Вопрос 106

100. Паращитовидные железы, гормоны, их функции.

Вопрос 107

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae; синоним: околощитовидные железы, паратиреоидные железы, эпителиальные тельца) — железы внутренней секреции, продуцирующие гормон, участвующий в регуляции кальциевого и фосфорного обмена.

У человека обычно две пары паращитовидных желез — верхняя и нижняя, однако число паращитовидных желез может варьировать от 4 до 12. Верхние паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы, на уровне верхних полюсов ее долей, вне капсулы. Нижние паращитовидные железы расположены, как правило, на уровне нижних полюсов долей щитовидной железы, однако паращитовидные железы этой пары, как и добавочные паращитовидные железы, могут находиться в толще щитовидной железы, под ее капсулой, в переднем или заднем средостении, у вилочковой железы, позади пищевода, вблизи сонной артерии в месте ее бифуркации и др.

Паращитовидные железы имеют округлую или удлиненную форму, они слегка сплющены, длина каждой железы от 2 до 8 мм, ширина 3—4 мм, толщина от 1,5 до 3 мм. Масса всехпаращитовидных желез в среднем составляет около 0,5 г (масса нижних паращитовидных желез всегда больше массы верхних). Каждая паращитовидная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, в них располагаются кровеносные сосуды и вазомоторные нервные волокна. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется в основном нижней щитовидной артерией, венозная кровь из паращитовидных желез собирается в вены щитовидной железы, трахеи и пищевода. Каждая паращитовидная железа иннервируется симпатическими волокнами верхних и нижних шейных, а также звездчатых узлов симпатического ствола своей половины, а парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающим нервом.

Паренхима паращитовидных желез взрослого человека состоит преимущественно из так называемых главных паратироцитов, среди которых различают темные главные и светлые главные клетки, и небольшого числа паратироцитов, избирательно окрашивающихся кислотными красителями, — так называемых ацидофильных паратироцитов. В паренхиме паращитовидных желез можно обнаружить клетки переходного типа между главными и ацидофильными паратироцитами, которые располагаются чаще всего по периферии желез. Различают также паратироциты, получившие название «пустых» (так называемые водянистые клетки). Главные паратироциты образуют гроздья, тяжи и скопления, а у людей пожилого возраста — и фолликулы с гомогенным коллоидом. В ткань паращитовидных железмогут быть вкраплены К-клетки, продуцирующие кальцитонин, их обнаруживают преимущественно в околокапиллярной зоне нижних паращитовидных желез.

Физиологическое значение паращитовидных железсостоит в секреции ими паратгормона, который вместе с кальцитонином, являющимся его антагонистом, и витамином D участвует в регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Паратгормон (паратиреоидный гормон, паратиреокрин, паратирин, кальцитрин) представляет собой полипептид с молекулярной массой около 9500, построенный из 84 аминокислотных остатков.

Регуляция деятельности паращитовидных желез осуществляется по принципу обратной связи, регулирующим фактором является содержание кальция в крови, регулирующим гормоном — паратгормон. Основным стимулом к выбросу в кровоток паратгормона служит снижение концентрации кальция в крови (норма 2,25—2,75 ммоль/л, или 9—11 мг/100 мл). Органами-мишенями для паратгормона являются скелет и почки; паратгормон оказывает также влияние на кишечник, усиливая всасывание кальция. В костях паратгормон активирует резорбтивные процессы, что сопровождается поступлением кальция и фосфатов в кровь (с чем и связано повышение концентрации кальция в крови под действием паратгормона). Влияние паратгормона на остеокласты ингибируется кальцитонином. Деминерализация костной ткани при избытке паратгормона сопровождается увеличением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и повышением выведения оксипролина (специфического компонента коллагена) с мочой из-за резорбции под влиянием паратгормона органического матрикса кости. В почках паратгормон уменьшает реабсорбцию фосфата в дистальных отделах почечных канальцев. Значительное увеличение выведения фосфатов с мочой (фосфатурический эффект паратгормона) сопровождается понижением содержания фосфора в крови. Несмотря на некоторое усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах под влиянием паратгормона, выделение кальция с мочой из-за нарастающей гиперкальциемии в конечном счете увеличивается. Под влиянием паратгормона в почках стимулируется образование активного метаболита витамина D — 1,25-диоксихолекальциферола, который способствует увеличению всасывания кальция из кишечника. Т.о., действие паратгормона на всасывание кальция из кишечника может быть не прямым, а косвенным.

