Иммунопрофилактика, прививки

Принципы иммунопрофилактики инфекционных болезней. Иммунобиологические препараты.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК

Организационно-подготовительные работы

Подготовка населения (беседы, лекции)

- Разъяснительная и санитарно-просветительная работа.

- Информация о времени и порядке проведения прививок, их целесообразности.

- Рекомендация о мытье тела и смене белья перед вакцинацией.

Подготовка помещения

- Оснащение комнат для осмотра, регистрации и проведения прививок.

- Мытье стен, полов, столов горячей водой с мылом или CMC или протирка 0,2% раствором хлорамина.

- Оснащение мебелью, в том числе кушеткой, на случай обморока.

- Оборудование шкафа для хранения средств первой и неотложной помощи.

- Приобретение холодильников для хранения и транспортировки препа¬ратов для вакцинации.

Инструментарий

- Шприцы, иглы, скарификаторы стерилизованные и одноразовые.

Препараты

- Оформление заявки на вакцины.

- Получение препаратов из ЦГСЭН заранее, по заявке.

- Соблюдение Холодовых условий при транспортировке и хранении вак¬цинных препаратов.

Подготовка медицинского персонала

- Формирование прививочных бригад.

- Инструктаж прививочных бригад о хранении, разведении, методе вве¬дения препарата, а также реакциях и осложнениях при проведении вакцинации.

- Ведение документации - строгая регистрация в учетно-отчетной документации (индивидуальной и документации ЛПУ).

- Проверка состояния здоровья медперсонала (не допускаются к привив¬кам при ангине, инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек независимо от их локализации).

- Внешний вид медработника - одежда (свежевыглаженный или сте¬рильный халат, шапочка); кольца, браслеты, часы - сняты; коротко подстрижены ногти, руки вымыты с мылом, пальцы обработаны спиртом или настойкой йода. Мытье повторять через 12-15 инъекций.

Проведение прививок

- Оптимальное время — конец рабочего дня или недели.

- Осмотр, опрос, термометрия вакцинируемого для выявления противопоказаний.

- Проверка этикетки или маркировки препарата на коробке, ампуле, фла¬коне, изучение данных о препарате, сроке годности, проверка целостности ам¬пул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, исте¬чении срока годности, нарушении герметичности ампул, изменении внешнего вида прививочного материала (цвет, наличие хлопьев, посторонних включений и т. п.) применять препарат нельзя.

- Сухая вакцина в ампуле должна быть в виде порошка или однородной пористой таблетки. Сморщивание таблетки, ее неоднородность, увлажнение, изменение цвета или образование неравномерной взвеси при добавлении растворителя указывают на проникновение воздуха и порчу вакцины. Такой пре¬парат следует уничтожить.

- Убитые бактериальные вакцины и адсорбированные анатоксины - жидкие препараты, содержат прозрачную надосадочную жидкость и осадок. Сыворотки и иммуноглобулины - прозрачные и слегка опалесцирующие жид¬ кости. Неадсорбированные анатоксины, токсины, жидкие бактериофаги, инактивированная лептоспирозная вакцина, живая полиомиелитная вакцина — про¬зрачны. Адсорбированные препараты перед использованием встряхивают для получения гомогенной взвеси, но если произошло замораживание и оттаива¬ние адсорбированных на гидроокиси алюминия АКДС-вакцины, АДС-, АД- и АС-анатоксинов, то изменяется их цвет, образуются неразбивающиеся хлопья. Вакцины утрачивают иммуногенность, вызывают сильные реакции при вве¬дении.

- Ампулы с вакциной вскрывают перед введением, предварительно протерев спиртом ампулы с препаратом и с растворителем.

- При введении препарата внутрикожно, подкожно, внутримышечно кожу обрабатывают 70% спиртом, после чего смазывают йодной настойкой.

- Если вводят адсорбированный препарат, то место инъекции рекомен¬дуется слегка массировать. После парентеральной вакцинации за привитым на¬до наблюдать в течение 20—30 минут.

- При накожном применении вакцины кожу обрабатывают спиртом, за¬ тем обезжиривают эфиром. После скарификации это место оставляют откры¬тым на 10-15 минут для всасывания вакцины.

- При интраназальном введении препарата носовые ходы предварительно очищают от слизи. Прививаемый должен сидеть с запрокинутой головой, во время введения вакцины он должен глубоко вдохнуть, оставаться сидящим еще 2-3 минуты и не очищать нос в течение 30 минут.

