- •Предисловие к русскому изданию
- •Предисловие к четвертому изданию
- •Из предисловия ко второму изданию
- •1 Занятие Введение в Кататимное переживание образов и предпосылки для его применения
- •Инструменты воздействия по методу Кататимного переживания образов (кпо)
- •2 Занятие Основной принцип
- •3 Занятие Техника I: методические шаги
- •4 Занятие Техника II: демонстрация кпо на примере испытуемого
- •5 Занятие Техника III: демонстрация Кататимного переживания образов пациента
- •6 Занятие Стандартные мотивы основной ступени кпо
- •Первый стандартный мотив: луг
- •7 Занятие Второй стандартный мотив: ручей
- •Использование воды
- •8 Занятие Третий стандартный мотив: гора
- •Подъем в гору
- •9 Занятие Продолжение третьего стандартного мотива: гора, панорама, ее трансформация
- •10 Занятие Два последних стандартных мотива: дом, опушка леса с символическими образами
- •Пятый стандартный мотив: Заглянуть во мрак леса
- •11 Занятие Режиссерские принципы основной ступени
- •Первый сеанс
- •Введение в психотерапию по методу кпо
- •12 Занятие Начало лечения: технические вопросы
- •1. Запрос пациента и задача лечения
- •2. Заключение о прогнозе лечения
- •3. Предложение пройти лечение или консультация
- •13 Занятие Вступление, временная структура и протекание терапевтического сеанса
- •1. Трудности введения имагинации
- •2. Временная структура и ход сеанса.
- •14 Занятие Ведение и определение структуры сновидения наяву I
- •1. Общий стиль ведения
- •2. Образ действий в связи со стандартными мотивами
- •15 Занятие Ведение и определение структуры сновидения наяву II
- •3. Образ действия с учетом фиксированных образов
- •4. Психотерапевтическая работа с фиксированными образами
- •16 Занятие (5) кпо помогает решению повседневных проблем
- •1. Трансфер символических пробных действий
- •2. Прямое представление реальных ситуаций
- •17 Занятие (6) Креативное раскрытие и ассоциативный метод
- •1. Спонтанное креативное раскрытие
- •2. Ассоциативный метод
- •18 Занятие Ассоциативный пассаж и фрагментированная форма
- •19 Занятие Ассоциативный метод и возрастная регрессия
- •20 Занятие (7) Бесконфликтные сцены и удовлетворение архаических потребностей
- •21 Занятие (8) Ориентация на психотерапевтически действенные факторы
- •22 Занятие (9) Перенос и контрперенос в Кататимном переживании образов
- •23 Занятие Показания и противопоказания для применения методов основной ступени кпо
- •Опасности Кататимного переживания образов
- •Средняя ступень
- •Дикая роза
1. Запрос пациента и задача лечения
Нередко ожидания пациента от лечения сильно завышены. Пациенты надеются, что проблемы разрешатся через несколько дней, максимум через неделю. Работая зачастую с нетерпеливыми невротиками, необходимо ясно обговорить с ними временные сроки и составить предварительный план, включающий длительность лечения и частоту сеансов. Многие пациенты верят, что в процессе лечения вдруг произойдет что-то “необыкновенное”, в результате чего гордиев узел невроза будет разрублен - и они почти мгновенно освободятся от симптоматики и характерологических проблем.
Пациенты идеализируют также роль психотерапевта как “великого исцелителя”. Или звучат такие слова: “Доктор, Вы можете делать со мной все, только вылечите меня”. Это указывает на то, что пациент мало готов к требуемому активному сотрудничеству и к зачастую болезненному критическому рассмотрению себя самого. Чем дальше ожидания пациента от реальности, тем проблематичнее будет прогноз лечения.
С этим связано понятие цели лечения, которую следует выработать вместе с пациентом. Предпосылкой для этого служит то, что пациент информируется об ожидаемых терапевтических шагах, о применяемом методе и его результатах. Это опять же предполагает, что психотерапевт развил уже представления о прогнозе лечения. Понятие цели лечения сводится к тому, могут ли и с какой вероятностью быть излечены все или некоторые симптомы и нарушения поведения, которые пациент очень хотел бы устранить.
2. Заключение о прогнозе лечения
Заключение о прогнозе психотерапии по методу КПО зависит от ряда обстоятельств. Сюда относится готовность пациента выполнять требования лечения. По ней можно судить о важной мотивации пациента.
Тяготы, которые должен будет взять на себя пациент в ходе лечения, имеют финансовую природу, обусловлены проблемой времени, эмоциональным стрессом, проблемами семьи или профессиональной ситуации, а также количеством ожидаемых изменений собственных установок.
