БОТУЛИЗМ.

1.Больной 32 лет, позавчера ел маринованные грибы. Заболел сегодня остро: появилась рвота, туман перед глазами, сухость во рту, при попытке напиться появилось поперхивание.

ОБЪЕКТИВНО: Температура нормальная, АД 160/100. Пульс частый, тоны сердца приглушены. В легких без изменений, живот вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный.

1. Предварительный диагноз?

2. Тактика.

2.В аэропорту на медпункт обратился больной с жалобами на слабость,•двоение в глазах, рвоту. Заболел несколько часов назад. Накануне ел грибы домашнего приготовления. Вместе с ним ели жена и дети. Об их состоянии он не знает.

1. Ваш диагноз?

2. Лечение.

4.Больная 36 лет обратилась к участковому врачу 15 февраля, на третий день болезни, с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в подложечной области, сухость во рту, двоение в глазах.

Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты съеденной пищей.

Со второго дня болезни беспокоила тупая постоянная боль в подложечной области, резчайшая слабость, двоение, а глазах. С трудом дошла до поликлиники из-за головокружения и неотчетливости контуров окружающих предметов.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Хронический безкаменный холецистит, хронический панкреатит.

ОБЪЕКТИВНО. Состояние средней тяжести. Температура З6,6°С. Лицо бледное. Менингиальных знаков нет. Голос глухой. Имеется сужение левой глазной щели и сглаженность левой носогубной складки. Левый зрачок су жен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 60 в минуту удовлетворительного качества. Ад 110/65 мм. рт ст. Язык слегка обложен беловатым налетом, отмечается отклонение его влево. Живот вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было трое суток.

1. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить?

2. Ваш предварительный диагноз.

З. Составьте план обследования.

4. Какое требуется лечение?

Диагноз Ботулизм. При постановке диагноза учитывают анамнез- ел грибы, консервы, рыбу, каченные крабы, креветки. Подается экстренное извещение(наблюдение за больными 10-12 дней). Обследуют- промывают желудок если к примеру не так давно ел, промывные воды в баночку на обследование. После промывания желудка вводят адсорбент- активированный уголь, энтеросорб, энтеродез, энтеросгель, смекта. Дифференцируют с пищевой токсикоинфекцией, энцефалитом, онмк. Консультации окулиста, невропатолога. Биологическая проба на лаб.животных- 5 животных, первое заражают материалом исследуемого, остальных исследуемым материалом с введением 2 мл 200 АЕ антитоксической сыворотки типов A, B, C, E.при наличии в материале токсина выживает животное, получившее антисыворотку, нейтрализовавшую токсин соответствующего типа.Для экспресс-индикации токсинов РПГА с антительным диагностикумом (эритроциты, сенсибилизированные антитоксином соответствующих типов). Лечение-кишечный диализ (5 % раствором соды); антитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В по 5 000 ME) – ПБС, Сыворотку применяют после обязательного определения чувствительности пациента к лошадиному белку при помощи внутрикожной пробы (дробно по Безредко).

1. В/к в сгибательную поверхность предплечия 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в коробке - маркирована красным). Проба (-), если ч/з 20 мин отек и покраснение менее 1 см.

Проба (+), если отек и покраснение более или равно 1 см.

2. При в/к пробе (-), вводят п/к 0,1 мл неразведенной пбс (маркирована синим). Оценивают ч/з 30 мин.

3. При п/к пробе (-) всю назначенную дозу в/м или в/в.

При положительной реакции сыворотку вводят по безусловным показаниям под наблюдением врача с особыми предосторожностями.

парентеральное введение инфузионных сред, с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений; антибактериальная терапия - левомицетин по 0,5 грамм 4 раза в сутки в течение 5 дней или тетрациклины ; гипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии; лечение осложнений.

Специфическая профилактика – вакцинация ботулиническим полианатоксином групп повышенного риска Трехкратная прививка (с интервалом 45 дней между 1и2-ой, 60 дней между 2-ой и 3-ей) обусловливает развитие напряженного и длительного иммунитета.

Менингит.