Паратгормон уменьшает отложение кальция в хрусталике (при нехватке этого гормона возникает катаракта), оказывает косвенное влияние на все кальцийзависимые ферменты и катализируемые ими реакции, в т.ч. на реакции, формирующие свертывающую систему крови. Метаболизируется паратгормон в основном в печени и почках, его экскреция через почки не превышает 1% от введенного в организм гормона. Время биологической полужизни паратгормона составляет 8—20 мин.

Функциональную активность паращитовидных желез исследуют путем определения содержания паратгормона в сыворотке крови. Наиболее информативен радиоиммунологический метод исследования, однако и он имеет определенные ограничения, поскольку паратгормон в кровотоке гетерогенен и представлен рядом пептидов. Нормальным считается содержание паратгормона в крови в пределах от 0,15 до 0,6—1,0 пг/мл. Регулируемость функции паращитовидных желез и степень ее автономии (при опухолевых процессах) оценивают по изменению концентрации паратгормона в крови при нагрузках препаратами кальция и снижении содержания кальция в пробе с кальцитрином (кальцитонином). Поскольку изменение функции паращитовидных желез сопровождается характерными биохимическими сдвигами, для ее косвенной оценки устанавливают концентрацию общего кальция и ионизированного Са2+ и неорганического фосфора в сыворотке крови, экскрецию кальция и фосфатов с мочой за сутки, определяют реабсорбцию фосфатов в дистальных отделах почечных канальцев и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При гиперфункции паращитовидных желез выявляют увеличение концентрации общего и ионизированного кальция и снижение концентрации фосфора в крови, избыточную экскрецию кальция с мочой, снижение относительной величины канальцевой реабсорбции фосфатов, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При гипофункции паращитовидных желез отмечают гипокальциемию, гипофосфатемию, гипокальциурию и гипофосфатурию. Тем не менее сложность и многообразие механизмов, контролирующих гомеостаз кальция и фосфора, требуют в каждом случае комплексной оценки всех теоретически возможных факторов, участвующих в процессе регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Паратгормон стимулирует аденилатциклазу и усиливает почечную экскрецию циклического 3,'5'-АМФ (цАМФ); содержанием цАМФ в суточной моче может служить показателем состояния функции паращитовидных желез. Нагрузка солями кальция у здоровых людей подавляет секрецию паратгормона и экскрецию цАМФ, при гиперпаратиреозе — не изменяет этих показателей; при гипопаратиреозе экскреция цАМФ после нагрузки солями кальция снижается и достигает нормы только после введения препаратов паратгормона.

Для дифференциальной диагностики гиперкальциемии используют пробу так называемого стероидного подавления (гиперкальциемия, не связанная с повышенной секрецией паратгормона, может быть ликвидирована кортикостероидами); пробу с нагрузкой тиазидовыми диуретиками, которые подавляют кальциурию, что при гиперпаратиреозе приводит к резкому повышению концентрации кальция в крови, в то время как у лиц без гиперпаратиреоза этого не наблюдается; пробу на толерантность к кальцию (при введении препаратов кальция больному гиперпаратиреозом функция паращитовидных желез не изменяется, в других случаях секреция паратгормона подавляется); тест с кальцитрином (кальцитонином), который повышает концентрацию паратгормона и снижает, но не до нормальных величин, содержание кальция в крови при гиперпаратиреозе, однако не влияет на концентрацию паратгормона при гиперкальциемии другого происхождения, и др. Как правило, для дифференциальной диагностики гиперкальцимии применяют несколько различных проб.

