52. Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии можно разделить на четыре группы: аллоиммунные, трансиммунные, гетерогенные, аутоиммунные.

При изоиммунных или аллоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в кровоток ребенка. Другой пример аллоиммунной гемолитической реакции – разрушение эритроцитов при переливании эритроцитарной массы, не совместимых по системе АВ0, резус, против которой у больного имеются антитела.

Под трансиммунными гемолитическими анемиями понимаются такие, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

Третья группа иммунных гемолитических анемий – это гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии, связанные с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и растворению клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели. Лечение аутоиммунных гемолитических анемий - доза преднизолона в начале заболевания зависит от остроты процесса. В некоторых случаях острый гемолитический криз купируют назначением преднизолона по 50–60 мг/сут. Если стероидная терапия дает временный или неполный эффект, то возникает вопрос об удалении селезенки и применении иммунодепрессантных препаратов.

53. Анемии Обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК — мегалобластные анемии: - вследствие дефицита витамина В12 в результате отсутствия или снижения секреции внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекции и опухоли желудка, воздействие токсических факторов – медикаментов – на слизистую желудка), поражения тонкой кишки (хр энтериты, резекции, целиакия, тропическая спру и др), нарушения секреторной функции поджелудочной железы (нарушается выработка трипсина). Конкурентное поглощение витамина (инфицирование широким лентецом – ботриоцефальная анемия), операции на кишке, при которых оставляются слепые участки, где размножается микрофлора, усиленно поглощающая вит. В12. Нарушение поступления витамина спищей. Нарушение в системе транспорта (отсутствие белка транскобаламина-2 или выработка антител к нему).

Патогенез. витамин В12 необходим, в основном, для процессов деления клеток, для нормального функционирования костного мозга, клеток ЖКТ, для обмена жирных кислот в нервной системе. При дефиците – нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, кроветворения. Кофермент вит. В12 метилкобаламин участвует в синтезе ДНК (переход фолиевой к-ты в активную форму, которая способствует образованию из уридинмонофосфата тимидина) , из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают способность к делению, минуя митоз, дифференцируются и созревают, оставаясь крупных размеров (мегалобласты). Второй кофермент – дезоксиаденозилкобаламин – участвует в распаде и синтезе жирных к-т, при нарушении – образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая к-ты, приводящие к поражению задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), нарушение синтеза жирных к-т приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов.

Клиника. Макроцитарно-мегалобластическая анемия, поражение пищеварительной системы и неврологический синдром. Снижение аппетита, отвращение к некоторым пищевым продуктам, чувство жжения и боль в языке, слизистой десен, губ, прямой кишки, боль в подложечной области, чувство полноты, отрыжка. Стул нерегулярный, частый, полужидкий, периодически – запоры. Характерен “лакированный” язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями (глоссит Хантера), парестезии, боль в конечностях и по ходу нервов. У больных с преобладанием изменений в задних столбах – картина псевдотабеса (потеря пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе, нарушение функции тазовых органов по типу недержания, снижение сухожильных рефлексов, вплоть до арефлексии, атрофия мышц нижних конечностей, болевая чувствительность сохраняется). При поражении боковых столбов – картина спастического спинального паралича (нижний спастический парапарез с повышением тонуса, повышенными рефлексами и клонусами, положительными патологическими рефлексами, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки). Расстройства психики: нарушение памяти, бред, галлюцинации, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Кожа бледная, лимонно-желтая, субиктеричность склер, больные хорошо упитаны, отечны лицо и ноги.

Диагностика. В крови:гиперхромная макроцитарная анемия, Эр снижены, в меньшей степени Hb, ЦП больше 1, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, Эр с кольцами Кебота и тельцами Жолли, эритрокариоциты, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, определение цианокобаламина в сыворотке. В спинном мозге – преобладание клеток красного ряда, эритропоэз по мегалобластному типу, ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра, признаки повышенного распада эритроцитов. Уробилинурия, плейохромия желчи и кала, увеличение выделения стеркобилина с калом, повышенное выделение метилмалоновой к-ты с мочой после нагрузки гистидином.

Лечение. Препараты цианокобаламина парентерально по 200-500мкг/сут – 4-6нед, оксикобаламин 500-1000мкг через день. При фуникулярном миелозе – цианокобаламин 1000мкг на введение. В случае пернициозной комы – переливание крови + цианокобаламин. Одновременно проводят лечение основного заболевания.

Фолиеводефицитная анемия.

Витамин В12 влияет на синтез ДНК, активизируя фолиевую к-ту, поэтому дефицит приводит к таким же морфологическим изменениям в костном мозге и в крови.

Клиника. Болеют чаще лица молодого возраста, беременные женщины. Отмечаются типичные признаки анемии, бледность кожи с легкой субиктеричностью, увеличение селезенки, желудочная секреция снижена.

Диагностика. Определение уровня фолиевой к-ты в сыворотке крови и эритроцитах, выделение с мочой после нагрузки гистидином формиминоглутаминовой к-ты.

Лечение. Фолиевая к-та 15мг/сут 4-6нед, во время беременности и лактации – профилактическая доза 1мг/сут.