5.Ребенку 2 года. Заболел остро 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,5⁰С, появился озноб, общее беспокойство. Вызвана «скорая помощь», введена литическая смесь, поставлен диагноз: ОРВИ. Температура на 1 час снизилась до 38⁰С, затем вновь стала повышаться. Через 8 часов от начала заболевания мама заметила сыпь на лице. В это же время появилась рвота, судороги. Повторно вызвана «скорая помощь» и ребенка доставили в инфекционное отделение. При поступлении состояние крайней тяжести, без сознания, температура 35,5⁰С, кожные покровы с цианотичным оттенком, руки и ноги синие, холодные. Сыпь на всех участках тела и слизистых геморрагическая с некрозами до 3-4 см, обильная. Рвота типа «кофейной гущи». Тоны сердца глухие, выражена тахикардия – 220 в мин. АД 68/30 мм.рт.ст.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Распишите лечение на догоспитальном этапе

3. Составьте план обследования в стационаре

4. Какой прогноз в данном случае

6.Больной М. заболел остро 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,5⁰С, появился озноб, общее беспокойство. Вызвана «скорая помощь», введена литическая смесь, поставлен диагноз: ОРВИ. Температура на 1 час снизилась до 38⁰С, затем вновь стала повышаться. Через 8 часов от начала заболевания появилась сыпь на лице. В это же время появилась рвота, судороги. Повторно вызвана «скорая помощь» и больного доставили в инфекционное отделение. При поступлении состояние крайней тяжести, без сознания, температура 35,5⁰С, кожные покровы с цианотичным оттенком, руки и ноги синие, холодные. Сыпь на всех участках тела и слизистых геморрагическая с некрозами до 3-4 см, обильная. Рвота типа «кофейной гущи». Тоны сердца глухие, выражена тахикардия – 220 в мин. АД 68/30 мм.рт.ст.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения в стационаре

10.Больная М. заболела остро с повышения температуры до 39,5⁰С, появления головной боли, повторной рвоты. Вызвана «скорая помощь» доставлена в АИБ. При поступлении состоянии тяжелое, рвота, стонет от головной боли. Кожные покровы бледные, на ногах единичные элементы геморрагической сыпи 2-3 мм в диаметре. Со стороны сердца – приглушенность тонов. Легкие – жесткое дыхание. Органы брюшной полости без особенностей. Положительные менингеальные знаки: ригидность мышц затылка на 3 пп, с.Кернига угол 135⁰, верхний и нижний симптомы Брудзинского.

1. Клинический диагноз?

2. Распишите лечение на догоспитальном этапе

Диагноз. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия. ИТШ Зст. ДВС (где рвота типа «кофейной гущи»).

Диагностика. Эпидемиологические данные. Клиника. Лабораторное подтверждение: обнаружение МК в носоглоточной слизи, ЦСЖ, крови. Диагностические титры антител в крови. Золотой стандарт: бактериоскопия + культура. Посев ЦСЖ и крови на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможна прямая микроскопия ЦСЖ с обнаружением в ней внутриклеточно расположенных диплококков.

Иммунодиагностика: ИФА- выявление Аг менингококков, реакция латекс-агглютинация и и АТ к ним с помощью ПЦР- вспомогательное значение для определения серотипа возбудителя .

Лечение на догоспитальном этапе ИТШ 3 ст.

1. Поддержка дыхания: интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентеляции.

2. Инфузионная терапия: растворы крахмала (инфукол 6-10%), солевые растворы (0,9% раствор хлорида натрия, лактосоль, квинтосоль, раствор Рингера). Темп инфузии вначале 20-40 мл/мин до подъема систолитического АД до 80 мм.рт.ст., затем 30 мл/кг/час. инфузию проводить в 2 сосуда.

3.  Инотропная поддержка: допамин (7-15 мкг/кг/мин), или добутамин (до 10-25 мкг/кг/мин).

4.    Глюкокортикостероиды: преднизолон 15 мг/кг массы.

5.  Через 30 минут от начала оказания медицинской помощи в/в струйное введение левомецитина сукцината натрия (25 мг/кг).

6.    Контроль за АД, ЧСС, ЧД, температурой, диурезом.

7. Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного.

Лечение в стационаре.