Учет прививок

- Для детей - история развития, карта профилактических прививок и сер¬тификат о профилактических прививках.

- Для взрослых - журнал учета прививок и сертификат о профилактиче¬ских прививках.

Информация

- О выполнении прививок в ЦГСЭН.

- О сильных реакциях и осложнениях в ЦГСЭН.

- В отдел поствакцинальных осложнений ГИСК.

Холодовая цепь хранения биологических препаратов

Для большинства бактерийных и вирусных препаратов оптимальная тем¬пература от +3 до +10 °С, их можно хранить в бытовых холодильниках.

При повышении температуры многие вакцины теряют специфические свойства, в живых вакцинах ускоряется отмирание клеток. При замораживании и последующем оттаивании изменяются физико-химические свойства препара¬тов, идут необратимые процессы, снижающие иммунологическую активность и повышающие реактогенность. Обязательна соблюдать температурный ре¬жим при хранении, транспортировке вакцин до постановки прививки на всех этапах перемещения препаратов от предприятия-изготовителя до мо¬мента вакцинации.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИВИВОК

Плановые прививки

Прививки по национальному календарю прививок (прививаемые контингенты):

дети:

- против туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, эпидемического пароти¬та, полиомиелита, столбняка, вирусного гепатита В, краснухи; военнослужащие:

- против туберкулеза, столбняка, газовой гангрены, ботулизма; работники производств, имеющие контакт с возбудителями инфекцион¬ных болезней;

население природных очагов зоонозных и трансмиссивных инфекций:

- против туляремии, клещевого энцефалита и др.

Прививки по эпидемическим показаниям соответственно приказам МЗРФ:

угроза распространения заболеваний на конкретной территории:

(грипп, брюшной тиф, холера и др.);

экстренная вакцинопрофилактика контактным лицам, возможно нахо¬дящимся в инкубационном периоде болезни: (корь, эпидемический паротит, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, столбняк);

предстоящая поездка в неблагополучный район:

(очаги туляремии, клещевого энцефалита, желтой лихорадки и др.).

Противопоказания к прививкам те же, что при плановом назначении, но число их ограничивается или они отменяются.

Противопоказания к проведению профилактических прививок

- Противопоказания к проведению прививок приведены в таблице.

- Отбор для вакцинации проводится путем осмотра медицинским работ¬ником и термометрии для исключения острого заболевания.

- Проведение анализов мочи, крови, тем более иммунологических исследований перед прививкой не требуется.

- Отказ от вакцинации фиксируется подписью родителей или двумя под¬писями медицинских работников.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Вакцина Противопоказания

Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины

Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные болезни Беременность

БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келлоидный рубец

АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе

Живые вакцины против: кори, паротита, краснухи, комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит; корь-краснуха-паротит) Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Для коревой и паротитной вакцин (особенно за¬рубежных, приготовленных на куриных эм-брионах): анафилактическая реакция на белок куриного яйца

Вакцина гепатита В Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

- Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для про¬ ведения прививок.

- Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления, в период реконвалесценции или ремиссии.

- При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других заболеваний прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Отсрочка плановой вакцинации после острых и обострений хронических заболеваний связана не с их опасностью, а с возможной дискредитацией вакци¬ны в случае развития осложнения заболевания. По эпидпоказаниям, а также беженцев, мигрантов прививают и при нетяжелых ОРЗ, ОКИ при температуре до 38,0 °С. «Подготовка к вакцинации» не требуется, речь может идти лишь о лечении заболеваний, являющихся временным противопоказанием. «Укрепление здоровья», «поднятие уровня гемоглобина», введение адаптогенов, витами¬нов и др. - подобные меры как «подготовка к вакцинации» не обоснованы; если они необходимы, их проводят после введения вакцины.

Ложные противопоказания

Необоснованный отвод от прививок с использованием таких диагнозов, как ПЭП и другие стабильные или регрессирующие неврологические состоя¬ния, астма, экзема, анемия, врожденные пороки, увеличение тимуса, длитель¬ное лечение антибиотиками, стероидами и т. д. Также не обоснованы отводы от прививок детей, перенесших сепсис, гемолитическую желтуху, пневмонию или имеющих в семейном анамнезе эпилепсию, СВСД, сильные прививочные реак¬ции. Такие ссылки говорят не о заботе врача о детях, а лишь о его медицинской неграмотности.

