Первый сеанс

Мы обсудили технические принципы основной ступени КПО. Поэтому я могу теперь перейти к их клинически-практическому применению. Первый шаг - это сеанс, подготавливающий к Кататимному переживанию образов. Его цель - познакомить пациента с методом КПО. При этом я провожу несколько технических процедур, которые действительны для всех форм психотерапии.

Психотерапия начинается с того, что мы, прежде всего, проводим с пациентом “первое интервью”. Внешне это выглядит так, что психотерапевт сидит не за письменным столом, а беседует с пациентом за маленьким чайным столиком, по возможности в углу комнаты. Пациент должен свободно рассказывать о своих жалобах и проблемах, при минимуме вмешательства со стороны психотерапевта. Эта беседа продолжается примерно 50 минут. Во второй ее части или во время следующей встречи я задаю итоговые вопросы, чтобы расширить картину в направлении сбора глубинно-психологического анамнеза. Тем самым я сознательно, по возможности, остаюсь в самом широком смысле в рамках актуальной конфликтной ситуации и теперешнего социального окружения, профессиональных отношений и взаимоотношений в паре, в семье и т.п., что вообще может играть какую-то роль среды и социальных воздействий в настоящее время.

Особое значение имеет временная взаимосвязь между первым появлением симптоматики или ее обострением и эмоциональной ситуацией. Такое выделение или специальное акцентирование запускающей ситуации служит важнейшим ключом к пониманию психодинамики невроза. При этом я для начала воздерживаюсь от исследования предшествующей истории жизни пациента начиная с его детства и первого семейного окружения, т. е. начиная с генетической сцены невроза.

Примерно в 70% случаев во время первого ознакомительного сеанса удается выделить столь важную запускающую ситуацию. Я сознательно отказываюсь от любых толкований или корректирующего вмешательства, которые можно было бы провести, чтобы дать пациенту определенные установки.

Есть две вещи, которые во время первых бесед особенно важно в вербальной (или, возможно, так же и в невербальной) форме донести до сознания пациента:

1) что он и существующие у него симптомы воспринимаются психотерапевтом серьезно;

2) что психотерапевт заинтересован в изучении его проблем и может подвести пациента к связанным с этим важным моментам в его переживаниях образов, помогая сделать из этого соответствующие выводы.

Лишь в самых редких случаях имеет смысл предложить пациенту пройти психотерапию уже после первой беседы, длящейся всего 50 минут. Это доступно в целом только очень опытным психотерапевтам. Для этого необходимо учитывать целый ряд факторов, на которых я позднее еще подробно остановлюсь. Чтобы быть свободным от предубеждений, целесообразно провести беседу с пациентом как минимум еще во второй раз (50 минут), собрать более подробный анамнез и выяснить ряд данных, позволяющих прогнозировать развитие психотерапии, в особенности в том, что касается Кататимного переживания образов (ср. с. 209).

Введение в психотерапию по методу кпо

Важное практическое значение имеет вопрос, как следует начинать психотерапию при помощи КПО. За несколько часов психотерапевт собрал глубинно-психологический анализ. Теперь перед ним встает проблема, как от этого психотерапевту следует на невербальном уровне имагинаций перейти к технике сновидений наяву. Неопытного психотерапевта, а тем самым также и пациента это ставит в сложное положение. Здесь хорошо себя зарекомендовал простой, но эффективный тест. Он дает психотерапевту первое и в то же время ненавязанное представление о способности пациента реализовать символдраму. Именно непредвзятость и спонтанность облегчает переход от вербального к образному уровню. Тем самым образуются точки соприкосновения для введения техники сновидений наяву.

В чем заключается этот тест? В конце второго или третьего сеанса по сбору данных анамнеза я говорю пациенту, что мне хотелось бы провести с ним небольшой простенький тест. Я прошу его устроиться в кресле, в котором он сейчас сидит, как можно более удобно и свободно, как будто ему хотелось бы немного отдохнуть. Он мог бы вытянуть ноги, свободно положить руки на подлокотники, а голову положить на спинку кресла. Я жду некоторое время, пока он устроится как следует, и прошу его закрыть глаза.

