9.2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс.

Если отмечено воспаление, то используют индекс РМА(Parma,1960), GI (Loe, Silness,1963), кровоточивости десны (Koethke, I960 и ВОЗ, 1980), пробу Шиллера-Писарева (1956) или другие тесты. Можно сочетать индекс РМА, который характеризует распространенность воспаления в десне и пробу Шиллера-Писарева, показывающую интенсивность воспалительного процесса. Однако лучше использовать GI, который исключает необходимость использования этих тестов.

Цвет десны может быть от бледно-розового до темно-красного с синюшным оттенком и уловить этот спектр клиницисту очень трудно, так как он может неоднократно меняться в течение суток. Это зависит от атмосферного давления окружающей среды, артериального давления пациента, пищи, которую он употреблял и т.д. Если есть затруднения в оценке цвета, используют объективные тесты, характеризующие состояние микроциркуляции (например, вакуумную пробу на стойкость капилляров десны, ИПК), а потом делают вывод.

Кровоточивость десны является основным признаком воспаления. Миграцию десны вдоль длины зуба отмечают двумя терминами: гиперплазия и рецессия десны.

Гиперплазия - увеличение участка десны, за счет количественного роста тканевых элементов. Можно оценить в 3 степени: 1 степень - увеличения десны до 1/3 длины коронки. 2 степень - 1/2, 3 степень - более 1/2 длины коронки зуба.

Рецессия десны - смещение десневого края в апикальном направлении. Распространенность десны оценивают с помощью индекса рецессии десны. Качественная характеристика очень сложна. Существуют два понятия: фактическое положение и видимое положение десны. Фактическое положение - уровень эпителиального прикрепления, а видимое - уровень гребня десневого края. Причем эти два понятия, как правило, не совпадают. Если есть рецессия, то предполагают неправильную чистку зубов или неправильное положение их в зубной дуге, гингивит, образование периодонтальных карманов, нарушение архитектоники преддверия полости рта, окклюзионную травму или возрастные признаки.

Атрофия десны - уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и уровня эпителиального прикрепления, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования кармана. Обычно это наблюдают при физиологической или симптоматической периодонтальной атрофии.

Расщелина десны - локализованный узкий участок рецессии десны.

Гипертрофия десны в форме фиброматоза - редкое заболевание связанное с фиброзным утолщением десны, не вызванное хроническим воспалением. Однако аккумуляция зубного налета может привести к воспалению, образованию карманов и резорбции альвеолярной кости.

Оценивая уровень вовлечения десны в патологический процесс, необходимо учесть все параметры исследований. Если их пределы высокие, считают тяжелую степень воспаления, средние - среднюю степень воспаления, низкие - легкую степень воспаления десны.

Целесообразно про­водить определение двух-трех индексов одновременно, напри­мер, GI, РМА и пробы Шиллера-Писарева (или йодного числа Свракова).

Опыт нашей работы показал, что первоочередные тесты це­лесообразно применять при каждом осмотре, а вспомогательные — один раз в год, для расширенной ин­формации о состоянии тканей периодонта у больных с отраже­нием результатов исследования в этапном эпикризе, а также в тех случаях, когда есть сомнения в результатах объектив­ной оценки состояния больного.

первоочередными нужно считать следующие те­сты: GI, определение стойкости капилляров десны, пробу Шилле­ра-Писарева, йодное число Свракова, индекс РМА, OHI-S, зондирование зубодесневых карманов. Вспомогательными тестами являются: РLI, КПИ, ПИ, индекс рецессии десны, вакуумная проба на проницаемость капилляров десны, индекс периферического кровообращения (ИПК), рентгенологические и микробиологические исследования.

Проба Шиллера-Писарева в 19,98±1,35% случаев отража­ет воспаление в десне, даже тогда, когда визуально его нель­зя определить.

