявлятися по різному.

– Перший тип (Мобітц І) характеризується погіршенням провідності атріовентрикулярного з'єднання та пучка Пса з кожним імпульсом, котрий проведений від передсердь до шлуночків, що на ЕКГ відображається поступовим збільшенням інтервалу PQ. і врешті решт наступає момент, коли один з імпульсів взагалі не доходить до шлуночків, тому їхнє скорочення випадає і на ЕКГ комплекс QRs не реєструється, з'являється довга діастола після зубця Р, яка називається періодом Самойлова-Венкебаха.

– При атріовентрикулярній блокаді II ступеня II типу (Мобітц II) на ЕКГ на фоні нормальної тривалості або постійно однаково подовжених інтревалів PQ інколи спостерігається поодинокий зубець Р без комплекса QRS (період Самойлова-Венкебаха). При повній атріовентрикулярній блокаді на ЕКГ немає зв'язку між зубцями Р комплексами QRS, оскільки жодний синусовий або інший надшлуночковий імпульс не доходить до шлуночків і синусовий вузол залишається водієм ритму тільки для передсердь. Шлуночки скорочуються за рахунок власного автоматизму в центрах 2-3 порядку. Число їхніх скорочень при повній блокаді знаходиться в межах 30-40 за хвилину, і чим нижче в провідній системі розташовується водій ритму, тим повільніше ритм шлуночків.

Клінічно при атріовентрикулярній блокаді II ступеню І типу (Мобітц І) періодично спостерігаються випадіння скорочення шлуночків, а відповідно і пу.тьса. які відповідають періодам Самойлова-Венкебаха. при атріовентрикулярній блокаді II ступеню II типу (Мобітц II) спостерігається значне порідшення ритма шлуночків, пульс стає ріжким. особливо при блокаді 2:1, при випадінні кожного третього або четвертого удару пульс неритмічний і нагадує тригемінію або квадригемінію при ранніх екстрасистолах з дефіцитом пульса. При різкому уповільненні серцевого ритму у хворих можуть з'явитися запаморочення, потемнення в очах, короткочасна втрата свідомості внаслідок анемії мозку.

Повна поперечна блокада при достатньому числі скорочень шлуночків (40-50 за хвилину) може довго не проявлятися ніякими суб'єктивними відчуттями. У таких хворих відмічається рідкий ритмічний пульс, великий за величиною. Тони серця приглушені, але періодично може визначатися гучний І тон ("гарматний тон" за Стражеско). який з'являється при збігові скорочень передсердь та шлуночків.

При різкому уповільненні ритму шлуночків (до 20 і менше) або при тимчасовій зупинці серця, коли неповна блокада змінюється повною, тобто імпульси від передсердь не доходять до шлуночків, а їх власний автоматизм ще не з'явився, можуть виникати напади (синдром Морган‘ї-Едемса-Стокса), обумовлені порушенням кровообігу, в першу чергу центральної нервової системи. Під час приступу хворий втрачає свідомість, падає, з'являються загальні епілептиформні судоми, глибоке дихання, шкірні покриви різко блідніють, пульс рідкий або не визначається.

Внутрішлуночкова блокада найчастіше зустрічається у вигляді блокади ніжки пучка Гіса, правої або лівої. Ліва ніжка пучка Гіса поділяється на дві гілки - передню та задню, тому блокуватися може тільки одна з її гілок; можуть зустрічатися поєднання блокади правої ніжки з гілками лівої. Суб'єктивними симптомами блокада ніжки пучка Гіса не проявляється. Інколи при аускультації серця спостерігається розщеплення або роздвоєння тонів, що обумовлене асинхронізмом в діяльності шлуночків.

На ЕКГ блокада ніжки проявляється наступними ознаками:

1) Зубець Р не змінюється

2) шлуночки скорочуються ритмічно під впливом імпульса з синусового вузла, але. оскільки порушений хід збудження шлуночків, реєструються значно деформовані та розширені комплекси QRS, що нагадують комплекси при шлуночковій екстрасистолії

3) час внутрішлуночкової провідності зростає до 0.12-0.18 с та більше. Форма шлуночкових комплексів залежить від того, яка ніжка блокована, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса відстає його збудження і тоді шлуночкові комплекси нагадують форму комплексів при правошлуночковій екстрасистолії, тобто відмічається розширення і деформація комплекса QRS, зміщення інтервалу ST та зміна напрямку зубця Т, які стають протилежними максимальному зубцю комплексу QRS. При блокаді правої н іжки форма шлуночкових комплексів нагадує лівошлуночкову екстрасистолу.

