14. Показания и техника выполнения дренирования плевральной полости

Показанием к дренированию плевральной полости является скопление между листками плевры воздуха, крови или экссудата при различных заболеваниях и патологических состояниях (пневмотораксе, эмпиеме плевры, гемотораксе и др.) или после трансплевральных операций.

Показания к дренированию плевральной полости:

- Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха.

- «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

- Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения.

- Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад.

Используют пассивное дренирование с водяным затвором / дренирование по Бюлау/ или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.

Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость и соединяется с отсасывающей системой. Дренаж представляет собой резиновую или синтетический трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Толщина дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, кровянистая, гнойная жидкость), Рука со стороны грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое надплечье. Перед дренированием, после рентгеноскопии грудной клетки, пробной пункцией убеждаются в правильности избранного места для дренирования. Дренаж вводят в плевральную полость через межреберье с помощью толстого троакара. Под местной анестезией (анестезируют мягкие ткани 2% раствором тримекаина) рассекается кожа, после чего троакар вводится по верхнему краю ребра в плевральную полость. Через него проводится дренаж, затем удаляется трубка троакара и дренаж фиксируется к коже. Во время торакальных операций отверстие для проведения дренажа через грудную стенку обычно делают скальпелем.Для аспирации содержимого плевральной полости дренажную трубку через двугорлую банку для сбора экссудата подсоединяют к отсасывающей системе, которая может быть индивидуальной или централизованной. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным, газовым или электрическим насосом.

Плевральную полость дренируют в 5-7 межреберье по средней подмышечной линии для удаления экссудата, и во 2 межреберьи по среднеключичной линии для удаления воздуха

15. Диф.Диагностика слоновости нижних конечностей /посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь, тромбофлебит.

Некоторые трудности встречаются при дифференциальной диагностике посттромбофлебитического синдрома и слоновости. При последней отек распространяется на всю голень и стопу. Кожа и подкожная клетчатка особенно плотные. Отек не уменьшается после длительного лежания. Кожа постепенно теряет свой блеск и мягкость. Отсутствие пигментации, язв и варикоза подкожных вен говорит против посттромбофлебитического синдрома.

Заболевание	Время появления и характер отека	Локализация отека
Варикозная болезнь	Во второй половине дня, преходящий	Окололодыжечная зона, нижняя треть голени
Посттромбофлебитическая болезнь	Характерно варикозное рас ширение вен, часто – двустороннее поражение	Постоянный Голень или голень + бедро(в зависимости от уровня предшествовавшего тромбоза)
Лимфедема	Во второй половине дня (начальные стадии), впоследствии становится постоянным	Стопа и голень (бедро отекает при III–IV стадии заболевания)

Посттромбофлебитический синдром или хроническую венозную недостаточность нужно дифференцировать со слоновостью. Она развивается постепенно, годами, в анамнезе отсутствуют тромбофлебиты. При слоновости отёки твёрдые, плотной консистенции, распространяются на всю конечность, не уменьшаются после длительного возвышенного положения ноги. Кожа утолщена, окраска её не меняется, подкожная клетчатка плотная. Боли, пигментации, экземы и подкожные флебэктазии отсутствуют.

В отличие от тромбофлебита при лимфангите на коже по ходу воспалённых лимфатических сосудов отмечается нежно-розовая, болезненная узкая полоса, которая тянется чаще от инфицированной раны или острого гнойного процесса в дистальном отделе конечности к увеличенным болезненным регионарным лимфатическим узлам. Больных беспокоят зуд, чувство жжения или напряжения по ходу поражённых лимфатических сосудов. Уплотнения, болезненность при пальпации поверхностных вен отсутствуют.