23 Занятие Показания и противопоказания для применения методов основной ступени кпо

Важным вопросом является показание и противопоказание для применения психотерапевтического метода. В психотерапии он встречает сложности, связанные с предоставлением сжатых данных. При лечении неврозов недостаточно исходить только из диагноза или картины болезни. Для составления прогноза психотерапии необходимо учитывать разнообразные факторы.

Прогностические критерии основной ступени КПО

1. Характер и масштаб симптоматики не позволяет сделать достаточное прогностическое заключение.

2. Важную роль играет возраст симптомов. Если они существуют более 3 лет, прогноз осложнен. Но даже случаи с длительностью симптоматики в 5 и вплоть до 10 лет могут быть излечены при помощи методов основной ступени КПО.

3. Нужно, чтобы пациент испытывал определенный гнет страданий. Отсутствие гнета страданий неблагоприятно.

4. Чем дольше человек выдерживает превратности судьбы без появления симптомов, тем благоприятнее прогноз.

5. Пассивная ожидательная позиция по отношению к врачу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство (уступчивость, покорность) неблагоприятны.

6. Симптомы изнеженности и пассивной зависимости (вытекающие из истории жизни пациента), невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками “невротической запущенности”. То же самое относится к одержимости какой-то болезненной страстью, склонности к блефу и мошенническим способам работы и существования. Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

7. Напротив, благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной и упорной работе пациентов.

8. Непреодолимость сложных внешних социальных ситуаций и превратностей судьбы неблагоприятна для прогноза.

9. Особое положение занимают сильно финализированные неврозы (экстремальный случай - невроз пенсионеров). Очень неблагоприятен прогноз, если предполагается выполнение или уже удовлетворены претензии на возмещение. (То же самое относится к заключенным в тюрьмах или беспризорным детям.)

10. Предпосылкой для успешной психотерапии является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения.

Плохими прогностическими признаками для основной ступени КПО и тем самым также и противопоказанием для символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

1) недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85,

2) острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния,

3) церебрально-органические синдромы,

4) тяжелые депрессивные расстройства (в том числе невротического характера),

5) недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии,

6) явно выраженные истерические неврозы,

7) нарциссические синдромы и пограничные нарушения по типу Borderline.

Наконец, при обсуждении противопоказаний нужно еще учитывать часто забываемый фактор: уровень образования психотерапевта, его умение и опытность. В психотерапии по методу КПО психотерапевт также сильно включается во все происходящее. От его установки и искусства ведения, его клинического и собственного опыта, а также от его чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии. Проблему стиля ведения я подробно разобрал в другой работе [45] и советую начинающему психотерапевту обратиться к ней.

Показания для применения методов основной ступени КПО по нозологическим единицам

1. Так называемые нейро- и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести.

2. Деструкция функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях.

3. Состояния страха и фобии.

4. Депрессивные неврозы.

5. Неврозы с преимущественно психической манифестацией средней тяжести за исключением неврозов навязчивых состояний.

6. Обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности.

7. Психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте.

8. Нарушения адаптационной способности в подростковом и юношеском возрасте.

На основной ступени КПО нужно довольствоваться ограниченными результатами. В особенности это касается лечения нарушений поведения или невротического развития характера во второй половине жизни, т. е. примерно после 45 лет. Однако в репертуаре основной ступени КПО возможно даже ослабление, разрыхление панцирной оболочки характера, прежде всего, у пациентов с заторможенной навязчивой структурой характера и нарушением социальных контактов, а так же у пациентов с шизоидной структурой. Лечение тяжелых фобических расстройств имеет свои границы. Особый раздел - это все чаще наблюдаемые случаи пограничного состояния по типу Borderline. Их лечение при помощи метода Кататимного переживания образов может быть очень многообещающим. Однако эта группа пациентов относится к противопоказаниям для психотерапевтов основной ступени КПО. Отчасти осложнен диагноз, так как основное нарушение может быть замаскировано.