Показатели гигиенических индексов у больных периодонтитом увеличиваются в 27,97±1,52% случаев в соответствии с показателями индексов GI, РМА; в 34,70±2,62% случаев — с положительной пробой Шил­лера-Писарева, а в 25,34+1,47% случаев — с низкой стойко­стью капилляров. В связи с тем, что гигиенические индексы информативно отражают взаимосвязь неудовлетворительной гигиены полости рта с процессами воспаления в десне, их следует использовать в каждом динамическом наблюдении пациента.

Определение десневого индекса - GI (Loe, silness, 1963)

Предназначается для определения локализации и тяжести гингивита. Применяется для клинических и эпидемиологических исследований.

У каждого зуба обследуется четыре участка:

• десневой сосочек с медиальной и дистальной поверхности зуба;

• маргинальная десна с вестибулярной и язычной поверхности зуба.

Для определения кровоточивости проводят зондирование десны тупым инструментом.

Коды Критерии

0 - Нормальная десна.

1 - Легкое воспаление, небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при зондировании.

2 - Умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при зондировании.

3 - Резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Десна обследуется у всех зубов или выборочно по сегментам, секстантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участка определяется путем суммирования кодов вокруг обследованного зуба. Сумма кодов участка, деленная на 4, означает GI зуба. Для получения значений GI обследованного индивидуума необходимо суммировать все значения GI зубов и разделить на число исследованных зубов.

Формулы для расчета индекса:

GI зуба =	∑ баллов
	4

Интерпретация:

0,1-1,0 -гингивит легкой степени тяжести;

1,1–2,0-гингивит средней степени тяжести;

2,1 – 3,0 - гингивит тяжелой степени тяжести;

GI индивидуума =	GI зубов
	n зубов

Осмотр и последующий расчет индекса требует определенных знаний и мануальных навыков. GI является наиболее точным при оценке эффективности противовоспалительного действия лекарственных препаратов.

Определение гингивального индекса – РМА (Massler M., Shour J., Parma C., 1960)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолют­ных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка – 1 балл; воспаление края десны — 2 балла; воспа­ление альвеолярной десны — 3 балла. Оценивают состояние десны у каж­дого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:

Индекс гингивита (РМА) = сумма показателей в баллах-100 × 100 3×число зубов у обследуемого пациента

где 3 — коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6—11 лет — 24 зуба; 12—14 лет — 28 зубов; 15 лет и более — 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

В практической работе индекс РМА можно использовать в целом ряде случаев:

а) при профилактических осмотрах с целью выявления за­болевания на ранних степенях развития процесса;

б) при обследовании периодонта у стоматологических больных;

в) при лечении больных гингивитами для оценки тяжести гингивита и эффективности лечения;

г) при лечении больных периодонтитами для оценки результатов лечения;

Индекс РМА целесообразно сочетать с индексами, учитывающими поражение костной ткани. Значения индекса при ограниченной распространенности патологического про­цесса достигают 25%, при более значительном распростране­нии и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50%, а при распространении патологическо­го процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более.

Определение пробы Шиллера-Писарева и йодного числа Свракова (1963)

Для определения интенсивности воспалительного процесса Д. Свраков, Ю. Писарев (1963) использовали обработку слизистой оболочки полости рта йод-йодисто-калиевым ра­створом. Окрашивание происходит в тех участках, где име­ется глубокое поражение соединительной ткани. Оно связано с накоплением большого количества гликогена в местах вос­паления. Проба достаточно чувствительна и объективна: при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

Методика: при обследовании больного обрабатывают десну указанным ра­створом. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны. Пробу Шиллера-Писарева для объективизации можно выражать в цифрах (баллах), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов.

Полученную общую сумму баллов затем следует раз­делить на число зубов, в области которых проведено исследование (обыч­но 6), по формуле:

Йодное число = сумма оценок у каждого зуба число обследованных зубов

Таким образом, можно определить цифровое значение пробы или йод­ное число Свракова в баллах.

Оценка значений йодного числа Свракова: слабо выражен­ный процесс воспаления – до 2,3 баллов, умеренно выражен­ный процесс воспаления от 2,67 до 5,0 баллов, интенсивный воспалительный процесс – от 5,33 баллов до 8,0 баллов.