Контрольные вопросы для самоподготовки студентов

Тема 7. Финансовое обеспечение деятельности учреждений здравоохранения План лекции:

1. Система здравоохранения, модели предоставления населению медицинских услуг.

2. Состав и структура расходов бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, их планирование и финансирование.

3. Финансовый механизм реализации федеральной и территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

4. Формы предоставления платных услуг населению в сфере здравоохранения. добровольное медицинское страхование, система организации и функционирования.

1. Система здравоохранения, модели предоставления населению медицинских услуг.

Важнейшие модели (методы) финансирования медицинских учреждений:

1. Цена конкретной медицинской услуги при бюджетно-страховой модели, определяемая на базе сметы;

2. Оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделению);

3. Оплата одного законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов;

4. Среднедушевой норматив финансирования на работающее население.

Может применяться и комбинация этих методов. При этом конкретный выбор модели финансирования осуществления местным органом исполнительной власти.

До 1993г. В процессе сводного бюджетного планирования расходов на здравоохранение применялись среднегодовые показатели по сети, штатам и контингентам по видам учреждений, средней ставке зарплаты на одну должность, средние расчетные нормы по статьям на текущее содержание.

Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного медицинского случая, а в поражении механизмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.

В ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» говорится о том, что сметное финансирование медицинских учреждений заменяется оплатой из услуг, привязанной к объемам медицинской помощи конкретному больному. Важным направлением реформы ОМС должна стать последовательная реструктуризация системы оказания медицинской помощи. В частности предусматривается изменение статуса значительной части медицинских учреждений, преобразование их в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, обладающие большой самостоятельностью и гибкостью в использовании средств. Эти организации должны получать ресурсы не за факт своего существования, а за результаты своей деятельности. Планируется перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, что приведет к снижению потребности в больничных койках и позволит освободиться от излишних медицинских зданий. Основное внимание предполагается уделить развитию первичной медико-санитарной помощи.

2. Состав и структура расходов бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, их планирование и финансирование.

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждения здравоохранения подразделяются на:

1. Лечебно-профилактические (больничные, диспансеры, амбулаторно-поликлинические)

2. Учреждения профилактической медицины;

3. Аптечные.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают большую долю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризуется оперативно-сетевыми показателями (среднегодовое количество койко-дней, среднегодовое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений).

Для планирования расходов важным является тот факт, что лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара – коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического – число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов.

В основе расчета расходов на содержание стационара лежит средне-годовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:

Кср – средне-годовое число коек;

Кн – число коек на начало года

Кк – число коек на конец года,

N – число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

При планировании расходов на питание и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки-дней в больнице путем умножения средне-годового количества коек на число дней функционирования одной койки в год.

Показатель оборачиваемости койки характеризует величину среднего числа больничных по каждой больничной койке в течении года. Среднее использование больничных коек в год зависит от среднегодового количества больных или от мощности больниц.

В настоящее время централизовано установлены только натуральные нормы расходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения). Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными оперативно-сетевыми показателями при планировании расходов являются: средне-годовое количество врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению и число врачебных посещений. Определяется исходя из средне-годового числа врачебных должностей, числа часов врачей данной специальностей в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. Основой для расчетов к смете является число коек, число должностей персонала, количество посещений для того, чтобы провести расходование средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета должна утверждаться вышестоящим органом управления предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы в пределах установленных ассигнований.

К основным экономическим статьям, по которым осуществляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату зарплаты, покупку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведение капитального ремонта.

Статьи расходов:

1. Зарплата работников учреждения;

2. Начисление на зарплату

3. Административно-хозяйственные расходы

4. Командировочные расходы

5. Расходы на питание больных. Определяются умножением норм затрат на количество койко-дней.

6. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

7. Расходы на приобретение медицинского оборудования и мягкого инвентаря. Определяются в таком же порядке.

8. Затраты на капитальный ремонт медицинских учреждений определяется на основе финансово-сметных расчетов в пределах выделяемых бюджетных ассигнований. Прочие расходы планируются на уровне прошлых лет с учетом экономии.

К бюджетным ассигнованиям медицинские учреждения вправе привлекать средства, полученные в ходе оказания платных медицинских услуг, в том числе по договорам добровольного медицинского страхования. Итог сметы – свод затрат по всем статьям расходов.

При составлении сметы медицинские учреждения используют материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие 1-3 года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расходов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонение по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показателей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранением.