Для анатомической характеристики паращитовидных желез и определения их локализации используют рентгенографию (томографию) загрудинного пространства с контрастированием пищевода бариевой взвесью (проба Реберга — Земцова), радионуклидное сканирование паращитовидных желез с 75Se-селенметионином, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, термографию, а также селективную артериографию, катетеризацию вен с селективным забором крови для определения концентрации паратгормона. Патология паращитовидных желез связана с нарушениями секреции паратгормона или чувствительности тканей к нему.

100. Эндокринная функция поджелудочной железы.

Вопрос 108Эндокринная железа (железа внутренней секреции) отличается от железы внешней секреции отсутствием выходного протока. Эндокринная железа вырабатывает специальные вещества – гормоны, которые попадают из железы непосредственно в кровь, с кровотоком они разносятся по всему организму, регулируя (угнетая или активизируя) деятельность отдельных органов. Поджелудочная железа является одновременно органом внутренней и внешней секреции. В качестве эндокринного органа она вырабатывает вещества (гормоны) которые активно влияют на усвоение жиров, белков и углеводов. Между дольками паренхимы железы распологаются микроскопические образования (они составляют 1-2% от объема железы) – островки Лангерганса. Количество их может достигать 1 500 000 - 2 000 000. Эти островки образованы клетками нескольких типов: a, b, d, g, f, PP. Здесь мы рассмотрим деятельность только a-, b- и d-клеток, которые играют большую роль в липидном и углеводородном обмене. Они синтезируют инсулин, глюкоген, липокаин, сомастатин.

Инсулин Инсулин вырабатывается b-клетками островков Лангерганса (60-80% от их количества). Основное функциональное предназначение инсулина – обеспечивать снижение уровня сахара в крови благодаря увеличению фиксации глюкогена в печени, увеличению поглощения сахара крови тканями. Механизм основан на том, что даже небольшое повышение концентрации инсулина в крови увеличивает в разы проницаемость клеточных мембран для глюкозы, ускоряет синтез глюкогена. Эта реакция обратима – при соответствующей потребности организма, глюкоген расщепляется до глюкозы (забегая вперед, можно сказать, что за расщепление отвечает другой гормон, который тоже вырабатывается поджелудочной железой – глюкагон). Иными словами, инсулин поддерживает необходимый уровень углеводов в крови. При увеличении уровня сахара выработка инсулина увеличивается, при снижении – уменьшается.

Глюкагон и соматостатин Глюкагон вырабатывается a-клетками островков Лангерганса (10-30% от их количества) поджелудочной железы. Ингибитором секреции глюкагона является соматостатин, его секреция происходит в d-клетках (10%) панкреатических островков. Функциональное предназначение глюкагона – расщепление глюкогена до глюкозы, при возникновении потребности в ней организма, т.е., функция - противоположная функции инсулина. Таким образом, механизм действия этих двух гормонов сводится к следующему: при понижении уровня сахара в крови ниже нормы активизируется выработка глюкагона, при повышении – инсулина. Именно благодаря совместной работе этих двух гормонов поддерживается нужный уровень сахара в крови. При заболеваниях поджелудочной железы, которые затрагивают ее эндокринные функции, продуцирование инсулина (норма для взрослых: 3 – 17 мкЕД/мл) или глюкагона (норма для взрослых: 60 – 200 пг/мл) в необходимых объемах становится невозможным. При повышении концентрации сахара в крови развивается диабет. Снижение уровня сахара (при повышенной концентрации инсулина) приводит к ухудшению питания головного мозга, что влечет за собой инсулиновый шок. Липокаин Липокаин вырабатывается альфа-клетками островков Лангерганса. Липокаин участвует в регуляции жирового обмена в печени, способствует окислению жирных кислот. При недостаточной секреции липокаина развивается жировой гепатоз - накопление жира в печеночных паренхиматозных клетках, что ведет, в т.ч., к снижению функции печени

109. Гормоны коркового слоя надпочечников, их функции.