- •История болезни Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет
- •Данные расспроса.
- •Семейный анамнез и данные о
- •Данные физических и инструментальных методов исследования.
- •Начало дифференциальной диагностики.
- •IV. Предварительный диагноз.
- •V. План обследования.
- •VI. План лечения.
- •VII. Результаты проведенных дополнительных исследований.
- •Билирубин – общий – 10,0 мкмоль/л
- •Реакция Вассермана «экспресс-методом» отрицательная.
- •Цвет – светло-желтый
- •VIII. Продолжение дифференциального диагноза.
- •IX. Клинический диагноз.
- •X. Течение болезни (дневники).
- •XI. Заключительный эпикриз.
- •Литература:
IX. Клинический диагноз.
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, II группа риска.
19.11.07.
X. Течение болезни (дневники).
19.11.07.
Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области сердца при выходе на холод, иррадиирующие в левую подлопаточную область. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД-18. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 90 в минуту. Пульс – 89 ударов в минуту. I тон ясный ; акцент II тона справа, в зоне Боткина II тон состоит из 2-х звуков. Шумов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в сутки. Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги.
XI. Заключительный эпикриз.
Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет, поступил в клинику факультетской терапии 05.11.07 с жалобами на приступообразные давящие боли в области сердца при значительных физических нагрузках, иррадиирующие под левую лопатку, длящиеся несколько минут, не связанные с дыханием, купируемые 1 таблеткой нитроглицерина; одышку смешанного типа при значительных физических нагрузках. Больному был поставлен диагноз ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия. Больному проводилось лечение (фуросемид, рибоксин, аспирин, нитрогранулонг) , на фоне которого состояние улучшилось. Больному рекомендована диета с ограничением поваренной соли (5 г), исключением азотистых экстрактивных веществ и пряностей, вводить в пищу овощи, фрукты, ягоды, содержащие негрубую растительную клетчатку, а также пшеничный хлеб с отрубями и ржаной (стол №10).
Не рекомендуется заниматься тяжелой физической работой, необходимо чаще бывать на свежем воздухе, больше отдыхать.
Литература:
А.В.Виноградов «Дифференциальный диагноз внутренних болезней». В 2-х томах. Москва, «Медицина», 1980 год.
В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко «Внутренние болезни». Издание третье. Москва, «Медицина», 1994 год.
«Внутренние болезни». Под редакцией Ф.И.Комарова, В.Г.Кукса, А.С.Сметнева. Издание второе. Москва, «Медицина», 1991 год.
«Справочник терапевта». Под редакцией Н.Р.Палеева. В 2-х томах. Москва. Издательство «Аст», 1999 год.
«Чем мы лечимся». Справочник. Пермь. Издательство «Урал-Пресс», 1993 год.
А.А.Лебедев, Н.А.Додонова, П.А.Лебедев «Новые лекарственные средства в кардиологии». Руководство-справочник для врачей, провизоров-информаторов и студентов. Самара – 1997 год.
И.Н.Усов, В.М.Фурсевич, М.К.Кевра «Фармако-рецептурный справочник врача». Издание второе. Минск, «Вышэйшая школа»,1994 год.
В.В.Хоронько, Ю.С.Макляков «Современные лекарственные средства». Ростов-на-Дону, «Феникс», 1998 год.
«Диагноз и дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней». Методические рекомендации для студентов IV и VI курсов лечебного факультета. Куйбышев – 1990 год.
Справочник VIDAL, 1998 год.