1. Строение и функции кожи Ограничивая внутренние органы от внешней среды, кожа ("крыша тела") не является только механическим футляром, оболочкой. Ее разнообразные клетки образуют соединительно-тканевое покрытие, являющееся крупнейшим специализированным органом человека. Площадь кожного покрова достигает 2 кв.м, толщина на разных участках колеблется от 0,5 до 4 мм, масса почти 3 кг. Около 70 % ее составляет вода и 30% - белки (коллаген, эластин, ретикулин), углеводы (глюкоза, гликоген, мукополисахариды), липиды, минеральные соли (натрий, магний, кальций) и ферменты. На поверхности кожи видны складки, бороздки и валики, которые переплетаясь между собой, образуют индивидуальный рисунок. Он неповторим (с шести месяцев внутриутробной жизни до самого ее конца) на поверхности фаланг пальцев, что используется для установления личности в судебной практике (дактилоскопии).

Кожа растягивается, эластична, упруга, что обусловлено ее свойствами и жировой тканью, фасциями, костями, к которым она прикреплена соединительнотканными тяжами. Цвет зависит от красящего вещества - пигмента и степени кровенаполнения сосудов. В коже располагается большое количество сальных и потовых желез. Почти вся ее поверхность покрыта волосами (пушком), которые вместе с железами и ногтями называются придатками кожи.

Микроскопически различают три слоя: эпидермис (надкожицу), дерму (собственно кожу) и гиподерму (подкожно-жировую клетчатку).

Эпидермис - поверхностный слой кожи. В нем 5 зон (слоев) клеток, различных по форме, величине и функциям: 1) роговой, 2) блестящий, 3) зернистый, 4) шиповатый, 5) базальный. Обновление эпидермиса происходит за счет его глубоких слоев, которые по мере приближения к поверхности постепенно претерпевают структурные и биохимические изменения и становятся плоскими (ороговевшими).

Базальный слой состоит из клеток в функциональном отношении неоднородных. Одни неустанно воспроизводят синтез белка для формирования новых клеток, другие синтезируют пигмент кожи. Нормальная окраска кожи зависит от наследственных и внешних факторов - образование пигмента стимулируется действием ультрафиолетовых лучей.

Клетки шиповатой зоны, как и базальной, способны к размножению и вместе объединены под названием ростковых. В этой зоне имеются также блуждающие между дермой и эпидермисом "белые" клетки, участвующие в иммунологической защите организма.

В зернистом слое, расположенном над шиповатым, появляются многочисленные зерна, свидетельствуя о начавшемся процессе ороговения.

Блестящий слой, хорошо различимый на ладонях и подошвах, диффузно пропитан белковым веществом, который в последующем превращается в окончательный продукт ороговения - белок кератин.

Роговой слой непосредственно соприкасается с внешней средой и состоит из плоских ороговевших клеток (чешуек), тесно соединенных между собой.

Наиболее мощный роговой слой - на подошвах и ладонях, на лице он тоньше всего. Самые поверхностные роговые чешуйки постоянно отпадают - слущиваются, что имеет возрастные и сезонные различия.

Дерма - В дерме (собственно коже) расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, сальные и потовые железы, корни волос. Толщина дермы от 0,5 до 5 мм, наибольшая на спине, плечах, бедрах. В дерме находятся и гладкомышечные клетки, местами образующие небольшие пучки. Они оплетают волосяные фолликулы (мешочки) и носят название мышц "поднимающих волосы". Другие пучки расположены на коже шеи, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Сокращение их, уменьшая приток крови, вызывает появление "гусиной кожи", регулируя тем самым теплоотдачу организма.

Толщина жировой клетчатки - неодинакова. В области лба и носа выражена слабо, на веках и коже мошонки совсем отсутствует, на животе, ягодицах и подошвах достигает нескольких сантиметров. Жировой слой смягчает действие различных механических факторов, обеспечивает подвижность кожи, является хорошим термоизолятором. В ней заложены кровеносные сосуды, нервные волокна, потовые железы и волосы.

Слизистая оболочка рта - свое название получила от того, что ее поверхность постоянно покрыта слизью. Ороговение наблюдается только при хронических воспалительных процессах (например, красном плоском лишае, красной волчанке). Секрет слюнных желез участвует в переваривании углеводов пищи. Увлажненный им эпителий полости рта способен пропускать в лежащие под ним кровеносные сосуды многие лекарственные вещества. Это используется во врачебной практике при сублингвальном (под язык) введении медикаментозных средств, например, валидола. Нервный аппарат слизистой оболочки рта представляет собой обширную сеть двигательных, чувствительных и вкусовых рецепторов, связанных с подъязычным, языкоглоточным и блуждающим нервами.