Проводиться санация ВДП+ подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. Если при ИТШ II степени нет эффекта в течение 1-2х часов, то необходима интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация, ИВЛ.

Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг.

Катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) в/м, в/в.

Немедленная внутривенная инфузия (объем и состав инфузатов зависят от степени шока).

Инфузионная терапия из расчета 70-90 мл/кг/сутки. Вначале растворы вводятся со скоростью 30-40 мл/мин до подъема систолитического давления до 70-80 мм.рт.ст., затем 10-15 мл/кг/час, под контролем АД, медленно в течение суток.

Помимо коллоидов и кристаллоидов, обязательно вводиться свежезамороженная плазма 10 мл/кг.

При наличии декомпенсированного ацидоза (РН менее 7,2) рекомендуется введение 4% раствор бикарбоната натрия 1 ммоль/кг, т.е. 2 мл/кг в/в капельно.

Глюкокортикостероиды назначаются в дозе 30 мг/кг/сутки, из них 1/3 в виде преднизолона (метилпреда), 1/3 дексона, 1/3 Солу-Кортефа. Первое введение составляет ½ суточной дозы преднизолона и ½ дозы дексона. Второе введение осуществляется через 30 минут в количестве ¼ суточной дозы преднизолона и ¼ - дексона. Третье введение проводится через 1 час также в виде ¼ суточных доз преднизолона и дексона. Через 3 часа после последнего введения ГКС подключается внутривенно капельно вся, суточная доза Солу-Кортефа. При отсутствии эффекта доза ГКС увеличивается до 50 мг/кг.

Контрикал 4 тыс/ед/кг в один прием в/в капельно.

Допамин 10-20 мкг/кг/мин или добутамин 20 мкг/кг/мин. также подключается адреналин в дозе 0,1 мкг/кг/мин.

В/в вводятся аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам.

Дицинон 12,5% 0,5-2 мл каждые 6 часов в/в.

Для проведения форсированного диуреза при стабилизации АД на цифрах 80-100 мм.рт.ст. в/в вводится лазикс.

Левомицетина сукцинат натрия в/в струйно каждые 6 часов (с учетом времени его введения на догоспитальном этапе) в суточной дозе 100 мг/кг.

При отеке и набухании головного мозга после выведения больного из состояния ИТШ проводится дегидратация маннитом в сочетании с лазиксом.

При судорожном синдроме вводится ГОМК (50-70 мг/кг), диазепам (0,2-0,3 мг/кг), мидазолам (0,2 мг/кг) при неэффективности пропофол (1-2 мг/кг/час), тиопентал (3-5 мг/кг).

При ИТШ II и III степени на вторые сутки лечения подключается иммуноглобулин для в/в введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения).

При анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.

ИТШ I степени купируется через 6 часов, II степени через 10-12 часов, III степени через 24-48 часов.

После выведения больного из шока ! проводится люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита.

После исчезновения симптомов шока (на 2-3 сутки) левомицетин заменяется на пенициллин из расчета 300—тыс. ед./кг/сутки, он вводится каждые 4 часа (пока стоит система – внутривенно, затем внутримышечно). При непереносимости пенициллина или отсутствия эффекта следует назначить цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в 2 введения внутривенно. Продолжительность лечения антибиотиками составляет: при менингококцемии – 7 дней, при комбинированных формах – 10 дней (до санации спинномозговой жидкости).

Глюкокортикостероиды при ИТШ II и III степени на 2-й день лечения доза ГКС уменьшается на 1/2 или 2/3. Отменяют их при шоке II степени через 2-3 дня, при шоке III степени через 5-6 дней.

В/в капельные инфузии при шоке III степени в течение 5-6 дней.

БРЮШНОЙ ТИФ.

15. Больная обратилась с жалобами на сильную головную боль, орбитальные боли, сухость во рту, боли в животе неопределённой локализации, повышение температуры до 39 градусов. ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести, бледность кожи. Зев чистый, язык утолщен, с отпечатками зубов. Пульс 84 удара в минуту., АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий , чувствителен при пальпации в правой подвздошной области. Печень увеличена, со стороны органов мочевыделения патологии не выявлено.