Следует обговорить практические вопросы: такие внешние условия психотерапии, как частота сеансов, их расписание, очередность отдельных периодов, ожидаемые перерывы из-за каникул. Эти вопросы необходимо обсудить для определения длительности всего лечения. Жесткое определение сроков психотерапии особенно важно в случае короткой психотерапии от 15 до 30 занятий [50]. Как минимум, две трети случаев лечения на основе методов основной ступени Кататимного переживания образов требуют не более 20 ‑ 25 сеансов, поскольку цель лечения заключается в клиническом улучшении с ограниченным переструктурированием невротических установок характера. Потому я рекомендую четко обговорить с пациентом вопрос о сроках. При этом следует подчеркнуть, что поиск специфического фокуса конфликта, на котором должна концентрироваться психотерапия, не является предпосылкой для хорошего прогноза даже в случае короткого лечения по методу основной ступени КПО. В этом заключается большое преимущество этого метода по сравнению с психоаналитической короткой терапией [50], [9], которое, по праву, особенно отмечал J.WRoth [61, 62]. В этом отношении для психотерапии по методу КПО не нужно специально отбирать подходящие случаи, как при проведении психоаналитической короткой терапии, что, безусловно, свидетельствует о большом облегчении для показаний к применению метода сновидений наяву.
Частота лечения - это, как правило, один или два раза в неделю, возможно, с некоторыми изменениями в зависимости от внешних обстоятельств. В случае проведения только одного сеанса в неделю лечение можно сделать более интенсивным, если пациент будет рисовать дома одну - две картины из своих сновидений наяву. Эти рисунки обсуждаются затем во время сеанса [34]. Тем самым процесс лечения продуктивно продолжается в промежутках между сеансами.
Указанное начальное ограничение психотерапии не исключает дополнительную договоренность в случаях, когда складывается впечатление, что дальнейшее лечение необходимо или рекомендуется. Я имею в виду такие изменения, как продление психотерапии на определенное количество сеансов или проведение нерегулярных сеансов, в зависимости от потребности, в качестве либо продолжения психотерапии, либо только сопровождающей поддержки. Или же это может быть другая форма терапии, завершающая и дополняющая основную форму.
К подобной дополнительной договоренности следует обращаться только тогда, когда в основном уже выполнен изначальный план психотерапии.
Мотивация пациента к психотерапии - это следующий исходный момент для прогноза. Мало или совсем немотивированный перед началом психотерапии пациент вряд ли и потом будет более мотивирован. Рано или поздно он прекратит лечение. Или же он будет из-за своей уступчивости безуспешно продолжать его до тех пор, пока не появятся подходящие обстоятельства или психотерапевт даст повод к разрыву.
Каким же образом можно судить о мотивации?
‑ В какой мере решение пациента прийти к нам обусловлено третьей стороной?
‑ В какой мере он действительно внутренне страдает - в смысле гнета страданий (“внутренняя мотивация”)? Насколько, в его собственном понятии, ему мешают недуги или проблемы? Как они препятствуют его счастью в жизни и его социальной ситуации? Насколько велико давление косвенных обстоятельств, таких как отношения с работодателем, супругой или другими людьми, поставившими условие о лечении? - Причем если в результате болезни можно уйти на пенсию или поехать в санаторий, то прогнозы лечения ухудшаются.
‑ Мотивация сильно зависит от гипотезы относительно возникновения или причины болезни, которую построил для себя пациент. Уверен ли он сам, что существует исключительно только один психогенез? Кажется ли ему, что психотерапия - это правильное лечение? Или же имеет место обратное, т. е. он в этом сомневается или он, в основном, думает о соматическом происхождении заболевания? Если он соглашается с психологической причиной заболевания (в той или иной степени из-за своей уступчивости), но в глубине души все же сохраняет убеждение об органической причине заболевания, мотивация, в конечном счете, тоже останется слегка ограниченной.
‑ Пациенты, не имеющие ясных представлений о том, что они ожидают от психотерапии, мотивированы мало.
‑ В пользу большой мотивации говорит то, что пациент готов испытывать ради психотерапии определенные жертвы, как, например: длительные поездки к психотерапевту, проведение психотерапии во время отпуска или каникул, готовность к внутреннему развитию и перестраиванию, готовность временно отказаться от ряда удобств или разорвать приятную зависимость (например, от родительского дома в случае вырастающих детей) и даже уехать из дома.
‑ Далее, в пользу хорошей мотивации говорит желание большей самостоятельности и собственной ответственности: созревание Я, с отказом от иллюзий, с желанием вести приспособленный к реальности образ жизни при мобилизации собственных сил.
‑ Иногда к одной форме психотерапии пациенты мотивированы особенно хорошо, а к другой, которую психотерапевт, возможно, считает более подходящей, - нет. (Например, групповая психотерапия вместо индивидуальной). В этом случае нужно проанализировать ожидания пациента. В какой мере с этим связаны иллюзорные ожидания, соображения удобства или тенденция не связывать себя? Или же имеет место противоположная ситуация - стремление подвергнуть себя полосе страданий как плате, которую нужно заплатить за психотерапию?
Упомянутые здесь исходные моменты относятся к понятию рабочего альянса психоанализа. Это понятие можно перенять для любой другой, ориентированной на конфликт психотерапии. Приведу следующую цитату.
”Рабочий альянс - это относительно свободное от невротичности рациональное отношение между пациентом и психоаналитиком, которое дает пациенту возможность целеустремленно работать в аналитической ситуации” [17]. Синонимы этого понятия: “действенный перенос”, “зрелый перенос”, “психотерапевтический союз”. Клинические признаки этого союза: добровольная готовность пациента работать по предложенному методу и его способность аналитически разбирать появляющиеся во время лечения неприятные и травмирующие идеи. Союз заключается между разумным (взрослым) Я пациента и анализирующим Я аналитика [73].