Диагностика ахалазии

• Рентгеноконтрастная эзофагография часто выполняется на ранних этапах обследования пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода и является методом выбора у больных, страдающих нарушением глотания 

• Обзорная рентгенография грудной клетки 

• Эзофагогастродуоденоскопия 

• Манометрия пищевода подтверждает диагноз ахалазии и позволяет четко дифференцировать ее от других нарушений двигательной активности пищевода

Лечение ахалазии пищевода

Лечение пациентов с ахалазией пищевода включает в себя лекарственную терапию, пневматическое баллонное расширение нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое рассечение мышц и внутрисфинктерное введение лекарственных препаратов.

Подготовительные мероприятия к пневматическому расширению занимают 12-16 часов. При этом необходимо профилактическое назначение антибиотиков, т. к. более чем у 50 % пациентов после выполнения расширения пищевода попадают микробы в кровь. Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития захлебывания. После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 секунд. Сегодня большинство специалистов предпочитают проводить расширение нижнего пищеводного сфинктера постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом.

Частота хороших результатов пневматического расширения пищевода при ахалазии варьирует от 86 до 100 %.

Цель пневматической дилатации — выполнение контролируемого разрыва мышц нижнего пищеводного сфинктера. Неприятным, но предсказуемым осложнением данной манипуляции является разрыв пищевода. Частота перфорации пищевода колеблется от 0 до 4 %.

Чаще всего для лечения ахалазии пищевода используется модифицированная миотомия по Геллеру, которая заключается в выполнении одиночного передне-бокового продольного разреза мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Исследования показали, что нифедипин и изосорбида динитрат уменьшают выраженность признаков ахалазии пищевода. При приеме этих препаратов улучшается опорожнение пищевода. Клинический опыт показывает, что медикаментозную терапию следует рассматривать лишь как подготовительную меру перед более радикальным вмешательством.

61. Классификация, клиника и диагностика дивертикулов пищевода. Осложнения дивертикулов пищевода.

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.  Наиболее часто клинически манифестируют дивертикулы Ценкера (в т.ч. и небольших размеров).  У больных возникает дисфагия (нарушения во время прохождения пищи по пищеводу) при употреблении твердой и жидкой пищи. Скопление остатков пищи в дивертикуле ведет к срыгиванию непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад), неприятному запаху. Часто при пробуждении пациент обнаруживает остатки пищи и слизь на подушке. Кроме того, пациентов беспокоят першение, ощущение царапания в горле, инородного тела в глотке, сухой кашель, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), тошнота, изменение голоса, так называемый "феномен блокады" после еды, проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, исчезающим после рвоты.   Бифуркационные дивертикулы и эпифренальные дивертикулы небольших размеров (до 2 см) обычно клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов появляются дисфагия, срыгивания непереваренной пищей, боли за грудиной или в спине, аэрофагия (заглатывание воздуха), тошнота, ночной кашель. Возникновение клинических признаков при бифуркационных дивертикулах провоцируется пробой Вальсальвы (длительное напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха).   При дивертикулах нижней трети пищевода клиническая картина дополняется рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, болями в области сердца без изменений ЭКГ, связанными с раздражением блуждающего нерва и сдавлениемпищевода со стороны передней стенки.  Диагностика. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании.   Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, устанавливающее наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, степень нарушения проходимости пищевода, наличие осложнений. Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при дивертикулах пищевода больших размеров обнаруживают заполненные воздухом и жидкостью структуры, сообщающиеся с пищеводом.  Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода). С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса).

Дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения,ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Осложнения дивертикула пищевода

При осложненном течении дивертикулов пищевода могут развиться:

- дивертикулит (воспаление выпячиваний);

- кровотечение;

- сужение (стеноз) пищевода;

- перфорация дивертикула;

- формирование свищей;

- удушье (асфикция);

- бронхиальная астма;

- стенокардия и др.