Анкета индивидуального заемщика (поручителя)

1. Общие сведения о заемщике (поручителе)

Фамилия, имя, отчество

Сидоров Иван Васильевич

Число, месяц, год рождения

06.06.1950

Возраст (число полных лет)

50 лет

Место рождения

г. Москва

Паспорт (документ, его заменяющий

)

серия

Y-РК

№

123456

выдан

20 января 1981 г.

ОВД Волжского райисполкома Волгоградской области

(кем)

Адрес постоянной прописки

Волгоградская обл., г. Волжский,

ул. Карбышева 28 - 12

Адрес фактического проживания

Волгоградская обл., г. Волжский,

ул. Карбышева 28 - 12

Место работы

Автоколонна № 1732

Адрес места работы

Волгоградская обл., г. Волжский, ул. Пушкина, 13

Стаж работы на этом месте

8 лет

Должность (профессия)

шофер

Телефоны:

домашний

42-22-22

служебный

Семейное положение

женат

Число лиц, находящихся на иждивении

1

Менялись ли Ф.И.О.? Укажите прежние данные и причины изменения)

–

Образование

среднее техническое

Наличие загранпаспорта: серия

–

№

–

выдан

«__» __________ 19__

(кем)

2. Сведения о доходах заемщика (поручителя)

Среднемесячный доход за последние полгода:

по основному месту работы

2268 (Две тысячи двести шестьдесят восемь

рублей)

по совместительству

–

пенсия

–

проценты, дивиденды

–

другие доходы (укажите какие)

–

ИТОГО

2268 (Две тысячи двести шестьдесят восемь рублей)

Ожидается ли изменение размера Ваших доходов?

–

Если ответ положительный, дайте объяснение

–

3. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах заемщика (поручителя)

Ежемесячные удержания и выплаты:

подоходный налог (средний за последние полгода)

245=32

страховые взносы в пенсионные фонды

22=68

профсоюзные взносы

–

налоги на имущество

–

алименты

–

удержания по исполнительным листам

–

погашение задолженности и уплата процентов по другим кредитам

–

выплаты в погашение стоимости приобретенных в рассрочку товаров

(окончание выплат ____________)

–

прочие платежи (указать какие)

–

ИТОГО

268 (Двести шестьдесят восемь рублей)

Банк-кредитор (отделение, филиал), местонахождение

Номер ссудного счета

Дата получения кредита

Цель кредита

Сумма кредита

Срок погашения

Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей)

Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность)

Остаток задолженности по кредиту

В том числе просроченная задолженность

За кого дано поручительство

Кому дано поручительство

Сумма поручительства (если распространяется и на проценты – указать ставку)

Срок действия поручительства

Остаток задолженности по основному обязательству, в обеспечение которого дано поручительство

В том числе просроченная задолженность

Были ли случаи исполнения обязательств по поручительству (указать сумму и дату)