Техника вакцинации

Внутримышечно вводят (после тщательного перемешивания) сорбиро¬ванные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ). Верхний наружный квадрант ягодичной мышцы использоваться не должен, так как у 5% детей там проходит нервный ствол, а ягодицы грудничка бедны мышцами, так что вакцина может попасть в жировую клетчатку (риск медленно рассасывающейся гранулемы). Место инъекции - передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы) или, у детей старше 5-7 лет, дельтовидная мыш¬ца. Игла вводится отвесно (под углом 90°). После укола следует оттянуть пор¬шень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови, в противном случае следует повторить укол. Перед инъекцией собирают мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы. На бедре толщина подкожного слоя у ребёнка до возраста 18 месяцев - 8 мм (макс. 12 мм), а тол¬щина мышцы - 9 мм (макс. 12 мм), так что достаточно иглы длиной 22-25 мм. Другой метод - у детей с толстой жировой прослойкой - растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; при этом глубина вве¬дения иглы меньше (до 16 мм). На руке толщина жирового слоя всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. У больных гемофилией внутримышечное введение осуществляют в мышцы предплечья, подкожное - в тыл кисти или стопы, где легко прижать инъекционный канал. Подкожно вводят несорбированные - жи¬вые и полисахаридные - вакцины: в подлопаточную область, в наружную по¬верхность плеча (на границе верхней и средней трети) или в передненаружную область бедра. Внутрикожное введение (БЦЖ) проводят в наружную поверх¬ность плеча, р. Манту - в сгибательную поверхность предплечья. ОПВ вводят в рот, в случае срыгивания ребенком дозы вакцины ему дают повторную дозу, если он срыгнет и ее, - вакцинацию откладывают.

Наблюдение за привитыми длится 30 минут, когда теоретически воз¬можна анафилактическая реакция. Следует информировать родителей о воз¬можных реакциях, требующих обращения к врачу. Ребенок наблюдается па¬тронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день - после введения живых вакцин. Сведения о проведен¬ной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26), прививочные жур¬налы и в Сертификат профилактических прививок.

Вакцинальные реакции

Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакци¬нального иммунитета - это ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам: повышение температуры (иногда с фебрильными судорогами) и не¬тяжелые местные реакции. Выраженность реакций зависит от свойств препара¬та и индивидуальных особенностей организма.

Реакции возникают через 1-2 суток, удерживаются 2-8 суток, а при вве¬дении адсорбированных анатоксинов уплотнение на месте инъекции сохраняет¬ся в течение 15-30 суток.

Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С - слабые, при 37,6°-38,5 °С - средние, свыше 38,5 °С - сильные. Помимо температурной реакции, наблюдаются общие проявления - недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Эти реакции появляются через 10-12 часов и сохраняются в течение 1,5-2 суток. Принято считать до¬пустимой частоту общих и сильных реакций не более 7%. Это общее положе¬ние конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам. Так, не допускается к использованию коревая вакцина при частоте сильных общих ре¬акций более 4%, а АКДС - более 1%. Производственные институты гарантиру¬ют частоту допустимых реакций. Но в каждом случае перед применением но¬вой серии вакцины рекомендуется в поликлинике или прививочном кабинете дополнительно проверить вакцину и вначале провести пробную вакцинацию 40-50 человек для уточнения частоты реакций. Крайне редко возникают обще-мозговые реакции по типу отека мозга (клинически — пронзительный крик по¬сле АКДС); у детей с аллергией - усиление кожных проявлений (часто связан¬ных с пищевыми погрешностями). Эти реакции предсказуемы, до проведения прививки АКДС необходимо провести антиаллергическую терапию и продол¬жить ее после прививки. При повышении температуры необходимо дать жаро¬понижающие препараты.

Необычно сильные реакции и осложнения требуют специального лечения и по показаниям госпитализации, а также экстренного извещения в местный ор¬ган здравоохранения, институт-изготовитель и в отдел поствакцинальных ос¬ложнений Государственного института стандартизации и контроля биологиче¬ских препаратов.

Характеристика местных реакций

Реакция Инфильтрат Другие проявления

Слабая До 2,5 см Гиперемия

Средняя 2,6 - 5 см Лимфангоит

Сильная Более 5 см Лимфангоит, лимфаденит

Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации

Местные реакции:

- абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный;

- лимфаденит, включая гнойный;

- тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи — более 3 дней.

