- •1.Ч. Нарушение регуляции эритропоэза. Понятие об анемиях и эритроцитозах. Группа патологических форм эритроцитозов.
- •2.Ч.Патологические эртироцитозы. Эритремия (болезнь Вакеза). Этиология, патогенез, картина периферической крови.
- •3.Ч.Анемии. Принципы классификации.
- •4.Ч.Постгеморрагические анемии. Этиология, картина периферической крови. Механизмы компенсации острой кровопотери.
- •5.Ч.Врожденные гемолитические анемии (мембранопатии, энзимопатии). Механизмы развития, картина периферической крови, проявления.
- •6.Ч.Врождённые гемолитические анемии (гемоглобинопатии). Виды, механизм развития, картина периферической крови, проявления.
- •8.Ч. Feдефицитные анемии: этиология, патогенез, картина периферической крови.
- •9.Ч.Дизэритропоэтические анемии. В12- (фолиево-) дефицитные анемии. Этиология, патогенез, особенности кроветворения, картина периферической крови.
- •Дэпа, развивающиеся вследствие преимущественного повреждения клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток. Дэпа вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот
- •10.Ч.Анемии при хронических инфекциях и хронической почечной недостаточности. Патогенез, проявления.
- •11.Ч. Лейкоцитозы. Виды, причины и механизмы развития. Последствия для организма.
- •Основные причины, условия и проявления лейкоцитозов
- •12.Ч.Нейтрофильные лейкоцитозы: причины, механизмы развития. Ядерный сдвиг нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.
- •13.Ч.Эозинофильный и базофильный лейкоцитозы. Причины, патогенез, проявления.
- •14.Ч.Лимфоцитоз и моноцитоз. Причины, патогенез, проявления.
2.Ч.Патологические эртироцитозы. Эритремия (болезнь Вакеза). Этиология, патогенез, картина периферической крови.
Патологический эритроцитоз. Выделяют следующие его формы:
I. Первичные эритроцитозы как самостоятельные заболевания:
1) Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза, плетора);
2) Семейные (наследуемые) эритроцитозы.
II. Вторичные (симптоматические) эритроцитозы:
1) Абсолютные эритроцитозы (вследствие усиления эритропоэза или выхода эритроцитов из костного мозга в кровеносное русло);
2) Относительные эритроцитозы:
а) гемоконцентрационные (гиповолемические);
б) перераспределительные.
Первичные эритроцитозы. К ним относят ряд семейно-наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и малопонятным патогенезом и болезнь Вакеза (эритремия, или истинная полицитемия, или плетора). Эритремия – это, по сути, хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухолевого процесса неограниченной пролиферацией трансформированной в опухолевую клетки, сохранившей способность дифференцировки по всем трем росткам, кроме эритроидного. Показатель заболеваемости эритремией составляет около 1 на 100000 населения. Имеются сведения о наследственной предрасположенности.
Этиология и патогенез. Причинами-канцерогенны– физ, хим и биол, а условиями реализации их действия – снижение активности антиканцерогенных, антитрансформационных и антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты орг-ма.
В основе механизма развития эритроцитоза при истинной полицитемии лежит нерегулируемая пролиферация клеток-предшественниц миелопоэза, в результате чего наряду, с приростом эритроцитов, у 60-70 % больных наблюдается гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия). Усиление миелопролиферативных процессов отмечается не только в костном мозге, но и в селезенке, и других органах, где встречаются клетки гемопоэтической ткани. О моноклоновом происхождении миелопролиферации при эритремии свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах (но не в лимфоцитах) однотипного дефекта хромосом (структурная аберрация, анеуплоидия и т.п.) или ферментов одного типа.
Проявления. В костном мозге плоских и трубчатых костей (как и печени, и селезенке) - признаки неопластической пролиферации миелоидных клеток вплоть до тотальной гиперплазии всех трех ростков с полным вытеснением жира, ускорения обмена в них Fe, низкой резистентности эритроидных клеток к факторам гемолиза и снижения уровня эритропоэтина в плазме. В культуре ткани костного мозга больных истинной полицитемией регистрируется интенсивный рост клеток эритроидного ряда без добавления эритропоэтина.
С другой стороны, предполагается, что усиление эритропоэза при эритремии может быть обусловлено повышенной чувствительностью к эритропоэтинам клеток предшественников эритроидного ряда, у которых произошла мутация в генах, вследствие чего в костном мозге появилась вторая популяция КОЕ-Э. Именно она отличается гиперчувствительностью к эритропоэтину. Количественно она превалирует над нормальной популяцией клеток предшественниц, что и приводит к прогрессирующему и необратимому увеличению воспроизводства эритроцитов. На поздних стадиях болезни нередко развивается так называемый постэритремический миелофиброз с исходом в анемию и тромбоцитопению из-за сокращения «плацдарма» эритропоэза.