ЕКГ при блокаді лівої ніжки пучка Гіса

ЕКГ при блокаді правої ніжки пучка Гіса

Електроімпульсна терапія (кардіоверсія) (ЕТ) - спосіб лікування деяких порушень серцевого ритму імпульсом електричного струму з енергією 50-100 Дж, що створюється розрядом конденсатора між двома електродами, які накладені на грудну стінку хворого. ЕТ застосовують для припинення пароксизмальної тахікардії, миготіння та тріпотіння передсердь, а також купування фібриляції шлуночків. Для проведення ЕТ хворого кладуть на спину; електроди дефібрилятора накладають на передню грудну стінку (один електрод притискають до грудної клітини у правій підключичній ділянці, другий - в ділянці верхівки серця) або розташовують один над ділянкою серця, а інший на спині (ефект дещо більший при їхньому передньо-задньому розміщенні). За допомогою спеціальної позначки на екрані осцилографа синхронізують імпульс струму із зубцем Р по електрокардіограмі, що дозволяє уникнути випадкового збігу за часом електроімпульса з так званою вразливою фазою серцевого циклу, що відповідає вершині зубця Т. Перед розрядом хворому дають наркоз. використовуючи короткодіючий тіопентал натрію, гексенал, діазепам.

При використанні вітчизняних дефібриляторів напруга першого розряду становить 4000 В, а кожного з подальших на 1000 В більше (але не вище 7000 В). ЕТ проводять з дотриманням всіх правил дефібриляції при повній готовності до реанімаційних заходів. включаючи і кардіостимуляцію.

Електрокардіостимуляція - метод лікування порушення серцевого ритму, шляхом впливу на міокард шлуночків електричними імпульсами певної потужності та частоти. Лікування за допомогою електрокардіостимуляції показане при шлуночкових тахікардіях, що часто повторюються, при повній АВ блокаді з приступами Морган‘ї-Едемса-Стокса.

Зонд-електрод вводиться по венам у праві відділи серця (в шлуночок - при електрокардіостимуляції шлуночків, в передсердя - при електрокардіостимуляції передсердь). Частота імпульсів мас бути на 5-10% вищою, ніж частота скорочень серця під час пароксизму. Після захоплення частоту електрокардіостимуляції поступово зменшують, а коли вона наближається до частоти синусового ритму. стимулятор вимикають. Електрокардіостимуляція може бути тимчасовою (при транзиторних порушеннях ритму і провідності) і постійною - при стійких його формах.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю

1. Схематично зобразити ЕКГ-криву при:

• синоаурикулярній блокаді,

• порушенні проведення по правому передсердю,

• порушенні проведення по лівому передсердю,

• атріо-вентрикулярній блокаді різного ступеню,

• порушенні проведення по правій ніжці пучка Гіса,

• порушенні проведення по лівій ніжці пучка Гіса

2. Виписати ЕКГ-критерії вище означених порушень провідності.

3. Занотувати основні латинські терміни, які використовуються для позначення порушень ритму:

Electrocardiographia	– електрокардіографія: метод реєстрації електричних потенціалів, що виникають в серці при його роботі
Artefactum	– артефакт
Pacemaker (англ.)	– пейсмекер. водій ритму
Concordans	– односпрямований. узгоджений
Nodus sinuatrialis	– синоатріальний вузол
Nodus atrioventricularis	– атріовентрикулярний вузол
Cardiostimulatio	– кардіостимуляція. метод лікування порушень серцевого ритму шляхом впливу на міокард шлуночків електричних імпульсів певної потужності та частоти
Cardiostimulator	– кардіостимулятор, апарат, який виробляє електричні імпульси для скорочення серця
Arhytmia	– аритмія, порушення серцевого ритму
Nomotopicus	– номотопний ритм, такий, що відбувається у звичайному місці (nomos – закон)
Locus (topos gr.)	– місце
Alius, аlter, varius (heteros gr.)	– різний, відмінний, інший
Heterotopicus	– такий, що відбувається у незвичайному місці
Polytopicus	– політопний. такий, що відбувається з декількох місць
Extrasystolia	– екстрасистолія, позачергове скорочення серця, після якого виникає компенса­торна пауза
Paroxysmus	– пароксизм, раптовий приступ
Fibrilatio atriorum	– миготіння передсердь
arhythmia complete	– повна аритмія
arhythmia perpetua	– постійна аритмія
delirium cordis	– "п'яне" серце
P– pulmonale	– "легеневий" зубець Р
P– mitrale	– "мітральний" зубець Р
Block (eng.) s. сataplexia	– блокада, катаплексія
Blockade atrioventricularis incompleta	– неповна атріовентрикулярна блокада
Blockade atrioventricularis completa	– повна атріовентрикулярна блокада
Tachycardia sinualis	– синусова тахікардія
Bradycardia sinualis	– синусова брадикардія
Arhythmia sinualis	– синусова (дихальна, юнацька) аритмія