Информация, полученная в рамках доведенных до учреждения государственных (муниципальных) заданий по оказанию государственных (муниципальных) услуг, а также данные о плановой и фактической себестоимости этих услуг с детализацией по калькуляционным статьям и КОСГУ могут использоваться для обоснования потребности учреждения в бюджетных и внебюджетных средствах на соответствующий год (здесь имеются в виду средства, учитываемые по коду вида деятельности 2, - средства, полученные от приносящей доход деятельности, и иные целевые внебюджетные средства, включая финансирование из государственных внебюджетных фондов).

Назначение учреждению лимитов бюджетных обязательств осуществляется не только на основании показателей представленных им смет расходов, но и в соответствии с данными доводимой до вышестоящего органа бюджетной росписи. Поэтому процесс финансового планирования потребности учреждения проходит несколько стадий:

1. Анализ объема и структуры фактических затрат по итогам предыдущего года.В процессе данного анализа осуществляются следующие мероприятия:

- сопоставление фактических и плановых расходов учреждения в целом, а также в разрезе его структурных подразделений с детализацией их по калькуляционным статьям и КОСГУ, а при необходимости и по отдельным мероприятиям, осуществляемым учреждением (например, в разрезе мероприятий по выполнению отдельных программ развития учреждения или по строительству, реконструкции и капитальному ремонту его материально-технической базы);

- выявление фактов сверхнормативного и неэффективного использования бюджетных и внебюджетных средств с принятием решений по устранению данных недостатков в дальнейшем.

2. Определение общей потребности учреждения в денежных средствах на планируемый год. Этот показатель определяется путем суммирования плановых затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг, детализированных по калькуляционным статьям и КОСГУ и принятых в объеме, определенном государственным (муниципальным) заданием. При этом на основе данных подраздела "Потребители государственных услуг" производится первичная детализация указанных плановых затрат по источникам их финансирования (если в дан ном разделе предусмотрено отражение долей финансирования конкретных работ из бюджетов и за счет осуществления приносящей доход деятельности).

- Отдельные плановые показатели формируются исходя из утвержденных учреждению норм и нормативов, в частности:

- по статьям 211 "Расходы на оплату труда" и 213 "Начисления на оплату труда" КОСГУ планирование потребности учреждения осуществляется на основании утвержденных вышестоящим органом штатных расписаний, коллективного договора и отдельных положений об оплате труда, материальном стимулировании работников;

- по статье 223 "Коммунальные расходы" КОСГУ потребность определяется в соответствии с лимитами, установленными обслуживающими учреждение энергоснабжающими организациями (при этом, если данные лимиты не детализированы по источникам финансирования учреждения, в процессе финансового планирования такую детализацию следует провести, как правило, пропорционально долям поступлений из указанных источников в общем объеме денежных поступлений учреждения за предыдущий год).

Кроме того, сформированная вышеперечисленными методами потребность учреждения по статьям 310 "Основные средства" и 340 "Материальные запасы" КОСГУ должна быть скорректирована в соответствии с данными оперативного планирования деятельности и развития учреждения, а также доведенными ему в рамках государственного (муниципального) задания показателями содержания и развития материально-технической базы, формирования запасов имущества.

- Уточнение объема финансирования сформированной в учреждении потребности в денежных средствах за счет бюджетов и государственных внебюджетных фондов (программ обязательного медицинского страхования).

Оно осуществляется в соответствии с нормативами, утвержденными разд. V Программы госгарантий. Данным нормативным документом, в частности, определены детализированные по источникам финансирования нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, а также подушевые нормативы финансового обеспечения медицинских учреждений в следующих размерах:

а) нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определяющих средние затраты медицинских учреждений на оказание того или иного вида медицинской помощи:

- на один вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1 710,1 руб.;

- на одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 руб., в том числе 168,4 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования;

- на один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 руб., в том числе 470,5 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования;

- на один койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1 380,6 руб., в том числе 1 167 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования;

б) подушевые нормативы финансового обеспечения, отражающие размер ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (без учета расходов федерального бюджета), составляют на 2010 год в среднем 7 633,4 руб., из них:

- 4 059,6 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования;

- 3 573,8 руб. - за счет средств соответствующих региональных бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, неотложной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

- Определение разницы между показателями общей потребности учреждения в финансовых ресурсах и объемом планируемых поступлений.

Общий объем потребности в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения государственного задания, определяется в порядке, описанном в п. 2, в свою очередь, планируемый объем поступления финансовых ресурсов рассчитывается на основе нормативов, перечисленных в п. 3, с учетом размеров возмещения потребности учреждения за счет средств бюджета, государственных внебюджетных фондов, средств, получаемых от осуществления приносящей доход деятельности.

