Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой:

Профессор В.В.Симерзин

Преподаватель-доцент:

Н.Б.Горькова

История болезни Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, II группа риска.

Куратор: студент IV курса

лечебного факультета

Л- 406 группы

Архиреев М. Ю.

2007

1. Данные расспроса.

Общие сведения о больной.

Фамилия, имя, отчество: Стрижнев Владимир Иванович

Возраст: 48 лет

Образование: полное среднее

Занимаемая должность: пенсионер

Место постоянного жительства: г. Самара, ул.Революционная, д. 90, кв. 15.

Дата поступления в клинику: 05.11.07.

Дата начала курации: 01.16.07

Жалобы, предъявляемые больной.

Больнoй предъявляет жалобы на приступообразные давящие боли в области сердца при значительных физических нагрузках, иррадиирующие под левую лопатку, длящиеся несколько минут, не связанные с дыханием, купируемые 1 таблеткой нитроглицерина; на ощущение пульсации в висках, шум в ушах, головокружение, возникающее при ходьбе, периодически возникающее чувство онемения пальцев кистей и стоп; снижение памяти на прошлые события; общую слабость; повышенную утомляемость. одышку смешанного типа при значительных физических нагрузках.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 30-ти лет, когда во время медицинского осмотра было выявлено повышение артериального давления до 135 и 95мм.рт.ст.. В дальнейшем отмечал боли в области сердца, под левой лопаткой при значительной физической нагрузке, ощущение кома в груди, одышку, проходящие через 5-10 минут после прекращения нагрузки. Год назад стал принимать нитроглицерин 1 таблетку - боли проходили через 1-2 минуты. В феврале 2007 находился в стационаре клиник СамГМУ. 02.11.07 почувствовал себя плохо(тошнота)- АД 180 и 100мм.рт.ст. К понедельнику(05.11.07.) состояние не улучшилось, на работу не вышел, вызвал скорую, АД 220 и 120мм.рт.ст., доставлен в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ.

Перенесеннные ранее заболевания.

Перенёс Гепатит А 25 в лет, ОРВи 1 раз в год.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический и трансфузионный анамнез.

Непереносимость димедрола - судороги ног.

Семейный анамнез и данные о

наследственности.

Отца не помнит. Мать больна Гипертонической болезнью.

Эпидемиологический анамнез.

За последние полгода за пределы Самарской области не выезжал.

Анамнез жизни.

Родился в 29.04.1959 года в Самаре единственным ребёнком в семье. Окончил 11 классов средней школы, после чего пошёл в армию. После армии окончил 6-ти месячные курсы вождения и с тех пор работал водителем. С 29 лет работает грузчиком. В настоящее время проживает во адресу г. Самара, ул. Революционная 90-15. Женат, имеет двоих сыновей и дочь. Курит с 7 лет.

2. Данные физических и инструментальных методов исследования.

Наружное исследование.

Общее состояние больной нормальное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеник. Температура тела 36,4^оС. Масса тела – 71 кг, рост – 170 см.

Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности. Напряжение и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Отеков нет.

Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не польпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус сохранен. Видимых изменений со стороны костей и суставов не отмечается.

Исследование нервной системы.

Обоняние и вкус сохранены. Зрачки округлой формы, одинаковые, реакция на свет сохранена. Острота зрения снижена (страдает близорукостью). Слух сохранен. Речь правильная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчива.

Органы дыхания.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Голос обычный.

Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии грудной клетки нет. Искривление позвоночника не отмечается. Над- и подключичные пространства умеренно выражены. Ширина межреберных пространств 2 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Грудная клетка симметрична при дыхании. Дыхание смешанное, с преобладанием грудного, поверхностное, ритмичное, 18 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Трение плевры на ощупь не определяется. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии определяется легочный звук над всеми участками легких.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: на 3 см выше ключицы с обеих сторон;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Справа Слева

L. parasternalis верхний край VI ребра по VI ребру

L. medioclavicularis VI ребро VI ребро

L. axillaris anterior VII ребро VII ребро

L. axillaris media VIII ребро VIII ребро

L. axillaris posterior IX ребро IX ребро

L. scapularis X ребро X ребро

L. paravertebralis уровень остистого отростка XI грудного

позвонка

Подвижность легочного края:

По l. axillaris media: справа – 6,0 см;

слева – 6,0 см.

Аускультация легких.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония одинакова в симметричных участках.

Органы кровообращения.

Осмотр, пальпация.

Видимой патологии не отмечается. При пальпации определяется левожелудочковый толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, локалный, усиленный, положительный. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание не определяется. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: в IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя: во II межреберье по левой окологрудинной линии;

Левая: в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца.

I тон ясный ; акцент II тона справа, в зоне Боткина II тон состоит из 2-х звуков. Шумов не выслушивается.

Исследование артерий и вен.

Видимая пульсация артерий не отмечается. Симптом «червячка» отрицательный. Симптом Мюссе отрицательный. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 86 в минуту. Пульс 85 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошегого наполнения и напряжения . Артериальное давление 180 и 110 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Язык чистый, влажный. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены.

Живот обычной конфигурации. Метеоризм отсутствует. Расширенные подкожные вены не обнаружены. Грыжи отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологических изменений со стороны желудка и кишечника не отмечается. По методу аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется выше пупка на 2 см. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Гепато-лиенальная система.

Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги; Размеры по Курлову 7 – 8 – 9 см. Точки желчного пузыря безболезненны. Селезенка не увеличена.

Органы мочеотделения.

Видимой патологии со стороны почек на глаз не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание свободное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательны. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.