Прогностические указания, следующие из содержания Кататимного переживания образов

Символдрама имеет определенный диагностический аспект. Ее исчерпывающее и систематическое использование может представлять интерес с научной точки зрения. Однако это противоречит необходимому для психотерапии и описанному здесь стилю ведения психотерапевта. Несмотря на это, часто уже в ходе первых четырех сеансов по своеобразию фиксированных образов и по степени их регрессивной представленности мы, даже не вставая на диагностические позиции, получаем всевозможные диагностические указания. Ряд типичных невротических и других признаков в КПО указывают на степень нарушений. Иногда это могут быть также возникающие позднее внезапные прозрения, которые благодаря своей выразительности приобретают особое значение. За долгие годы работы мы однако поняли, что, если эти патологические элементы образов появляются на первых сеансах, то нужно проверить их причину. Являются ли они выражением актуальной проблематики или некоторого кризиса? Кроме того, хотя они и могут симулировать, инсценировать тяжелые нарушения, однако они затрагивают не личность в целом, а только какую-то актуальную ситуацию, например, болезненную потерю какого-то человека. Необходимо одновременно учитывать настоящую и предшествующую историю жизни и поведение пациента, так как актуальная кризисная ситуация действительно может симулировать, инсценировать тяжелые нарушения.

С другой стороны, необходимо также учитывать величину силы Я, способность справляться с социальными нагрузками и симптомами. Нужно включать здоровые части Я. Драматические и архаические элементы в образах на первых сеансах КПО не означают таким образом обязательно плохой прогноз, но являются все же очень подозрительными.

Далее я приведу ряд типичных, экстремально выраженных образов КПО, которые можно считать неблагоприятными прогностическими признаками.

Такие экстремальные выражения встречаются, если, например, образы КПО в самых различных моментах имеют преимущественно депрессивный характер: идет дождь или появляется высохший луг, болото, концентрационный лагерь (в котором находятся обессилившие, голодные фигуры). Предпринимаемые в ходе того же самого или одного из следующих сеансов попытки отыскать позитивный мотив в какой‑то, быть может, отдаленной географической точке, например, поиски пляжа на Средиземном море, не приводят ни к каким изменениям. Там тоже пасмурно, море свинцовое, пляж пустой, нигде ни одной человеческой души и т. п.

Ручей вскоре запруживается, вода грязная или непригодная для питья, из источника поступает мало воды.

В мотиве горы явно выраженные нарушения проявляются в неспособности подняться на гору, так как она крайне высокая или крутая, со всех сторон состоит из гладких скал или из неестественного материала, например, из пластмассы. Полет на гору отвергается, он не удается, потому что на горе крайне холодно или разыгралась буря или вызываются негативные чувства. Взгляд вдаль невозможен. Если в ландшафте при рассмотрении панорамы нет ничего кроме простирающихся кругом лесов без признаков человеческих поселений, прогноз все же омрачен.

Мотив опушки леса может сигнализировать о тяжелом нарушении значительным страхом уже при приближении к лесу.

Запутанные, причудливые и фантастические образования в символдраме почти всегда говорят об актуальном тяжелом нарушении, особенно если анамнез и общее поведение указывают на нарушенную личность. Тогда лечение при помощи методов основной ступени КПО противопоказано.

Я слижу также за тем, нет ли в ландшафте стилистических нарушений, разрывов: часть ландшафта среднеевропейская, другая часть экзотическая, из других географических областей (рис. 1, с. 80). Не такое уж тяжелое нарушение, если проявляются следующие несоответствия: летняя часть находится рядом с осенней, ночное освещение сочетается с дневным.

Я ограничусь этими немногими описаниями, являющимися лишь примерами многообразия крайне выраженных нарушений формирования образов в символдраме. Если обратиться к деталям, то в крайне выраженных случаях открывается многообразие мотивов препятствия-недопущения и фиксированных образов. Вскоре они начинают следовать один за другим. По этому можно судить о степени нарушения.

Следует еще упомянуть еще один важный для психотерапии неврозов аспект. Тяжесть симптоматики, а также драматизм сновидения наяву, т. е. “шумная” или “буйная” симптоматика не обязательно говорят против хорошего прогноза лечения. В основном это пациенты с истерической структурой, которые при помощи гиперэкспрессивных тенденций и манеры представления выставляют себя напоказ перед самими собой и перед психотерапевтом. Из этого нельзя опять же заключить и обратное, что прогностически благоприятна сдержанная симптоматика, как, например, психогенные головные боли или личности с ожесточением характера.