- Формирование сметы (нескольких смет) доходов и расходов на выполнение государственного задания. Смета составляется с детализацией по статьям КОСГУ, периодам и источникам финансирования и представляется на утверждение вышестоящему органу.

- Корректирование и прием к исполнению государственного задания. После того как учреждением получены от вышестоящего органа планируемые уведомления о лимитах бюджетных обязательств, сформированные в соответствии с объемом выделяемых последнему бюджетных средств согласно данным бюджетной росписи, показатели сметы доходов и расходов корректируются и окончательно принимаются к исполнению показатели государственного заказа.

Таким образом, в результате описанных выше мероприятий процесс финансового планирования потребности учреждения в финансовых ресурсах, ранее основанный на принципе возмещения всех его затрат, ориентируется на конечный результат финансово-хозяйственной деятельности учреждения - полное, своевременное и качественное выполнение государственных (муниципальных) заданий.

Если плановая стоимость объема запланированных учреждением услуг не может возместить все его затраты, сформированные исходя из штатной численности и уровня оплаты труда персонала, объема и уровня изношенности материально-технической базы и т.п., то вышестоящий орган принимает меры к приведению уровня расходов на содержание учреждения в соответствие с уровнем поступлений (из всех имеющихся источников) от оказываемых им услуг.

Основные принципы и порядок калькулирования и учета себестоимости медицинских услуг.

Основой планирования доходов и расходов, связанных с осуществлением финансово-хозяйственной деятельности учреждения, является четкая система ценообразования и калькулирования плановой и фактической себестоимости оказываемых им услуг.

В соответствии со ст. 120 ГК РФ учреждения создаются собственником (в данном случае государством в лице его исполнительных органов) для осуществления управленческих, социально-культурных или иных (то есть государственных) функций некоммерческого характера, а также учитывая, что средства, полученные бюджетными учреждениями от приносящей доход деятельности, согласно ст. 41 БК РФ являются неналоговыми доходами соответствующего бюджета, для целей планирования потребностей учреждения в финансовых ресурсах калькулированию подлежат все оказываемые бюджетным учреждением услуги, независимо от того, являются они платными или не являются.

Результаты калькулирования плановой и фактической себестоимости услуг бюджетного учреждения являются основанием для планирования его потребности в бюджетных средствах. Кроме того, учитывая, что в соответствии с требованиями ст. 69.2 БК РФ размеры тарифов (или порядок их определения) на платные услуги бюджетных учреждений подлежат утверждению вышестоящим органом, не имеющим всей информации о том, в какой степени утвержденные им тарифы обеспечивают возмещение соответствующих затрат учреждения, указанные выше результаты могут стать основанием для ходатайства перед данными органами об изменении тарифов на платные услуги учреждения.

Основным нормативным документом по калькулированию плановой себестоимости услуг являются Основные положения по планированию, учету и калькулированию себестоимости продукции на промышленных предприятиях (утв. ЦСУ СССР, Госпланом СССР, Госкомцен СССР и Минфином СССР 20.06.1970 N АБ-21-Д).

По платным услугам на основании калькуляций плановой себестоимости разрабатываются и утверждаются вышестоящим органом прейскуранты цен на соответствующие услуги.

Например, калькуляция плановой себестоимости и цен на платные медицинские услуги осуществляется по следующим калькуляционным статьям:

а) Материальные затраты: затраты на приобретение лекарственных и прочих средств.

б) Затраты на оплату труда работников, непосредственно связанных с оказанием платных медицинских услуг.

в) Начисления на заработную плату указанных выше работников единого социального налога и прочих начислений.

г) Накладные расходы (расходы на содержание отделений, непосредственно оказывающих платные медицинские услуги, а также расходы на содержание аппарата управления и обслуживающих подразделений учреждения в целом):

- амортизация основных средств и нематериальных активов;

- затраты на тепло-, электроэнергию, воду и прочие коммунальные услуги;

- административно-хозяйственные расходы.

д) Затраты сторонних организаций (плановые расходы, осуществляемые сторонними организациями в порядке производственной кооперации: консультации специалистов, специализированные операции и т.п.).

е) Прочие расходы (включаемые в соответствии с действующим законодательством РФ в себестоимость суммы налогов и сборов, затраты по сертификации, лицензированию и т.п.).

Итого - производственная себестоимость услуг.

Внепроизводственные расходы (расходы на изучение рынка, рекламу и т.п.).

Итого - полная себестоимость услуг.