Защитная функция. - Обеспечивается механической прочностью кожи, ее эластичностью, высокой электросопротивляемостью и низкой проницаемостью для различных веществ. Важное значение имеет способность кожи обезвреживать микроорганизмы, это достигается за счет плотности рогового слоя, его кислой реакции, физиологического шелушения, а также химического состава кожного сала. На защитные свойства кожи указывает ее структурное сходство с тимусом (вилочковая железа) - органом иммунной системы. Гены, контролирующие его развитие, идентичны генам, ответственным за формирование волосяного покрова. Установлено, что кожа, подобно тимусу, является местом, где созревают некоторые типы иммунных клеток.

Терморегуляция - организма проявляется во взаимном сочетании процессов образования и отдачи тепла, регулируемых нервноэндокринным путем. В состоянии относительного покоя взрослый человек выделяет во внешнюю среду 15 % тепла путем теплопроведения (конвекция), около б % посредством теплоизлучения (радиация) и 19 % за счет испарения воды. Степень теплоотдачи зависит от подкожной основы (в связи с малой теплопроводностью жира) и объема циркулирующей в сосудах крови. Так, при понижении температуры воздуха, когда артериолы и капилляры сужаются и соответственно уменьшается количество протекающей по ним крови, кожа бледнеет. Одновременно сокращается теплоотдача во внешнюю среду, обеспечивая сохранение тепла в организме. В этом процессе имеет значение и сгущение кожного сала. Постоянство температуры тела человека при жаре и физических перегрузках поддерживается испарением пота с поверхности кожи. В среднем человек теряет за сутки около 0,8 л пота, а с ним 500 ккал тепла. При тяжелой работе в горячих цехах выделение пота может достигать 15 л. Некоторая часть воды испаряется также легкими. Терморегуляция осуществляется рефлекторно вследствие раздражения температурных рецепторов (кожа, слизистые оболочки рта и носа) и теплорегулирующих центров мозга.

Рецепторная функция. - Особые концевые нервные образования кожи - рецепторы служат для восприятия ощущений: боли, зуда, температуры, давления. В среднем на 1 квадратный сантиметр кожи приходится до 5000 чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых и 25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы в кожном покрове распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица, ладоней и пальцев кисти, наружных половых органов. Нервы вегетативной системы, иннервируя железы, кровеносные и лимфатические сосуды, регулируют физиологические процессы в коже. Таким образом, кожа представляет собой огромное рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний которого постоянно осуществляют прямую и обратную связь с центральной нервной системой. На поле имеет свое представительство и каждый внутренний орган. Воздействуя на определенные зоны и точки кожи можно получить лечебный эффект. На этом основано применение отдельных физиотерапевтических процедур и метода лечения иглоукалыванием.

Обменная функция (выделительная, всасывающая, дыхательная) - активно обеспечивает главную задачу кожи: быть для организма защитным барьером, жировым и водным депо, емким резервуаром крови, поддерживать постоянство гомеостаза ее состава. Кожный покров участвует в дыхании, вырабатывает витамин Д и накапливает витамин А. Играет значительную роль в обменных процессах углеводов, липидов, белков. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена кожа лишь немногим уступает печени и мышцам.

Кожа к тому же - своеобразное зеркальное отражение эмоций: страха и радости, стыда и волнения. Всем известны их признаки - резкая бледность, обильный пот, "гусиная кожа", пятнистая эритема (краска стыда или смущения) и т.д. Следует всегда помнить, что кожа в определенной степени влияет на социальные и сексуальные взаимоотношения людей (внешний вид, запах и пр.).

С возрастом в коже снижаются процессы регенерации эпидермиса, возрастает восприимчивость к действию повреждающих факторов (в частности, солнечных лучей). В пожилом возрасте уменьшается выделение пота, выработка жировых веществ сальными железами. Иммунные функции кожи также снижаются. Увеличивается потеря витамина Д, что ведет к частым переломам костей. Уменьшается с возрастом содержание в дерме воды и клеточных элементов. Снижение гидрофильности кожи и склерозирование (уплотнение) сосудов приводят к атрофии внешней оболочки человека. Окончательная потеря эластичности проявляется в резко выраженной складчатости и морщинистости рельефа эпидермиса.

2. Первичные, вторичные морфологические элементы.

Первичные морфологические элементы. -

1. Пятно - ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические.

Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит от времени их существования: от красного до коричневого. Единичные до 1 см в диаметре геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами, а крупные кровоподтеки - гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например, веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

2. Узелок - ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет от краснобурого до серовато-желтого или нормальной кожи. Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина - от просяного зерна (диаметр 1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний, например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые элементы характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Могут встречаться такжеубольных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

3. Бугорок - внешне похож на узелок, но отличается глубоким расположением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возникают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.

4. Узел - заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в размерах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания ( в том числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

5 Волдырь - припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая вследствие острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях - вирусном гепатите, содоку и др.

6. Пузырек - полостной элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм - 0,5 см в диаметре.

Пузырь - более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т.д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.

7. Гнойничок - полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.