Как правило, пациент уже настолько доверяет психотерапевту, что может выполнить это указание с удовольствием или с небольшим колебанием. Яркий свет в комнате я стараюсь приглушить. Затем я спрашиваю пациента: “Не могли бы Вы представить себе цветок?”. После короткой паузы я продолжаю: “А потом расскажите мне, что Вы себе представили”. При этом я исхожу из того, что пациент с закрытыми глазами скоро начинает рассказывать о том, что у него появляется перед глазами.

Если же появляется длинная пауза, я прошу его сообщить мне, какие у него трудности. Как правило, пациент говорит о цветке. При этом неважно, как называется этот цветок. Это могут быть и цветы, рожденные фантазией, и цветы, названия которых пациент не знает. Я прошу описать мне цветок во всех подробностях, его цвет и что видно, если заглянуть в чашечку цветка, и т. п.

Во всех этих упражнениях я никогда не использую слово “видеть”. Я всегда говорю о “представлении”. Некоторые же пациенты, со своей стороны, думают, что они должны что-то “видеть”. Поэтому они бывают разочарованы, если имагинация - как феномен - оказывается непохожа на феномен зрения. Она гораздо более бледная, без правильных контуров, и их четкость вначале колеблется.

Если пациент использует слово “видеть”, я его поправляю. Если же он утверждает, что ничего не “видит”, я сначала прошу его подробно рассказать, что же вообще появлялось у него перед глазами. Тогда становится ясным, что из-за завышенного стремления к достижению он неудовлетворен не столь хорошо выраженным начальным образом. И, тем не менее, удивительно, как легко в этой непринужденной ситуации удается намеренно представить цветок и детально рассказать об этом.

Теперь я делаю еще один шаг вперед - и прошу попытаться, в представлении, потрогать кончиком пальца чашечку цветка. Это позволяет выяснить, каков цветок внутри на ощупь. Я прошу описывать ощущения. Некоторые переживают эту сцену столь реалистично, что они поднимают руку и выставляют указательный палец. Тактильные ощущения также можно хорошо описать.

Обычно представляют красный или желтый тюльпан, красную розу, герберу (особенно популярную у женщин), подсолнух, иногда маргаритку.

Лишь в самых редких случаях невротическая проблематика пробивается в том, что уже в тесте цветка выражен экстремальный или ненормальный мотив. Ярко выраженным признаком нарушения я, например, считаю случаи, когда кто-то представляет себе черную розу или цветок из стали, или когда цветок через короткое время уже увядает, а листья обвисают. Об особой одаренности фантазией говорят фантастические цветы, которых не бывает в природе, или слияние двух цветочных мотивов в один. Все это я прошу описывать мне очень подробно.

Иногда, правда, крайне редко, бывает, что представление образа цветка не удается. Тогда следует спросить себя, не слишком ли подвержен пациент страху или не имеет ли он где-то в глубине скрытых опасений. Это может проявляться уже в том, что его закрытые веки дрожат, на них заметно беспокойное движение, или что он сидит скованно, в напряжении. Большая доля неприятных ощущений и тревожности исходит из актуальной ситуации. По всей видимости, имеет место “негативный перенос” пациента на психотерапевта.

Лишь изредка вместо цветов перед глазами появляется что-то другое. Конечно же, мы принимаем все, что вообще представляется. Это мы говорим пациенту уже в самом начале, давая задание представить цветок, как, например: “Что бы еще ни появилось перед глазами, это тоже хорошо; расскажите мне, пожалуйста, обо всем об этом”.

Своеобразная, но нередкая форма нарушения заключается в том, что вместо одного цветка одновременно появляется сразу несколько цветов или же они могут сменять друг друга в поле зрения, так что трудно решить, на каком из цветков остановиться. Мы пытаемся добиться, чтобы пациент это вербализовал и рекомендуем ему подождать, какой из цветков останется. Важно описать также эмоциональный тон, непосредственно идущий от цветка.