Прибыль (начисляется на суммарную плановую себестоимость платных медицинских услуг в соответствии с перечисленными выше калькуляционными статьями без учета затрат сторонних организаций).

Итого - цена услуги (без НДС).

По услугам, осуществляемым за счет выделенного учреждению бюджетного финансирования, прейскуранты цен не разрабатываются, а осуществляется учет плановой и фактической себестоимости услуг (то есть без учета показателя плановой прибыли).

Определение размеров включаемых в калькуляцию плановых затрат производится:

- по материальным затратам - исходя из норм расходования лекарственных и иных препаратов в соответствии с технологией оказания конкретной медицинской услуги;

- по заработной плате - исходя из должностных окладов врачей и среднего медицинского персонала, а также норм времени на осуществление конкретной медицинской услуги;

- по начислениям на заработную плату - в соответствии с нормами начислений к калькуляционной статье "Оплата труда", установленными действующим законодательством РФ;

- по накладным расходам - в части затрат на коммунальные и административно-управленческие услуги - в соответствии с определенным на основании данных бухгалтерского учета за предыдущий год нормативом в процентах к сумме калькуляционной статьи "Оплата труда", а в части амортизации инструмента и оборудования - исходя из установленных сроков использования указанного имущества;

- по прочим расходам - в соответствии с нормативом в процентах от суммарного размера всех предыдущих калькуляционных статей, определенным на основании данных бухгалтерского учета за предшествующий год и изменений соответствующих норм налогообложения на текущий год;

- по услугам сторонних организаций - в соответствии с заключенными договорами (соглашениями), а при их отсутствии на момент калькулирования цен - исходя из средних цен их услуг за предыдущие периоды;

- по внереализационным расходам - в соответствии с нормативом в процентах от суммарного размера всех предыдущих калькуляционных статей, определенным на основании данных бухгалтерского учета за предшествующий год;

- по прибыли - в соответствии с утвержденным руководителем учреждения коэффициентом рентабельности платных медицинских услуг в процентах к общей себестоимости без учета затрат на оплату услуг сторонних организаций (при этом, в случае если размер цен (тарифов) на данную платную услугу на момент калькулирования был уже утвержден вышестоящим органом, размер плановой прибыли определяется как разница между размером утвержденной цены (тарифа) и суммой всех вышеперечисленных плановых затрат, включенных в данную калькуляцию).

Показатели по калькуляционным статьям "Материальные затраты" и "Оплата труда" подтверждаются приложенными к калькуляции расчетами (пример расчета приведен в приложении 1). При этом для определения размера плановых затрат по калькуляционной статье "Оплата труда" медицинского учреждения в расчет принимается средняя заработная плата врачей и среднего медицинского персонала, непосредственно оказывающих платные медицинские услуги, исходя из установленных им должностных окладов с учетом повышений, доплат и надбавок, но без учета выплат за счет доходов от приносящей доход деятельности.

Калькуляционные нормативы на текущий год для определения размера плановых затрат по другим статьям калькуляции, определяемые планово-экономическим органом учреждения в описанном выше порядке, целесообразно утвердить приказом руководителя учреждения.

На основании разработанных с учетом перечисленных выше требований калькуляций оформляются прейскуранты цен на платные медицинские услуги, утверждаемые вышестоящим органом. Если такие прейскуранты указанным органом уже утверждены, но размеры включенных в них цен не возмещают приведенных в калькуляциях плановых затрат, учреждение может ходатайствовать перед вышестоящим органом о пересмотре утвержденных ранее цен.

В учреждении необходимо организовать контроль за изменениями фактической себестоимости оказываемых им платных и "бюджетных" услуг в целях:

- корректировки калькуляционных показателей для повышения качества расчета прейскурантных цен на данные услуги;

- выявления и устранения фактов неэффективного использования материалов, средств на оплату труда и других прямых затрат.

Контроль и анализ изменения фактической себестоимости платных медицинских услуг может осуществляться планово-экономическим отделом во взаимодействии с бухгалтерией учреждения на основании данных следующих учетных регистров:

- Журнал регистрации калькуляций плановых и фактических затрат и цен.

- Расчеты фактической себестоимости медицинских услуг.

Кроме того, аккумулируемые в Журнале регистрации калькуляций плановых и фактических затрат и цен суммарные показатели фактических затрат учреждения, детализированные по статьям КОСГУ, а также доведенные учреждению в рамках государственных (муниципальных) заданий плановые объемы услуг и нормативы бюджетного финансирования являются инструментами финансового планирования потребности учреждения в бюджетных и внебюджетных средствах на следующий год.