Побочные реакции со стороны ЦНС:

- острый вялый паралич: все острые вялые параличи, в том числе ВАЛ, полирадикулонейропатия - синдром Гийена-Барре (кроме изолированно¬го пареза лицевого нерва);

- энцефалопатия: судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в течение не менее 6 часов и/или изменениями поведения в те¬чение 1 суток и более;

- энцефалит, возникший в течение 1-4 недель после вакцинации: те же признаки, что и при энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение вируса;

- менингит;

- судороги: без очаговых знаков - фебрильные и афебрильные.

Другие побочные реакции:

- аллергические реакции: анафилактический шок, анафилактическая ре¬акция (ларингоспазм, ангионевротические отеки, крапивница), высыпания на коже;

- артралгии: персистируюшие, транзиторные;

- генерализованная БЦЖ-инфекция;

- лихорадка: легкая (до 38,5 °С), тяжелая (до 40,0 °С) и гиперпирексия (выше 40,0 °С);

- коллапс: внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания — 1-й день;

- остеит/остеомиелит: после БЦЖ через 6-16 месяцев;

- длительный плач/крик: более 3 часов;

- сепсис: с выделением возбудителя из крови;

- синдром токсического шока: развивается через несколько часов с ле¬тальным исходом через 24-48 часов;

- другие серьезные и необычные нарушения в течение 4 недель после вакцинации, в том числе все случаи смерти при отсутствии других причин.

Осложнения вакцинации

Встречаются редко, большинство заболеваний в поствакцинальном пе¬риоде не связано с вакцинацией. Поэтому «поствакцинальное осложнение» яв¬ляется диагнозом исключения, для его постановки необходима регистрация и расследование всех «неблагоприятных событий», возникающих в поствакци¬нальном периоде. Осложнения крайне редко связаны с качеством вакцины и нарушением техники ее введения; чаще всего они, отражая индивидуальную реакцию, непредсказуемы.

Врач несет ответственность только за осложнения, связанные с техникой вакцинации и за несоблюдение противопоказаний. Лица с осложнениями вак¬цинации имеют право на единовременное денежное пособие, а при развитии стойких нарушений — на ежемесячную денежную компенсацию.

Характеристика вакцинальных осложнений

Осложнения Вакцина Сроки

Анафилактический шок АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ, ИПВ 4 часа

Коллагггоидное состояние (снижение мы-шечного тонуса, побледнение, потеря созна¬ния или сонливость, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность) АКДС 3 дня

Энцефалопатия (нарушение функций ЦНС, повышение внутричерепного давления, на-рушение сознания более 6 часов, судороги, медленные волны на ЭЭГ АКДС, АДС ЖКВ, ЖПВ 3 дня 5-15

дней

Резидуальные судорожные состояния (эпи¬зод судорог при температуре менее 39,0 °С, если они отсутствовали до и повторились в течение 1 года после прививки) АКДС, АДС ЖКВ, ЖПВ 3 дня 5-15 дней

Тромбоцитопеническая пурпура ЖКВ, краснушная, тривакцина 7-30 дней

Хронический артрит Краснушная, тривакцина 42 дня

Неврит плечевого нерва АС, АДС, АДС-М 2-28 дней

Паралитический полиомиелит (ВАП). у привитого здорового у привитого иммунодефицитного у контактного лица ОПВ 30 дней 6 мес. Любой

Лечение. При анафилактическом шоке и коллаптоидных реакциях используют противошоковый набор (его наличие при проведении прививок обязательно): экстренно вводят гидрохлорид адреналина - 0,1% р-р п/к или в/м - 0,3-0,5 мл каждые 10-15 мин (или норадреналина гидротартрат 0,2% р-р - 0,5-1,0 мл, или мезатона 1% р-р - 0,1-0,3 мл) до выхода из тяжелого состоя¬ния. Если вакцина была введена п/к, вторую дозу адреналина вводят в место инъекции для снижения абсорбции; при в/м выведении это не делают (адре-налин расширяет сосуды мышц) - при возможности накладывают жгут. При отсутствии эффекта адреналин вводят в 10-20 мл физраствора В/В. Вводят также антигистаминные препараты, а при наличии бронхоспазма и эуфиллин - 2,4% раствор, 4 мг/кг. Ребенка укладывают на бок, проводят инфузии имеющихся под рукой растворов. При нарушении дыхания — ИВЛ. Стероиды не заменяют адреналин, но снижают тяжесть поздних проявлений; их вводят в дозе 1-2 мг/кг/сут преднизалона

При энцефалической реакции в случае повторных судорог вводят диазепам — 0,05 мг/кг в/м и в/м сульфат магния — 0,2 мл/кг.