В периферической крови на стадии развернутых клинических проявлений наблюдают эритроцитоз (6-12×1012/л), ретикулоцитоз, тромбоцитоз (500-1000×109/л), моноцитоз, нейтрофилез (10-20×109/л) с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов, базофильно-эозинофильную ассоциацию, повышенное количество Hb (180-250 г/л), увеличенный гематокрит (60-80 л/л). ЦП - ниже нормы (отставание синтеза Hb от процесса дифференцировки клеток эритроидного ряда), уровень эритропоэтина снижен (в норме 10-80 мМЕд/мл плазмы), нормальная реакция роста и созревания эритроцитов в присутствии эритропоэтина не выявляется.
По мере прогрессирования эритремии развивается артериальная гипертензия вследствие полицитемической гиперволемии, увеличения периферического сопротивления и активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопрессин. В дальнейшем формируются расстройства органно-тканевого кровотока (из-за ишемии, венозной гиперемии, стаза, интраваскулярного нарушения микроциркуляции вследствие замедления кровотока в сосудах микроциркуляторного русла и тромбообразования), нарушения в системе коагуляции крови (гиперкоагуляция или гипокоагуляция из-за снижения скорости кровотока, тромбоцитоза, тромбоцитопатий, атипизма тромбоцитов, высвобождения и потери факторов гемокоагуляции в условиях диффузного тромбообразования – тромбогеморрагический синдром).
В костном мозге наблюдается увеличенное количество элементов миелоидного, включая эритроидный, и мегакариоцитарного ростков. На заключительном этапе болезни развиваются миелофиброз и панцитопения – снижение количества всех или большинства клеток миелоидного ряда.
В отличие от болезни Вакеза, семейно-наследуемые эритроцитозы характеризуются отсутствием миелопролиферативных процессов, однако и им свойственны гиперволемия и другие признаки полицитемий (см. выше). Этиология и патогенез эритроцитозов этой группы остаются неизвестными.
Вторичные эритроцитозы, или полицитемии, являются симптомами того или иного заболевания. В зависимости от механизма развития выделяют абсолютные и относительные эритроцитозы. Относительная полицитемия характеризуется (1) повышенным гематокритом, (2) нормальным объемом циркулирующих эритроцитов и (3) сниженным объемом циркулирующей плазмы. Абсолютная полицитемия характеризуется (1) нарастающим гематокритом (более 51 и 53 л/л у женщин и у мужчин, соответственно) и (2) увеличенным объемом циркулирующих эритроцитов и плазмы. Непосредственной причиной абсолютных эритроцитозов является повышенное образование эритропоэтина почками, которое наблюдается при следующих состояниях:
1. Хроническая экзогенная и эндогенная гипоксия. (Эритроцитоз при гипоксии носит компенсаторный характер).
2. Идиопатическая гиперпродукция эритропоэтина.
3. Некоторые генетически детерминированные, однако, стабильные формы Hb с дефектом глобиновых главным образом β-цепей (их несколько десятков, например, гемоглобин Сан Диего).
4. Локальная ишемия почки (почек), реже печени.
5. Опухоли из клеток почек, продуцирующих эритропоэтин.
6. Гипернефроз и кистоз почек.
7. Трансплантация почек, а также отторжение пересаженной почки.
8. Избыт. продукция АКТГ, ТТГ, СТГ, ГТГ (для мужских полов желез и соответств. гормонов).
9. Активация симпатической нервной системы.
10. Дефект глобина в молекуле Hb.
11. Дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.
12. Гепатома (изредка опухоли других органов), где возможна первично повышенная опухолевая продукция эритропоэтина.
13. Гиперпродукция некоторых гормонов, стимулирующих продукцию эритропоэтина – гипертиреоз, гиперкортицизм, гиперандрогенизм.
Вторичные абсолютные эритроцитозы проявляются признаками активации пролиферативных процессов эритроидного ростка костн. мозга. Изменения в перифер. крови такие же, как и при остальных эритроцитозах, за исключением сдвига в числе лейкоцитов и тромбоцитов. Количество ретикулоцитов выше нормы (РИ более 2-2,8 %). В результате развивается умеренная полицитемическая гиперволемия.
Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без признаков активации пролиферации клеток эритрона в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в периферической крови. Наиболее частыми причинами относительного эритроцитоза являются:
(1) гемоконцентрация (потеря организмом жидкости), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;
(2) экстренный выход в сосудистое русло эритроцитов из органов и тканей, депонирующих кровь, с развитием полицитемической гиперволемии (стресс-реакция, острая гипоксия, гиперкатехоламинемия). Симптоматика вторичных относительных эритроцитозов обусловлена формированием полицитемических нормоволемии или гиперволемии и повышением гематокрита. В связи с полицитемиями возможно развитие соответствующих клинических проявлений умеренного характера.