Тест я заканчиваю тем, что прошу пациента еще при закрытых глазах глубоко-глубоко вздохнуть - и открыть глаза.

Этот период имагинации, занимающий не более 5 минут, может повлечь за собой самые разные реакции. Когда пациент открывает глаза, видно, что ему стоит определенных усилий, чтобы вернуться из мира имагинаций в реальную ситуацию. Я обращаю на это внимание и обсуждаю данную реакцию. Я говорю пациенту, что он, по всей видимости, был “где-то очень далеко” или “в другом мире”. Пациент часто бывает под сильным впечатлением от эстетики или пластики цветка. Он удивлен тем, что неожиданно для себя сумел сделать, вообще не предполагая, как интенсивен мир его представлений (его фантазия). В качестве третьей реакции можно наблюдать, что успешно представленный и приятный мотив цветка отражается в настроении пациента. После того, как пациент откроет глаза и вернется к реальной ситуации, он слегка улыбается и имеет счастливое выражение лица.

Как правило, тест “цветок” представляет для пациента приятное переживание. Идее выбора цветка я благодарен коллеге из Мюнхена Гюнтеру Крапфу.

Здесь естественен переход от теста “цветок” к введению симводрамы. После теста “цветок” я тактично выражаю пациенту поддержку и похвалу. Я говорю:

‑ У меня сложилось впечатление, что Вы обладаете хорошим воображением;

или, если так складываются обстоятельства:

‑ ...что у Вас живая фантазия. Это мы могли бы хорошо использовать для применения одного терапевтического метода. Я предлагаю проводить лечение и далее в форме сновидений наяву.

Если фантазии были выражены менее ярко, я говорю о его “хорошей предрасположенности к представлениям” или что-то в этом роде. Затем я ему говорю, что через несколько сеансов он разовьет у себя еще более четкие представления.

Рис. 3а. Типичное расположение кушетки в классическом сеттинге, как это сейчас практикуется в психоанализе.

Рис. 3б. Положение пациента и психотерапевта в сеттинге Кататимного переживания образов.

Когда пациент приходит на следующий сеанс, первый по методу КПО, я напоминаю ему о тесте “цветок” и предложении продолжить лечение по этому методу. Я объясняю ему, что сновидения наяву будут появляться значительно лучше, если он приляжет на кушетку и, устроившись поудобнее, как можно глубже расслабится. Если у меня возникают сомнения, что из-за внутренних комплексов пациент, возможно, не сможет лечь на кушетку, я, в качестве альтернативы, прошу его продолжить сновидение наяву в удобном кресле. При работе с молодыми пациентками это иногда играет существенную роль из-за возникающего у них чувства, что они будто бы предоставляют себя в распоряжение мужчине-психотерапевту (нарушение способности отдаваться). Так как свое кресло я ставлю рядом с пациентом, то не следует забывать об этой возможности.

Если у меня складывается впечатление, что образные представления пойдут легко, я непосредственно начинаю с мотива луга.

Для фазы сновидения наяву я предпочитаю положение лежа на кушетке. На рис. 3б показано расположение (сеттинг), которое предпочтительно для КПО. В противоположность сеттингу в психоанализе (рис. 3а), психотерапевт сидит не позади пациента, а рядом с его головой (рис 3б). Тем самым подчеркивается связь пациента и психотерапевта друг с другом, т. е. что психотерапевт сопровождает пациента как равного. Работа в Кататимном переживании образов понимается как коллективная работа над бессознательными конфликтами (сравни с разделом о ситуации переноса в Кататимном переживании образов). Выбирая место для пациента, необходимо следить, чтобы ему в лицо не светил свет от лампы или от окна. Во время сеанса со сновидениями наяву я стараюсь несколько затемнить комнату. Могут помешать также внешние звуковые раздражители. Важно создать спокойную расслабляющую атмосферу. Это предполагает исключение телефонных звонков.