4.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Що таке органічний серцевий шум?

2.Коли виникають функціональні шуми?

3. При ураженні яких клапанів на верхівці серця вислуховується систолічний шум?

4. При ураженні яких клапанів на верхівці серця вислуховується діастолічний шум?

5.Які шуми відносяться до функціональних діастолічних?

6. Як визначити епіцентр шуму?

7.Назвати шляхи проведення шумів.

4.3.Практичні завдання, що виконуються на занятті:

1. Провести аускультацію серця у стандартних точках аускультації.

2.Визначити походження и характер шуму.

3.Застосувати діагностичні прийоми для деталізації и характеру шуму.

4.Описати шум, його амплітуду, тембр и характер.

5.Про ураження яких клапанів і якого типу зміни виявили у досліджуваного пацієнта?

5.Деталізований зміст теми:

При аускультації серця визначаються не тільки тони, але й часто бувають шуми. Серцевими шумами називаються звукові явища, які виникають у серці, крім тонів.

Слід зазначити, що тони серця не є чисто звуками, а являють собою короткі низькочастотні звуки. Тому у фізичному розумінні тони і шуми близькі один з одним. І все ж таки дані звукові явища мають відмінності: тони сприймаються як короткі звуки, а шуми як триваліші.

Шуми поділяють на інтракардіальні, ексракардіальні. Інтракардіальні в свою чергу поділяються на функціональні (порушення функції незмінених клапанів) та органічні (наявні анатомічні зміни в будові клапана).

Функціональні шуми виникають в інтактному серці внаслідок прискорення течії крові, зниження її густини, стрімкому рості в період дитинства і юності, анеміях.

Органічні шуми виникають при наявності анатомічних змін у серці (зміна структури клапанів або отворів у вигляді стенозу чи недостатності, чи їх поєднання) або в судинах, що відходять від серця (в аорті чи легеневій артерії).

За часом появи шуму в період систоли чи діастоли розрізняють систолічні і діастолічні шуми. Систолічний шум виникає в тих випадках, коли під час систоли кров, переміщуючись з одного відділу серця в інший або із серця у великі судини, зустрічає на своєму шляху перешкоду. Систолічний шум вислуховується при стенозі гирла аорти чи легеневого стовбура, оскільки при цих вадах під час вигнання крові із шлуночків на шляху течії крові виникає звуження судини (систолічний шум вигнання).

Систолічний шум вислуховується також при недостатності мітрального і тристулкового клапана. Його виникнення пояснюється тим, що під час систоли шлуночків кров надходить не лише в аорту і легеневий стовбур, але і назад у передсердя через не щільно закритий атріовентрикулярний отвір, тобто через вузьку щілину (систолічний шум регургітації – повернення проти фізіологічного току (напрямку)).

Діастолічний шум з'являється в тих випадках, коли звужений лівий чи правий атріовентрикулярний отвір, оскільки при цих вадах під час діастоли є звуження на шляху течії крові із передсердь в шлуночки. Виникає діастолічний шум і при недостатності клапанів аорти і легеневого стовбура – за рахунок зворотної течії (шум регургітації) крові із судини у шлуночки через щілину, яка утворюється при неповному замиканні стулок зміненого клапана.

Органічні шуми, в залежності від причин, якими вони викликані, поділяються на набуті (систолічні та діастолічні) та вроджені. Функціональні – на систолічні та діастолічні (шум Флінта, шум Грехема-Стіла, шум Кумбса).

Позасерцеві (ексракардіальні) шуми – на перикардіальні, кардіопульмональні, та плевроперикардіальні.

При аускультації визначають:

• відношення шуму до систоли чи діастоли

• характер шуму, сила, тембр, звучність

• локалізація шуму, місце його найкращого вислуховування (епіцентр шуму)

• напрямок шуму – іррадіація, місце його розповсюдження

Відношення шуму до фаз серцевої діяльності розрізняють за тими ж ознаками, що і відмінності 1 та 2 тонів.

Систолічний шум з'являється разом з 1 тоном, або відразу після нього, під час короткої паузи серця, він збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонній артерії.

Діастолічний шум виникає після 2 тону під час довгої паузи серця. Розрізняють 3 види діастолічного шуму:

• протодіастолічний – виникає на початку діастоли, відразу після 2 тону;

• мезодіастолічний, що виникає посередині діастоли;

• пресистолічний, що з'являється в кінці діастоли, ближче до 1 тону.

Властивості шумів. За тембром шуми поділяються на дмухаючи, шкрябаючи, пилячі, грубі, м'які. Шум можна порівнювати з «посвистом молодого півника» (В.Ф.Зеленін), «потягом», тертям наждачного паперу по дереву і т.д. Але оцінка тембру шуму має певне діагностичне значення.

Наприклад, діастолічний шум при мі тральному стенозі часто відрізняється за тембром від діастолічного шуму при недостатності клапанів аорти. Перший більш низького тембру, часто нагадує рокотіння, а другий частіше – ніжний, дуючий.

За формою розрізняють шуми, що мають наростаючий характер – крещендо, та згасаючі – декркщендо.

При графічному зображенні (фонокардіограма) вони можуть бути ромбо-, стрічко-, веретеноподібні. Місця найкращого вислуховування шумів – епіцентр – це точки аускультації тих клапанів, у якості яких вони утворились. Шуми, які утворюються на двостулковому клапані, голосніші в ділянці верхівкового поштовху. Шуми з гирла легеневої артерії голосніші в 2 міжребер'ї зліва. Шуми з гирла аорти краще вислуховувати в 2 міжребер'ї справа.

Іррадіація (проведення) шуму залежить від напрямку течії крові. Шум проводиться за течією крові, завдяки чому його можна вислухати не лише в точці аускультації даного клапана, а й на певній відстані від нього. Шуми, зумовлені патологічними змінами на двостулковому клапані, проводяться в пахвову ділянку, до середньої і навіть задньої пахвової лінії зліва, іноді під лопатку і зрідка до хребта. Систолічний шум при недостатності мітрального клапана може проводитись і вгору, і в точку Боткіна-Ерба (5 точка), і Науніна (6 точка). Шуми, зумовлені патологією тристулкового клапана, можуть проводитися у праву підключичну ділянку, іноді в яремну ямку, часто на судини шиї. Аналогічний шум при стенозі легеневої артерії проводиться у ліву підключичну западину. Діастолічний шум при недостатності аортального клапана проводиться за течією крові в точку Боткіна-Ерба. При віддаленні шуму від місця його виникнення гучність шуму поступово зменшується. Наприклад при недостатності двостулкового клапана шум слабшає при наближенні до задньої пахвової лінії. Але в підлопатковій ділянці він може знову посилюватись. Систолічний шум при стенозі гирла аорти слабшає в напрямку до нижнього краю грудини, але в надчеревній ділянці над черевною аортою він іноді знову стає виразним.