Б. Тестові завдання:

1.Яка аускультативна ознака притаманна повній атріо-вентрикулярній блокаді?

1. Тон відкриття мітрального клапана.

2. Посилення ІІ тону над аортою.

3. Посилення І тону над верхівкою.

4. Гарматний тон Стражеско.

5.Ритм галопу.

2. Яка частота передсердних скорочень характерна для тріпотіння передсердь?

1. 70-80 за одну хвилину.

2. 80-110 за одну хвилину.

3. 200-400 за одну хвилину.

4. 35-40 за одну хвилину.

5. Не піддається підрахунку.

3. Найбільш характерними ЕКГ- ознаками тріпотіння передсердь є:

1.Наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів, кожному з яких передує визначене, частіше число передсердних хвиль F.

2. Наявність різних за амплітудою і кількістю зубців Р.

3. Поява нерівномірних, різних за формою шлуночкових комплексів QRS.

4. Поява передчасних комплексів QRS.

5.Наявність великих пауз між передсердними хвилями F.

4.Характерною ознакою миготіння (фібриляції) передсердь є:

1. Кількість серцевих скорочень 35-40 за одну хвилину.

2. Відсутність у всіх ЕКГ відведеннях зубця Р.

3. Наявність позачергового шлуночкового комплексу QRS.

4. Поява уширеного двогорбого зубця Р.

5. Значне розширення і деформація шлуночкового комплексу QRS.

5.Ознакою атріо-вентрикулярної блокади І ступеню є:

1.Постійне подовження інтервалу РQ(R) більше 0,20 с.

2. Постійне вкорочення інтервалу РQ(R) менше 0,10 с.

3. Наявність позачергового шлуночкового комплексу QRS.

4. Поява нерівномірних, різних за формою шлуночкових комплексів QRS.

5.Наявність великих пауз між шлуночковими комплексами.

6.Які клінічні ознаки характерні для повної атріо-вентрикулярної блокади?

1.Розвиток приступу задишки.

2. Поява набряків на гомілках.

3.Розвиток приступу Моргані-Адамс-Стокса.

4.Різке підвищення артеріального тиску.

5.Підвищення температури тіла.

7.Електрокардіографічними ознаками атріо-вентрикулярної блокади ІІ ступеню є:

1. Поява нерівномірних, різних за формою шлуночкових комплексів QRS.

2. Випадіння окремих шлуночкових комплексів QRS.

3. Наявність різних за формою зубців Р.

4. Постійне вкорочення інтервалу РQ(R) менше 0,10 с

5.Відсутність у всіх ЕКГ відведеннях зубця Р.

8. Повна атріо-вентрикулярна блокада (ІІІ ступеню) характеризується:

1.Частота серцевих скорочень 70-90 за хвилину.

2.Повною розузгодженістю передсердного та шлуночкового ритмів.

3. Випадіння окремих шлуночкових комплексів QRS.

4. Наявність різних за формою зубців Р.

5.Наявність позачергового шлуночкового комплексу QRS.

9.Яка частота шлуночкових скорочень притаманна повній (ІІІ ступеню) атріовентрикулярній блокаді?

1.180-200 скорочень за хвилину.

2. 80-90 скорочень за хвилину.

3. 60-30 і менше скорочень за хвилину.

4.100-140 і більше скорочень за хвилину.

5. 300-400 скорочень за хвилину.

10. Показами для імплантації штучного водія ритму є наявність:

1.Часта шлуночкова екстрасистолія.

2.Миготлива аритмія з частотою скорочень 50-60 за хвилину.

3.Поява повної (ІІІ ступеню) атріо-вентрикулярної блокади.

4.Синусова тахікардія.

5. Поява атріо-вентрикулярної блокади І ступеню.